门诊病历制度内容

门诊病历制度内容一、前言

为确保门诊病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，根据我国相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本门诊病历管理制度。本制度旨在规范病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等环节，保障患者权益，促进医疗质量持续改进。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：门诊病历应遵循“一人一档、分类保存、便于查阅”的原则，确保病历的完整性和安全性。

2.病历保存期限：根据国家相关规定，门诊病历保存期限不得少于15年。自患者最后一次就诊之日起计算。

3.病历保存方式：采用纸质病历和电子病历相结合的方式保存。纸质病历应存放于干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中；电子病历应存储在医院信息系统中，并定期备份。

4.病历保存要求：病历应保持整洁、完好，不得随意涂改、折叠、损坏。如出现破损、缺失，应及时修复、补充。

5.病历销毁：达到保存期限的病历，需经医院管理部门审核批准后，按照相关规定进行销毁。销毁过程应有详细记录，并由医院管理部门、病历保管部门及患者或家属代表共同参与。

6.病历移交：患者转院、转诊或死亡时，应将病历按照规定时限和程序移交给相关医疗机构或患者家属。

7.病历保管人员：病历保管人员应具备相应的资质和责任心，严格遵守病历保存管理制度，确保病历的安全、完整。

8.定期检查：医院管理部门应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历管理制度的落实。

三、病历书写

1.书写规范

（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整，不得使用铅笔、圆珠笔或红笔书写。

（2）病历内容应全面、真实、准确、及时，反映患者的病情、诊断、治疗及病情变化等情况。

（3）病历书写应遵循医学专业术语，避免使用方言、土语及不规范缩写。

（4）病历书写中涉及到的日期和时间应采用公历表示，精确到分钟。

2.书写内容

（1）初诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗方案等。

（2）复诊病历：包括就诊日期、主诉、病情变化、体格检查、辅助检查、调整后的诊断和治疗方案等。

3.书写要求

（1）初诊病历应在患者就诊后24小时内完成。

（2）复诊病历应在患者就诊后72小时内完成。

（3）病历书写应遵循“三级查房制度”，确保病历内容的准确性和完整性。

四、病历归档管理

1.归档流程

（1）病历书写完成后，由经治医师签名确认。

（2）病历经治医师所在科室负责人或指定专人进行审核，确保病历内容的真实、准确、完整。

（3）审核通过后，将病历交由病历归档部门进行归档。

2.归档要求

（1）归档病历应按照患者就诊时间、病种进行分类，确保查阅方便。

（2）归档病历应保持整洁、完好，不得随意涂改、折叠、损坏。

（3）病历归档部门应定期对归档病历进行整理、检查，确保病历的完整性和安全性。

3.归档保管

（1）病历归档部门应配备具有相应资质和责任心的专人负责病历保管工作。

（2）病历保管人员应严格执行病历归档管理制度，确保病历的安全、完整。

（3）病历保管人员应定期对病历柜进行清洁、消毒，防止病历受潮、发霉、虫蛀等现象发生。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

