凝血功能的检测和解读

凝血功能检查和解读

北京大学人民医院SICU刘方概述出血是ICU危重病人的常见病。在伴有严重外伤，感染及恶性肿瘤危重病人，常有凝血功能障碍。评估病人出-凝血功能？出血障碍所涉及的范畴：血管完整性障碍血小板数量和功能障碍凝血障碍纤溶障碍正常的止血机制血管壁（vesselwall)血小板(platelet)凝血系统(coagulationsystem)抗凝血系统(anti-coagulationsystem)纤维蛋白溶解系统(fibrinolyticsystem)１．血管壁基本作用血管内皮细胞分泌的蛋白质，保持血管完整性。促凝作用内皮素，使血管收缩。聚集和激活血小板物质，vWF因子，血小板活化因子促凝作用，组织因子，抑制纤溶抗凝作用血管松弛，前列环素PGI2内皮衍生松弛因子,抑制血小板黏附和聚集抗凝酶物质，硫酸乙酰肝素，AT-Ⅲ，TM，促进纤溶，t-PA2.血小板在止血中起重要作用1)维持血管壁的完整性，毛细血管通透性2)粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓3)释放活性物质，促进血小板聚集(ADP,ATP,PF4等)，增强血管收缩（TXA2,5-HT等）4)提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反应介质5)促使血块收缩（血栓收缩蛋白），形成稳固血栓11个经典因子I-XIII（FVI=Va）高分子量激肽原(HMWK)和前激肽释放酶(PK)

除（Ca++）外，均为蛋白质。大多数由肝脏产生。II、VII、IX、X

合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子

3．凝血系统内凝途径外凝途径凝血活酶生成期凝血酶生成期纤维蛋白生成期ⅫaⅪaⅨaⅧaCa2+PF3ⅩaⅤa

Ca2+PF3凝血酶原（Ⅱ）凝血酶ⅡaⅢⅦaCa2+纤维蛋白原(I)纤维蛋白单体（Ia）交联纤维蛋白ⅩⅢⅩⅢa共同途径1964McFarlaneDavies凝血瀑布学说蛋白为中心Cell–basemodelofcoagulationHoffmannandMonroe（2001）提出凝血发生不是“瀑布式”，而是三种重叠的状态的凝血新模型。启动，放大作用，繁殖。

4.抗凝血机制细胞抗凝机制：巨噬，单核细胞吞噬凝血过程中物质抗凝系统：AT-Ⅲ，肝素辅助因子Ⅱ蛋白C/蛋白S系统组织因子途径抑制物FXIIa,FIIt-PAu-PA

纤溶酶纤溶酶原纤溶酶原激活过程外激活内激活5.纤维蛋白溶解系统纤维蛋白单体交联纤维蛋白纤维蛋白原极附属物极附属物多聚体，复合物Bβ1-42X,Y,D,EBβ15-24X,,Y,,D,E,D-二聚体X,,Y,,D,E,ⅩⅢa纤溶酶纤溶酶纤溶酶凝血酶FPA,FPBFDP原发性纤溶亢进：凝血瀑布没有形成，无凝血酶生成，纤溶酶活性↑，导致纤溶亢进，纤维蛋白原被降解；FDP↑继发性纤溶亢进：继发于凝血酶生成后，有纤维蛋白单体生成及交联的纤维蛋白形成，而后发生的纤溶。FDP↑,D-D二聚体↑止、凝血功能的实验检查止、凝血障碍出血性疾病

的发病机制血管壁结构与功能异常血小板质与量异常凝血因子质与量异常循环中抗凝物质增加纤溶系统综合因素一期止血缺陷二期止血缺陷纤溶系统缺陷血管壁和血小板监测血管壁监测1.毛细血管抵抗力试验2、出血时间（BleedingTime,BT）3。血管性血友病因子（抗原检测）血小板的监测1。血小板数量，血小板相关的免疫球蛋白2。血小板功能的监测血块退缩，血小板黏附1、血小板计数（pltcount）

