妊娠期并发症（妇产科学课件）

异位妊娠该病例最可能的诊断是什么？应行那些辅助检查？如何处理？假如你是医生基本信息28岁已婚妇女主诉停经2个月，阴道流血4天剧烈腹痛1小时伴随症状恶心呕吐，肛门坠胀感一般情况色白，烦躁，P110次/分，R24次/分，Bp70/30查体轻度肌紧张，左下腹压痛，移动性浊音阳性妇科查体阴道少量出血，暗红色，后穹隆饱满有触痛宫颈举痛，左附件区触及包块，软，有压痛受精卵在子宫腔以外的部位着床发育者，称为异位妊娠。一、概述

输卵管妊娠最多见输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，其次为峡部，伞端和间质部妊娠较为少见。二、输卵管与子宫的解剖结构比较受精卵输送过程三、输卵管妊娠病因1.慢性输卵管炎症：主要病因2.输卵管发育不良或功能异常3.输卵管妊娠史或手术史4.辅助生育技术5.避孕失败6.其他输卵管妊娠的结局子宫的变化四、输卵管妊娠病理输卵管妊娠时孕卵的着床部位

流产破裂

（一）输卵管妊娠结局

1、输卵管妊娠流产2、输卵管妊娠破裂存活继发性腹腔妊娠死亡陈旧性宫外孕（二）输卵管妊娠的子宫变化子宫增大变软，子宫内膜蜕膜反应。如胚胎死亡，可有蜕膜管型或碎片排出，但见不到无绒毛。子宫内膜除蜕膜变外，呈多样改变：

1.增生期变化

2.A-S（Arias-Stella）反应

3.分泌反应五、临床表现

主要取决于

受精卵着床部位

有无流产或破裂

出血量多少

时间长短（一）症状停经史腹痛：本病就诊的主要症状阴道流血昏厥与休克腹部包块（二）体征一般情况：腹腔内出血多时，贫血貌，脉快而细弱，

血压下降甚至休克。腹部检查：下腹压痛、反跳痛移动性浊音

腹部包块盆腔检查:后穹隆饱满、触痛宫颈摇摆痛或举痛子宫稍大变软，一侧或后方触及包块

六、诊断早期输卵管妊娠症状不明显；输卵管妊娠流产或破裂后的诊断:典型症状+体征+辅助检查血HCG测定超声诊断阴道后穹隆穿刺腹腔镜检查子宫内膜病理检查阴性一般可排除异位妊娠简单而可靠可在确诊的情况下起到治疗作用阴道后穹隆穿刺七、鉴别诊断输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转停经多有有无无多无无腹痛撕裂样下腹剧痛,自一侧向全腹扩散下腹中央阵发性坠痛两下腹持续性疼痛转移性右下腹痛下腹一侧突发疼痛下腹一侧突发疼痛阴道流血量少,色暗可有蜕膜由少到多无无无或如经量无休克程度与外出血不成比例程度与外出血成比例无无无或较轻无输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转盆腔检查宫颈摇举痛,宫旁扪及包块宫口稍开,子宫增大变软举宫颈时两下腹疼无包块直肠指诊右侧高位压疼一侧附件压疼,无包块宫颈举疼,触及肿块后穹隆穿刺不凝血阴渗出液或脓液阴血液阴ß-HCG检测++––––B型超声一侧附件低回声可见孕囊宫内见孕囊双附件低回声子宫附件无异常一侧附件低回声一侧附件低回声,边缘清晰七、鉴别诊断八、处理治疗原则：以手术为主，其次是非手术治疗根治手术切除患侧输卵管

1、手术治疗保守手术保留输卵管腹腔镜手术2、非手术治疗

（1）保守性手术①妊娠物挤出术（伞部）②输卵管切开取胚术③输卵管节段切除-断端吻合术（峡部）（一）手术治疗（2）根治手术

输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发休克应在抗休克的同时，开腹切除输卵管。

妊娠期高血压疾病病例1.该病人最可能的诊断是什么？2.怎样处理？基本信息35岁初孕妇主诉停经8个月，下肢水肿1个月，头晕、眼花3天既往史无高血压及肾病史查体Bp170/110mmHg,下肢水肿（++），心肺正常专科查体先露未入盆实验室检查尿蛋白（++）。一、概念是妊娠期特有的疾病发生于妊娠20周以后，多发于妊娠晚期主要表现为三大症状：高血压、蛋白尿及水肿严重时可出现抽搐、昏迷和全身重要器官的并发症，如：心、肾功能衰竭等二、高危因素

