(病理科)提高HE切片优良率PDCA

PDCA——提高HE切片优良率病理科2022年9月30日前言：

病理切片质量的好坏关系到病理诊断质量和水平的高低，正确的病理诊断往往取决于准确的显微镜下观察，因此病理切片的质量的好坏将直接影响诊断结果的准确性，甚至会带来错误的结果。一张好的病理切片与标本的固定、取材、脱水、包埋、切片、染色等环节有密切的关系。P——计划（Plan）1包括方针和目标的确定以及活动计划的制定。1.计划（plan）基于HE切片质量的重要性，我科一直严抓病理切片质量，每月都随机抽查30例常规切片进行质量评价，总体来说切片质量较高，基本达到诊断的要求。但是每月的切片质量检查或多或少总发现存在一些缺陷，如切片刀痕、裂隙、气泡、胶液外溢等。目的：通过检查常规切片质量，发现存在影响切片质量的问题，查找原因，提高切片质量。参照《江西省临床病理科管理规范与指南细则》中的常规病理制片质量评价细则如下：

一、组织与结构1.组织完整，无明显缺损和裂隙。2.主间质原有形态保存好，细胞结构清晰，无明显收缩或膨胀。二、切片质量1.厚度：无核重叠为基本要求（细微调螺旋观察），薄于此水平且核的结构清晰者为佳，出现核重叠者为厚。2.均匀：切片聚集后用移动尺移动切片，全片细胞核清晰度一致为均匀。微调1/5圈以内才清晰者为轻度不均匀。多处区域须微调1/2圈以上才清晰者为明显不均匀。3.无刀痕、划痕、挤压痕或折叠。三、染色1.总体效果：全片透明度好，颜色深浅适度，色彩鲜艳，红蓝对比鲜明，无偏色。2.苏木素：细胞核蓝色。核膜、核仁清晰，胞质和纤维均为苏木素共染现象。3.伊红：细胞膜、细胞质粉红色，层次分明。四、裱片与封固1.切片位置规范（组织中心与玻片1/3处垂线对齐）。2.切片长轴与玻片长轴平行，无倾斜。3.封固完全，盖片位置规整、居中（切片中间位置）。4.无气泡，无缺胶，无溢胶。五、污染1.无其他组织污染。2.无染料污染。3.无外来物污染（尘屑、棉纤维、毛发等）。根据常规病理制片质量评价细则制定常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准表如下：

常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准优质标准

满分（分）

质量缺陷减分组织切面完整，内镜咬检，穿刺标本切面数10组织稍不完整：减1-3分；不完整：减4-10分；未达到规定面数：减5分切片薄（3-5μm），厚薄均匀10切片厚（细胞重叠），影响诊断：减6-10分；厚薄不均：减3-5分切片无刀痕、裂隙、颤痕10有刀痕、裂隙、颤痕、尚不影响诊断：减2分；有刀痕等影响诊断：减5分切面平坦，无皱褶、折叠10有皱褶或折叠尚不影响诊断：各减2分；有皱褶或折叠影响诊断：各减5分切面无污染10有污染：减10分无气泡，盖片周围无胶液外溢10有气泡：减3分；胶液外溢：减3分透明度好10透明度差：减1-3分；组织结构模糊：减5-7分细胞核与细胞浆染色对比清晰10细胞核着色灰淡或过蓝：减5分；细胞浆与细胞核对比不清晰：减5分

切片无松散，裱贴位置适当10切片松散：减5分；切片裱贴位置不当：减5分切片整洁，标签端正粘牢，编号清晰10切片不整洁：减3分；标签粘贴不牢：减3分；编号不清晰：减4分合计100注：切片质量分级标准：①

甲级片：≥90分（优）；②乙级片：75-89分（良）；③丙级片：60-74（基本合格）；④丁级片：≤90分

数据收集：按三甲评审条款要求中的常规石蜡-HE染色切片质量的基本标准，对今年1-6月常规病理切片进行质量分级评定（每月随机抽查100例常规切片），总的优良率96.01%，总体达标。2022年1-6月常规切片质量抽查表