[正常值]（100-300）×109/L[临床意义]血小板减少：

①血小板生成障碍：再障、急性白血病、MDS等；②血小板破坏或消耗增加：ITP、SLE、TTP、DIC以及药物、感染等③血小板分布异常：脾大、脾亢血小板增多

①一过性增多(反应性）：急性大出血、溶血或脾切除术后,感染等。②持续性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、真红、原发性血小板增多等。血小板数量检测排除人为误差因素：确定在血标本是否血小板的聚集，排除人为的血小板减少血症；适当标本静止和人工计数器的计数会导致血小板计数增多；枸橼酸和EDTA-收集的标本血小板的差异高达30%。[kottke-merchantandCorcoran2002]ＩＣＵ血小板减少的原因最常见的原因：脓毒血症，出血，药物诱导的血小板减少性血症少见的原因：肝素诱导性血小板减少，输血后紫癜，化疗后紫癜，血栓性血小板减少性紫癜，免疫性紫癜，骨髓异常增生和骨髓纤维化血小板血小板数量：血小板〈50*109/L，有出血倾向；血小板〈20*109/L，可有明显出血；血小板〈10*109/L，可致严重的致命出血。血小板〉400*109/L，出现血栓。血小板输注的阈值血小板每天在循环中衰老和丢失。推测7.1*103个/μL/天血小板随机的用于维持血管完整性。许多研究肯定血小板通过填补内皮的间隙防止出血提供内皮支持功能。血小板至少不能小于5*103血小板/μL。[tranzerAndBaumgartner1967,HansonandSlider1985]。WHO出血的分级0级：无出血1级：瘀点，瘀斑，分泌物和阴道污物轻度出血2级：出血总量通过常规的输液而不需要输注压积红细胞（例如鼻出血，血尿，咳血）3级：出血需要输注1或更多的单位红细胞/天4级：致死性的出血，定义引起危及血液动力学不稳定的大量出血和出血至重要生命器官（例如，颅内出血，心包积血，肺出血）血小板输注的推荐意见适应症：癌症病人，特别白血病接受化疗药物，和低增生性血小板减少症，如果病人的血小板减少至10，000个/mm3和WHO标准1-2级，进行治疗性血小板的输注禁忌症：肝素诱导性血小板减少血症和血栓性血小板减少性紫癜ICU血小板功能障碍尿毒症肝脏疾病药物诱导性紊乱等原因导致的获得性的血小板质量的功能障碍药物引起血小板功能紊乱低分子右旋糖酐，羟乙基淀粉，化学药物，麻醉药，放射造影剂，维生素E，鱼油ω-3脂肪酸的提供，NSAIDS，乙丙酚，经常应用抗血小板的制剂这些药物与血小板功能紊乱有关。肝素诱导血小板减少症临床病理综合症通常暴露肝素后5-10天后发生。此综合症造成静脉和动脉的血栓，易造成致死性和致残性。血小板基线下降大于50%，伴有其他的症状，如栓塞，缺乏其他的血小板减少的原因，肝素抵抗，注射部位皮肤的损伤。5-羟色胺释放试验，ELISA试验确定抗PT4-肝素抗体，或肝素诱导血小板聚集试验（二）凝血/抗凝血功能检查

A筛选试验ⅫaⅪa外凝途经ⅢⅦaCa2+纤维蛋白原纤维蛋白（Ⅰ）（Ⅰa）

凝血酶原（Ⅱ）Ⅸa，ⅧCa2+，PF3Ⅹa，ⅤCa2+，PF3凝血酶（Ⅱa）PT内凝途径APTT[原理与方法]

XII因子活化剂＋Ca+++

磷脂（代替PF3）启动血浆内原性凝血途径观察血浆凝固时间（normal:32-43s，>正常对照10s为延长。)血浆XII因子活化剂Ca+++

磷脂（代替PF3）1.活化的部分凝血活酶时间（ActivatedPartialThromboplastinTime,APTT）[意义]主要检测内凝途径凝血因子缺陷

APTT延长见于：1.内源性途径的凝血因子缺陷（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ

）：血友病A、B，因子XI缺乏症。

(先天性XII缺乏不出血）2.共同途径凝血因子缺陷：如

FV、FX、凝血酶原、纤维蛋白原

3.严重肝病、DIC.4.循环中抗凝物质增多5．普通肝素应用的首选监测指标－使APTT延长1.5-2.5倍。（肝素通过AT抑制因子Ⅱ,Ⅸ,Ⅹ，Ⅺ,Ⅻ，内凝和共同途径)缩短：

高凝状态（脑血栓、心梗、DIC高凝期）2.血浆凝血酶原时间

（ProthrombinTime;PT）

[原理与方法]

