呼吸系统疾病诊治进展课件

呼吸系统疾病诊治进展呼吸系统疾病诊治进展呼吸系统疾病诊治进展COPD病史：咳嗽、咳痰、气短、喘息、吸烟史体征：早期不明显，胸部听诊可有呼气延长或呼气时干罗音；随疾病进展，出现胸廓膨隆、前后径增大，呼吸音减低，两肺野可有湿性罗音及(或)干罗音；晚期患者，呼吸困难加重，口唇发绀，部分患者出现右心衰体征呼吸系统疾病诊治进展COPD胸部x线检查：可表现为肺纹理增加，肺容量扩大，胸腔前后径增大，横膈位置降低，右下肺动脉增宽，右心增大CT检查：特别是高分辨CT，可以确定小叶中心型或全小叶型肺气肿，了解肺大泡的大小和数目呼吸系统疾病诊治进展COPD分级FEV1占预计值％0正常肺功能，慢性症状1FEV1/FVC<70%FEV1≥80%预计值2FEV1/FVC<70%30%≤FEV1<70%预计值3FEV1/FVC<70%FEV1<30%预计值呼吸系统疾病诊治进展COPD急性加重期的治疗原则确定COPD急性加重的原因未发生威胁生命情况时患者的处理－非侵入性威胁生命情况时患者的处理－侵入性呼吸系统疾病诊治进展确定COPD急性加重的原因多为气管支气管的病毒或细菌感染其次为肺炎、肺梗塞、自发性气胸、不适当吸氧、不适当使用安眠药、利尿药、呼吸肌疲劳合并其它疾病：糖尿病、电解质紊乱、胃肠道出血、营养不良呼吸系统疾病诊治进展

未发生威胁生命情况时患者的处理

氧疗支气管扩张剂

0.5%沙丁胺醇0.5ml雾化吸入

0.025%异丙托品2ml雾化吸入静滴茶碱类药物必要时用糖皮质激素积极应用有效的抗菌药物注意液体及电解质平衡和补充营养呼吸系统疾病诊治进展威胁生命情况时患者的处理当患者发生意识模糊、昏迷、呼吸心跳停止、呼吸空气时PaO2<50mmHg,PaCO2≥70mmHg,pH<7.3等情况时应给予加强护理治疗，有条件者进入ICU治疗。主要治疗包括：氧疗，支气管扩张剂、抗生素，注意水电解质平衡，适当的营养支持及经鼻面罩无创通气。如病情重，CO2潴留明显，应给予气管内插管并行正压通气。呼吸系统疾病诊治进展威胁生命情况时患者的处理对于COPD合并慢性肺源性心脏病伴明显心力衰竭者，应给予适当的抗心力衰竭治疗。在心力衰竭治疗中，多数患者可不必给予洋地黄等强心药，确需使用者，应为通常剂量的1/2-1/3利尿剂使用要适量呼吸系统疾病诊治进展

支气管哮喘呼吸系统疾病诊治进展支气管哮喘反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或气喘，多与接触变应原、冷空气、物理化学刺激、病毒性上感、运动等有关发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长上述症状可经治疗缓解或自行缓解症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性除外其它疾病所引发的喘息、胸闷和咳嗽呼吸系统疾病诊治进展支气管激发试验或运动试验阳性支气管扩张试验阳性

FEV1增加15％以上，且FEV1绝对值增加>200ml最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20％呼吸系统疾病诊治进展非急性发作期哮喘严重度分级

分级症状夜间症状PEF4级连续有症状频繁≤预计值的60％严重持续体力活动受限变异率>30%

3级每日有症状>1次/周60％<PEF<预计值80％中度持续每日应用β2激动剂变异率>30%

发作时影响活动2级≥

1次/周>2次/周≥预计值80％轻度持续变异率20-30%

1级<1次/周≤2次/周≥预计值80％间隙发作变异率<20

呼吸系统疾病诊治进展急性发作期哮喘严重度分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句常有中断单字不能讲话精神状态可焦虑/安静时有焦虑或烦躁焦/烦嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常>30次/分辅助呼吸肌活动常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮弥漫响亮弥漫减弱乃至无脉率<100100-120>120>120PaO2(空气）正常60－80<60PaCO240≤45>45呼吸系统疾病诊治进展治疗原则急性发作时病情演变迅速，应密切观察常用药物：主要针对气道慢性炎症的治疗药物；针对气道痉挛的支气管扩张剂吸入治疗已成为主要用药方式将哮喘严重度用阶梯方式分级并指导治疗呼吸系统疾病诊治进展支气管哮喘发生呼吸衰竭的方式急性严重哮喘急性窒息性哮喘呼吸系统疾病诊治进展哮喘发生呼吸衰竭的方式