1、初产妇、孕妇年龄<18岁或>35岁2、慢高、慢肾、糖尿病、营养不良3、子宫张力过高、肥胖等

三、病因目前病因不明。

1.免疫学说

2.胎盘或滋养细胞缺血学说

3.血管内皮细胞受损

4.遗传因素

5.营养缺乏

6.其它周围循环阻力增加血压升高全身小血管痉挛肾小动脉及毛细血管缺氧：水肿、尿少、蛋白尿等脑：脑水肿、脑出血心：心力衰竭、肺水肿

肝：肝出血、肝坏死全身各组织器官灌流减少肾：蛋白尿、水肿、尿少等

眼：视网膜水肿、渗血、剥离

胎盘：胎盘功能低下、胎盘早剥

四、病理生理基本病理生理变化是全身小血管痉挛

五、分类与临床表现(2004版)

分类临床表现妊娠期高血压BP≥140/90mmHg,妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常;尿蛋白(-);患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。子痫前期轻度BP≥140/90mmHg,孕20周以后出现；尿蛋白≥300mg/24h或(+)。可伴有上腹不适、头痛等症状。重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或(++);血肌酐>106umol/L;血小板<100X109/L;微血管病性溶血(血LDL升高)；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。分类临床表现子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿，若出现尿蛋白≥300mg/24h;高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板<100X109/L妊娠合并慢性高血压BP≥140/90mmHg,孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压病持续到产后12周后

五、分类与临床表现(2004版)

子痫【分类】

最常见产前子痫：发生于孕晚期的和临产前次之产时子痫：在产时发生最少产后子痫：产后24小时内发生，最长可在产后五天内发生

【前驱症状】头痛、眼花、耳鸣、视物模糊等（多数有，少数不明显。）个别基础血压低的产妇，BP140/90，即可发生抽搐。【临床表现】眼球固定，瞳孔散大，头转向一侧，牙关紧闭↓口角及面部肌肉抽动，全身、四肢肌肉强直（双手紧握、双臂直伸）↓迅速发生强烈抽动：抽动时呼吸暂停、面色青紫，持续１分钟左右，抽搐幅度渐减，全身肌肉松懈以深长的鼾声吸气，恢复呼吸，神志可恢复发作过程中易发生：唇、舌咬伤；坠地，摔伤，骨折；昏迷呕吐，吸入窒息；早产六、诊断（一）病史：无高血压病史，妊娠20周以后发病。（二）临床表现（三）辅助检查

1.血:血液浓缩及凝血功能测定,肝肾功能测定

2.尿:蛋白、比重、管形

3.眼底检查:视网膜小动脉可反映体内主要器官的小动脉情况

4.胎盘功能：B超，生化检查，胎儿电子监护5.其他：心电图、超声心动；脑电图、CT七、鉴别诊断八、治疗

原则：

1保护母亲，防止子痫、防止重要脏器损害降低孕产妇死亡

2保护胎儿，降低围产儿死亡

3针对病因治疗：解痉、扩容

4适时终止妊娠（一）妊娠期高血压

1.休息：左侧卧位

2.镇静剂

3.间断吸氧

4.密切监护母儿状态

（二）子痫前期处理

1.原则：

休息、解痉、降压、镇静，合理扩容及必要时利尿，密切监测母胎状态，适时终止妊娠。

同轻度首选Mgso4

作用：

预防、控制子痫原则：对胎儿无毒副作用，不影响胎儿胎盘血供，不致血压急剧下降或下降过低（1）安定

(2)冬眠药物用于肺、脑水肿、心衰2.硫酸镁应用：（1）用药方式及方案：静脉给药，肌肉注射（2）毒性反应Mg++有效浓度:1.7-3mmol/L，易发生中毒。（3）首先表现为膝腱反射减弱或者消失呼吸困难

肢体肌肉软弱无力呼吸心跳停止。（4）注意事项：

①膝腱反射必须存在

②R≥16次/分

③尿量≥600ml/24h或≥25ml/h

④必须备有钙剂——解毒剂3.降压药(antihypertensivedrugs)：选择原则：对胎儿无毒副作用，不影响胎儿胎盘血供，不致血压急剧下降或下降过低(1)硝苯地平（Nifedipine)10mgq4-6h含服(2)拉贝洛尔(labetelol)50-300mgq6h口服(3)肼屈嗪(hydralazine)(4)中枢降压药:小剂量开始甲基多巴0.25gtidpo作用缓和可乐定0.075-0.15mgpo0.15-0.3mg+5%糖20-40mliv,0.2-0.8mg/d(5)酚妥拉明10mgim10-20mg+5%糖250mliv慢滴监测血压(6)卡托普利12.5-25mgtidpo