切片等

级月份甲级片（优）乙级片（良）丙级片（合格）丁级片（不合格）优良率1781210090%280128092%382612088%48569091%58668092%68749091%注：每月随机抽查100例常规切片。2022年1-6月常规切片质量抽查表虽然1-6月份甲级片总体是呈上升趋势，但1-6月份抽查的HE切片优良率还是在90%左右，丙级片没有减少的趋势，所以我们需要减少丙级片，提高甲级片和乙级片率。发现问题：按照《三级医院评审标准（2020年版）江西省实施细则》中的病理切片质量要求HE切片优良率的标杆值为≥90%，今年1-6月每个月抽查的常规切片质量总体达标，但3月份抽查的常规切片质量的优良率仅为88%，未达到三甲评审标杆值，并且1-6月份抽查的HE切片优良率平均在90%左右，还有很大的提升空间。组成团队：成立病理科常规切片质量持续改进小组。组长：组员：原因分析：2022年1-6月份抽查的病理切片质量总体达标，但超出标杆值不多，并且3月份未能达到标杆值，可能和试剂、设备、流程、人员均有关系。病理科质量持续改进小组就提高HE切片优良率开展会议讨论，通过头脑风暴，我们把问题一一剖析，具体原因如下（鱼骨图）：人机料法环工作态度技能操作理论水平培训试剂更换设备维护新旧程度设备操作方法设备类型福尔马林固定量多少脱水切片取材包埋温度脱钙液的选择福尔马林固定液浓度染色目标设定：通过实施常规切片质量PDCA管理循环，HE常规切片优良率≥96%。一、制定病理科常规（HE）切片制作技术标准操作规程（SOP）。二、制定常规石蜡包埋-HE染色切片质量的评分基本标准和分级标准：参照《江西省临床病理科管理规范与指南细则》组织切片制备的基本要求中的常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准（见表1）。三、成立病理科质量管理小组：成立病理科质量管理小组（名单见表3）

表3病理科质量管理小组名单

姓名职务职称负责责任专长质管组长副主任医师科室全面质量管理临床病理诊断组员主治医师诊断质量管理临床病理诊断组员技师诊断质量管理病理技术组员技士病理技术质量管理病理技术组员技士病理技术质量管理病理技术组员技士病理技术质量管理病理技术质控员技士病理技术质量管理病理技术质量管理小组人员随机抽取100例病理切片，先由技术组张丽峰和方旭进行阅片自评，然后由诊断组缪若滢进行阅片评价，如果两组评级不一致的，由杨枫主任做最终评价。四、通过科内小讲课分阶段学习常规（HE）切片制作技术标准操作规程（SOP）理论和组织切片制备的基本要求及评分标准。五、按照SOP，年资高的病理技术员对年轻技术员进行实际操作培训，提高其技术水平。六、通过学习和培训，今年10月份之前常规切片优良率≥95%。七、形成一整套常规切片制备学习和培训方法，完善常规切片制备的标准操作规程。改进时间：2022年7月至9月。

D——执行（Do）22.执行（Do）具体运作，以实现计划中的内容。

周期项目2022年7月2022年8月2022年9月

负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周成立CQI小组┅┅

项目计划拟定

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现状把握.┅┅

根因分析

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目标选定

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制定对策

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对策实施

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检查结果

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效果确认并标准化

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检查与改进┅┅

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资料整理与汇报┅┅

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运用PDCA规范我科持续质量改进项目管理的计划表一、2022年7月15日科室召开“持续改进病理切片质量，不断提高病理诊断水平”动员会议。讨论认为影响常规切片质量的主要问题有：1.组织固定不佳，尤其是大标本：（1）取材组织切片过厚；（2）取材脱水篮子里面组织包埋盒放置过多导致脱水机的试剂浸透的不够充分；（3）脱水机试剂偶时更换不及时；2.切片及捞片问题：（1）新技术员对一些脂肪组织，骨组织，血块等组织切片处理经验不足；（2）切完较硬组织后没有及时更换刀口或刀片；（3）烫片时间不够，组织褶皱未完全展开；3.染色问题：（1）未及时更换染色机的试剂（苏木素、伊红等）。4.脱钙液的选择：（1）EDTA脱钙液和硝酸脱钙液的选择不当会影响组织脱钙不够或脱钙过度，进一步影响切片质量。根据以上会议讨论，为确认问题的根源，质控小组通过打分的方式，来找到主要原因，因制图表如下：