急性严重哮喘急性窒息性哮喘性别女>男男>女基础情况中到重度气流阻塞正常或轻度下降的肺功能发作几天到数周几分钟到数小时病理1.气道壁水肿1.急性支气管痉挛

2.黏液腺增生2.中性白细胞性、

3.痰栓形成非嗜酸性支气管炎对治疗的反应慢快呼吸系统疾病诊治进展危重哮喘病因和发生机制临床表现一般综合治疗机械通气的指征机械通气的方式呼吸系统疾病诊治进展病因和发生机制变应原或其它致喘因素持续存在β2受体激动剂的应用不当和/抗炎治疗不充分脱水、电解质紊乱和酸中毒突然停用激素，引起反跳现象情绪过分紧张有严重并发症或伴发症呼吸系统疾病诊治进展临床表现患者不能平卧，讲话不连贯烦躁不安，易努，大汗淋漓，脱水貌RR>30次/分，胸廓饱满，运动幅度下降HR>120次/分，PEF<100L/分PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg病情危重者，嗜睡或昏迷，哮鸣音可从明显变为消失呼吸系统疾病诊治进展机械通气的指征绝对适应症心跳呼吸骤停，呼吸浅表伴神志不清或昏迷一般适应症

1.PaCO2进行性升高伴酸中毒

2.以前因哮喘严重发作而致呼吸停止曾气管插管者

3.在使用激素的情况下，发生严重哮喘持续状态者呼吸系统疾病诊治进展机械通气的方式无创面罩通气有创正压通气呼吸系统疾病诊治进展ARDS呼吸支持呼吸系统疾病诊治进展ARDS定义

1994年欧美ARDS联会将ARDS定义为急性起病氧合指数（PaO2/FiO2）≤200mmHgX线胸片示双侧肺浸润肺动脉楔压≤18mmHg或无左房高压的临床征象

呼吸系统疾病诊治进展

呼吸系统疾病诊治进展

呼吸系统疾病诊治进展呼吸系统疾病诊治进展婴儿肺The‘babylung’Ventilateonlyundamagedareasofthe“lungwithinthelung”Volumesaslittleas3ml/kgMinimisesvolutraumaGattinoniL.,PesentiA.etalAdultrespiratorydistresssyndromeprofilesbycomputedtomography,JThoracImag,1986,1:25-30呼吸系统疾病诊治进展呼吸系统疾病诊治进展呼吸系统疾病诊治进展呼吸支持是目前治疗ARDS最重要也是最有效的方法之一1967年，Ashbaugh介绍PEEP可用于治疗ARDS时的顽固性低氧血症呼吸系统疾病诊治进展肺泡过度膨胀Shear-stressforces呼吸系统疾病诊治进展

潮气量？PEEP？呼吸系统疾病诊治进展‘Standard’VentilationACCPconsensusconference,Chest,1993Pplat<30-35cmH2OSmallVT(<5ml/kg)SaO2>90%PermissivehypercapnoeaMinimisePEEPFiO20.6Attentiontosedation,paralysis,position,Hb呼吸系统疾病诊治进展ARDSnetNetworkof10majorhospitals,todophaseIIItrialsinARDS>850patientsenrolledtodatePRCToflungprotectiveventilatorstrategyStoppedearlyinMarch1999呼吸系统疾病诊治进展ARDSnetCompared12ml/kgwith6ml/kgMortalityfell39%to31%(p<0.01)

TheAcuteRespiratoryDistressSyndromeNetwork,NewEngJMed,2000,343:1301-1308.