血浆+Ca+++TF→血浆凝固通过外源性凝血系统Normal:11-13s;应有正常对照，超过对照3s为延长血浆TF（兔脑粉）Ca++[意义]主要检测外凝途径凝血因子缺陷

PT延长:1．遗传性VII缺乏2.遗传性共同途径因子I、II、V、X、缺乏3．Vitk缺乏症、严重肝病缩短：高凝状态（hypercoagulationstate）

4．纤溶亢进（如DIC后期）5．循环中抗凝物质增加，如SLE6．口服抗凝剂首选监测指标：PT延长2－3倍，（PTR=PTp/PTc,2-3）（INR:国际标准化比值=PTRISI,正常：1.0+/-0.1；口服抗凝：2-3)PT和APTT不正常--延长第一步—PT和APTT的延长是否人为因素？第二步—病人是否接受抗凝剂（维生素K的拮抗剂，肝素，或直接血栓抑制物）？第三步—是否系统性疾病使PT和APTT延长？第四步—应用正常血浆进行混合试验如何解释？确定PT和APTT延长除外人为因素脂血症，黄疸，红细胞容积增高征，或溶血的血浆标本，应该及时考虑在禁食的情况下或取静脉血新鲜标本再试验。

药物影响应用维生素K拮抗剂（华法令）导致PT和APTT的延长和轻度APTT的延长（典型，<35-40秒）静脉给与肝素或存在中心静脉或动脉导管，标本从中心静脉或动脉导管收集导致APTT延长；系统性疾病应该进行详细的临床评价以确定系统性疾病导致凝血时间的延长（例如，肝脏疾病，结缔组织疾病，或播散性血管内凝血和纤溶亢进）即使在存在系统性疾病也许解释凝血时间的延长，增加进一步试验目的诊断和处理（评估所需要和测定输入冰冻血浆或沉淀物）B相关诊断试验1、简易凝血活酶生成试验及纠正试验STGT原理（SimpleThromboplastinGenerationTest)

待测全血溶液(溶血）＋

正常基质血浆

（内源性凝血活酶）

（含凝血酶原和纤维蛋白原）

→测定基质血浆凝固时间检测内源性凝血系统凝血活酶生成有无障碍。（X因子以上的凝血因子）PT-APTT↑纠正试验原理：

STGT延长的全血溶液中分别加入Baso4吸附血浆（提供FVIII、XI、XII)，正常血清（提供FIX、XI、XII)，正常血浆（提供FVIII、IX、XI、XII）观察凝血活酶生成是否纠正，以检查内源性凝血活酶生成缺陷的因子。STGT延长+Baso4吸附血浆→不能纠正：IX因子缺乏血友病B

STGT延长+正常血清→不能纠正：VIII因子缺乏血友病A

STGT延长+正常血浆→不能纠正→循环抗凝物Baso4吸附血浆或正常血清均能纠正STGT：XI缺乏3.血浆纤维蛋白原(Fibrinogen)测定：[原理]凝血酶比浊法,双缩脲法[正常值]2-4克/L[临床意义]降低：

①DIC②纤溶亢进；③严重肝病、低纤维蛋白原血症；

增高：①病理性高凝状态,血栓性疾病，急性炎症、手术创伤(急性时相反应蛋白）、恶性肿瘤等②生理性：部分正常老人，妊娠晚期（三）纤溶系统检查1.血浆纤维蛋白（原）降解产物

Fibrin(ogen）DegradationProducts,FDP原理、方法：“抗原—抗体”反应（乳胶凝集法）临床意义：FDP↑见于DIC/原发性纤溶等2.血浆D—二聚体

（D-Dimer,D-D)测定：原理：抗原—抗体反应；方法：乳胶凝集法意义：交联的纤维蛋白的特异性标志阳性→1.DIC（继发性纤溶亢进）

2.

血栓形成原发性纤溶：阴性止、凝血检查的选择和应用1、皮肤、粘膜自发性出血（出血点瘀斑）：

一期止血缺陷（血小板、血管）？

血小板计数→血小板功能（或加BT检查）血管因素：直观，毛细血管脆性试验，2、血小板正常/大面积瘀斑，皮下、深部、关节血肿

凝血功能（二期止血缺陷）？APTT↑PT-

→内凝途径因子缺陷：血友病A,B,XI因子缺乏症循环中抗凝血因子（获得性血友病）APTT