主要因素累计百分比原因分析评分百分比累计百分比培训不到位33（6×5+1×3）23%23%规范取材29(4×5+3×3)20%43%脱钙液的选择27(3×5+4×3)19%62%试剂的更换25（2×5+5×3）17%79%规范固定19（3×5+4*1）13%92%无CQI的管理制度11（1*5+6*1）8%100%注：小组成员7人，按照5分（最重要）、3分（一般重要）、1分（不重要）注：小组成员7人，按照5分（最重要）、3分（一般重要）、1分（不重要）持续质量改进项目管理不规范的柏拉图分析二、影响切片质量的主要因素有：1.培训不到位；2.规范取材；3.脱钙液的选择；4.试剂的更换；5.规范固定；6.无CQI的管理制度；根据以上主要因素逐一展开工作。1.前期工作学习与培训：2022年7月份开始学习病理科管理制度、工作流程及操作规范SOP。2022年7月开始对新进技术员和进修生进行理论学习指导和实际操作培训，主要由负责学习和培训。（一）2022年7月4日科室进行“病理科管理制度”学习，主讲人：主任，参加人员：。主要学习内容：病理科工作制度，病理组织接收工作制度。（二）2022年7月6日科室进行“病理科规范制度”学习，主讲人：，参加人员：。主要学习内容：病理科规范取材制度。（三）2022年7月8日科室进行“病理科工作流程及操作规范SOP”学习，主讲人：，参加人员：。主要学习内容：常规石蜡包埋组织切片制备标准操作规程、冷冻组织切片的制备标准操作规程。

2、针对规范取材这一影响因素，我们通过包埋技术人员对取材展开一系列的自查，例如：过大、过小、过厚等；7、8月份初见成效，除了个别组织本身因素，基本都按要求规范取材。

3、针对脱钙液这一影响因素，我科进行“病理科管理制度”学习，主讲人：，参加人员：。主要学习内容：脱钙液的使用及选择；并在取材室脱钙液的袋子上贴上标签做好标注。

4.针对试剂这一影响因素，脱水机试剂和染色机的试剂及时更换并记录，保证组织脱水正常，切片染色正常，严格按照要求执行。

5.针对规范固定这一影响因素，我科接收标本严格按照要求规范执行，未规范化固定的标本及时打回拒收。

C——检查（Check）33.检查（Check）对执行计划的结果总结，分清对与错，明确效果，找出问题。一、2022年8月2日，质量管理小组人员随机抽取2022年7月份100例病理切片进行质量分级评定。常规切片质量的优良率为95%，甲级片率74%，乙级片率21%，丙级片率5%，无不合格切片。切片质量较6月份有所提高，但仍有较多乙级片。通过检查发现仍存在一些影响切片质量的小问题，如个别切片有皱褶，标签粘贴和组织放置不正，但影响诊断的切片问题有所减少。二、2022年9月5日，质量管理小组人员随机抽取2022年8月份100例病理切片进行质量分级评定。常规切片质量的优良率为96%，其中甲级片83%，乙级片13%，丙级片4%。本月常规切片质量有所上升（甲级片增多，乙级片减少），但仍有丙级片。HE切片质量主要存在问题有：与上月相比皱折与折叠问题有所改善，但仍旧是较多，摊片时未完全展开，烫片温度不够或时间过短，建议提高烫片温度延长烫片时间。同时气泡问题增多，建议检查封片胶中的气泡，开机后对管道进行延长灌注，排出管道内的空气。三、2022年9月28日，质量管理小组人员随机抽取2022年9月份100例病理切片进行质量分级评定。常规切片质量的优良率为97%，甲级片率85%，乙级片率12%，丙级片率3%。本月较上月常规切片质量有所上升，乙级片和丙级片减少，对管道进行延长灌注后，气泡较少；因组织原因，仍有个别切片皱褶问题。经过前期学习，培训各常规切片制片技术的不断改进，常规切片质量的优良率由5、6月份的91%，逐步提高到97%，详见图1。2022年7-9月常规切片质量抽查表

切片等

级月份甲级