呼吸系统疾病诊治进展

VentilatorProcedures

12ml/kgGroup

InitialVt=12ml/kgIBWIfPplat>50cmH20,reduceVtby1ml/kg.MinimumVt=4ml/kg

6ml/kgGroupInitialVt=6ml/kgIBW.IfPplat>30cmH20,reduceVtby1ml/kg.MinimumVt=4ml/kg.呼吸系统疾病诊治进展VentilatorProceduresPlateauPressures0.5secondinspiratorypauseAtleastevery4hoursAftereverychangeinVtorPEEP.呼吸系统疾病诊治进展

Barotrauma

6ml/kg12ml/kg p

Newbarotrauma10% 11% 0.43呼吸系统疾病诊治进展

PlateauPressure****呼吸系统疾病诊治进展

PEEP***呼吸系统疾病诊治进展

TotalRespiratoryRate****呼吸系统疾病诊治进展MortalityPriortoHospitalDischarge6ml/kg12ml/kgP=0.007呼吸系统疾病诊治进展

28DaySurvival12ml/kg6ml/kg呼吸系统疾病诊治进展肺保护性通气策略研究

Mortality(%) TraditionalVtLowVtStewart1

(n=120) 4750Brochard2

(n=116) 3847Brower3

(n=52) 4650

1.NEJM1998 2.AJRCCM1998 3.CCM1999呼吸系统疾病诊治进展3个保护性通气策略研究中的潮气量

TraditionalLowStretchARDSNetwork11.8ml/kg6.2ml/kgIBW1Stewartetal10.8ml/kg7.2ml/kgIBW2Brochardetal10.3ml/kg7.1ml/kgDryWt IBW1=50+.91[Ht(cm)-152](male) IBW2=25[Ht(M)]2DryWt=MeasuredWeight-EdemaWt.呼吸系统疾病诊治进展‘Openlung’ventilationlungrecruitmentmanouvresminimiseshearstressleadingtolunginjuryPEEPabovePflex

AmatoM.B.P.etalBeneficialeffectsofthe‘openlungapproach’withlowdistendingpressuresinacuterespiratorydistresssyndrome,AJRCCM,1995,152:1835-1846.呼吸系统疾病诊治进展

BigatelloLMandZapolWM,BrJAnaesth199677:99-109

呼吸系统疾病诊治进展

常规组肺保护组p潮气量(ml/Kg)126PEEP8.7±0.416.4±0.4<0.001平台压36.8±0.930.1±0.7<0.001峰压46.1±1.130.5±0.7<0.001死亡率7138<0.001AmatoM.B.P.etalNewEngJMed,1998;338:347-354呼吸系统疾病诊治进展ARDSnet比较高PEEP与低PEEP研究人数：549人潮气量均为6ml/Kg23家医院参加2002年初结束Thenationalheart,lungandbloodinstituteARDSClinicaltrialsnetwork.NewEngJMed,2004,351:327-336.呼吸系统疾病诊治进展PEEP的选择低PEEP组FiO20.30.40.40.50.50.60.70.70.70.80.90.90.91.0PEEP558810101012141414161818-24高PEEP组（修改前）FiO20.30.40.40.50.50.60.70.70.70.80.90.90.91.0PEEP558810101012141414161818-24高PEEP组（修改后）FiO20.30.30.40.40.50.50.5-0.80.80.91.0PEEP12141416161820222222-24呼吸系统疾病诊治进展

低PEEP组高PEEP组pPEEP值8.3±3.213.2±3.5<0.001死亡率(%)24.927.50.48呼吸系统疾病诊治进展ARDS病人的影像学变化

CT影像学常出现二种经典的变化1.‘弥漫性’变化

约1/4的ARDS病人表现为全肺通气丧失十分明显，并且分布均匀，呈‘弥漫性’通气减少，CT显示双侧肺野高密度影，典型的表现就是‘白肺’

呼吸系统疾病诊治进展呼吸系统疾病诊治进展2.‘局灶性’性变化近3/4的ARDS病人肺通气丧失是不均匀的，主要发生在下肺叶与低垂部位，而上肺叶及非低垂部位的通气相对正常的，CT显示双侧肺下部局灶性的密度增加

呼吸系统疾病诊治进展呼吸系统疾病诊治进展呼吸系统疾病诊治进展ARDS病人的压力容量环与肺形态学的关系

图1以‘弥漫性’通气减少为主的ARDS病人的压力容量环。1为上拐点，表示肺泡复张结束；2为曲线的斜率，表示肺泡复张的能力；3为下拐点，表示肺泡开始复张所需的压力呼吸系统疾病诊治进展图2以‘局灶性’通气减少为主的ARDS病人的压力容量环。无明显的上下拐点呼吸系统疾病诊治进展呼吸系统疾病诊治进展

最佳PEEP－－指FiO2低于0.6时使动脉氧饱和度大于90%的PEEP值

考虑肺复张的同时也要考虑到局部肺的过