（1）患者本人或其法定代理人、授权委托人有权查阅和复制其门诊病历。

（2）医务人员因医疗活动需要查阅患者病历，需经科室负责人批准。

（3）医院管理部门、审计、保险机构等因工作需要查阅病历，需按照医院规定的程序申请，并经医院管理部门批准。

2.查阅流程

（1）患者或其代理人需查阅病历时，应向病历保管部门提出书面申请，并提供有效身份证明。

（2）病历保管部门在核实申请人的身份后，按照规定程序提供病历查阅服务。

（3）医务人员查阅病历时，应遵循“知情同意”原则，保护患者隐私。

3.查阅规定

（1）病历查阅应在医院指定的场所进行，病历保管人员应全程在场监督。

（2）查阅病历时，不得随意涂改、折叠、损坏病历，不得泄露患者隐私。

（3）病历查阅过程中，如需复印病历，应按照病历复制管理规定执行。

4.查阅记录

（1）病历查阅人员应填写病历查阅记录表，记录查阅时间、查阅人、查阅目的等信息。

（2）病历保管部门应将查阅记录归档保存，以备查询。

5.异常情况处理

（1）如患者在查阅病历过程中发现病历有遗漏、错误等问题，应及时向病历保管部门反映，病历保管部门应核实并予以纠正。

（2）如病历查阅过程中发生争议，应按照医院相关规定和程序处理。

6.查阅服务

（1）医院应设立专门的病历查阅窗口，提供便捷的病历查阅服务。

（2）医院应加强对病历查阅服务的宣传，提高患者和医务人员的知情权和隐私保护意识。

六、病历复制管理

1.复制权限

（1）患者本人或其法定代理人、授权委托人有权申请复制其门诊病历。

（2）医务人员因医疗活动需要复制病历，需经科室负责人批准。

（3）其他机构或个人因法律、科研等正当理由需要复制病历，需提交书面申请，并经医院管理部门批准。

2.复制流程

（1）申请人向病历保管部门提交书面复制申请，并提供有效身份证明。

（2）病历保管部门审核复制申请的合法性，批准后进行病历复制。

（3）病历复制完成后，病历保管人员应核实复制的病历内容与原件一致，并在复制件上注明“复制件”字样。

3.复制规定

（1）病历复制应严格按照原件内容进行，不得进行任何形式的修改。

（2）病历复制应保证内容的完整性，包括病历首页、病程记录、检查报告、医嘱单等。

（3）病历复制件应由病历保管部门加盖公章，以证明其真实性。

4.复制费用

（1）病历复制费用按照国家相关规定执行，由申请人承担。

（2）医院应公开病历复制收费标准，不得擅自提高收费标准。

5.复制记录

（1）病历保管部门应建立病历复制记录，记录复制时间、复制人、复制数量等信息。

（2）病历复制记录应归档保存，以备查阅。

6.复制安全管理

（1）病历复制应采取安全措施，防止病历信息泄露。

（2）病历保管部门应定期对病历复制情况进行检查，发现问题及时整改。

7.复制件使用

（1）病历复制件仅供申请人本人或授权委托人使用，不得转借、传播。

（2）病历复制件不得用于非法用途，如涉及法律诉讼，应按照法律规定使用。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

（1）患者或其法定代理人、授权委托人提出封存病历的书面申请。

（2）发生医疗纠纷或医疗事故争议时，根据法律法规要求封存病历。

（3）其他需要封存病历的情况，如涉及法律诉讼等。

2.封存流程

（1）病历封存应由病历保管部门负责，并邀请患者或其代理人共同参与。

（2）封存病历时，应确保病历的完整性和原始性，对病历进行逐页清点、核实。

（3）封存病历应由双方签字确认，并在封条上注明封存日期、封存原因等信息。

3.封存管理

（1）封存病历应存放于安全、保密的地方，防止病历遗失、损坏或未经授权的启封。

（2）病历保管人员应定期检查封存病历的封条完好情况，确保病历安全。

4.启封条件

（1）患者或其法定代理人、授权委托人提出启封病历的书面申请。

（2）医疗纠纷、医疗事故争议处理结束后，按照法律法规规定启封病历。

（3）其他经医院管理部门批准的启封病历情况。

5.启封流程

（1）启封病历应由病历保管部门负责，并邀请患者或其代理人共同参与。

（2）启封病历时，应核实启封原因、申请人身份，确保启封过程的合规性。

（3）启封病历应由双方签字确认，并在病历上注明启封日期、原因等信息。

八、病历质量管理

1.质量管理原则

（1）遵循真实性、完整性、及时性、准确性的原则。

（2）实施全面质量管理，提高病历质量。

2.质量管理措施

（1）加强医务人员培训，提高病历书写规范意识和能力。

（2）建立病历质量检查制度，定期对病历质量进行抽查、评价。

（3）对病历质量问题进行反馈、整改，促进病历质量的持续改进。

3.质