保钾,对母儿肾功有影响,不常规应用!4.镇静（1）安定(2)冬眠药物

①杜冷丁50mg,异丙嗪25mg②杜冷丁100mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg

(3)其他如苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等5.扩容：一般不主张扩容指征:(1)血球压积>35%,或尿比重>1.020

(2)全血粘度≥3.6-3.7，血浆粘度＞1.6，

(3)肺底无罗音,尿量>25ml/hr，脉搏<100次/分药物：低右、白蛋白、血浆、全血禁忌:

脑水肿、肺水肿、心衰、肾衰

(1)心率>110次/分

(2)肺底出现罗音

(3)颈静脉怒张

6.利尿剂

用于肺、脑水肿、心衰（1）甘露醇：

渗透性利尿剂，首选25%甘露醇250ml半小时内注完4–6小时可重复应用！（2）呋塞米（速尿）：

强利尿剂20-40mgiv或im

心衰、肺水肿、肾衰用！7.适时终止妊娠：指征：①子痫前期患者经积极治疗24~28h无明显好转者②子痫前期患者孕龄＞34w

③子痫前期患者孕龄＜34w，胎盘功能↓，胎儿已成熟者

④子痫控制2h后方式：①引产

②剖宫产（三）子痫治疗处理原则：控制抽搐，控制血压，纠正缺氧和酸中毒，抽搐控制后终止妊娠。硫酸镁20%甘露醇间断面罩吸氧，必要时给予4%碳酸氢钠子痫控制2h,可考虑终止妊娠

前置胎盘孕妇出血的原因最可能是什么？应如何处理？基本情况27岁已婚妇女，孕2产0主诉孕34周，无诱因阴道出血3h病情描述出血量比月经量少，不伴腹痛。查体生命体征平稳专科查体无宫缩，枕左前，胎心142次/分钟案例

正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。正常胎盘位置

妊娠28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，位置低于胎儿的先露部，称为前置胎盘。胎盘下缘与宫颈内口的关系，可因宫颈管消失、宫口扩张而改变。1.子宫内膜病变与损伤:产褥感染、多产、人工流产、引产、刮宫、

剖宫产等。

2.胎盘面积过大:如双胎。

3.胎盘异常:如副胎盘、膜状胎盘

4.受精卵滋养层发育迟缓

一、病因二、分类三、临床表现与诊断1、主要症状（1）阴道出血特点：(1)妊娠晚期、无痛性的阴道出血

(2)反复、逐渐增加的阴道出血

(3)出血的时间、多少与类型有关

(4)失血情况与阴道出血量成正比（1）

一般情况

（2）

腹部检查：

1)子宫轮廓清楚，大小与孕周相符，无压痛

2)胎先露高浮，约15%伴有胎位异常

3)胎心音清楚

4)胎盘杂音2、体征（3)阴道检查：一般只做阴道窥诊及穹窿部扪诊，避免任意行颈管内指诊，必须在有输液、输血及手术的条件下方可进行。如诊断已明确或流血过多即无必要作阴道检查。1、超声检查根据胎盘边缘与宫颈内口关系，明确类型。

B型超声诊断前置胎盘时须注意妊娠周数

一般情况下，28周前不作前置胎盘的诊断四、辅助检查2.产后检查胎盘及胎膜：

胎盘边缘有剥离面胎膜破口距胎盘边缘<7cm胎盘早剥胎盘边缘血窦破裂宫颈息肉宫颈糜烂宫颈癌五、鉴别诊断

1、产后出血

子宫下段肌肉薄弱，收缩不良。2、产褥感染反复出血，胎盘剥离面接近宫颈外口3、植入性胎盘子宫下段蜕膜发育不良。4、羊水栓塞5、围产儿死亡率↑早产率↑

六、对母儿的影响正确选择结束分娩的时间和方法。原则上以产妇安全为主，在母亲安全的前提下，尽量避免胎儿早产，以减少其死亡率。

原则：抑制宫缩，止血，纠正贫血，预防感染。七、处理（一）期待疗法：适用于34W以前，胎儿体重<2000g，出血不多，孕妇一般情况好，胎儿存活者。1．绝对卧床休息，可给镇静剂。2．抑制宫缩。3．纠正贫血。4．抗菌素预防感染。5．促进胎肺成熟。6．严密观察病情，同时进行有关辅助检查，如B超检查、胎儿成熟度检查等，如大量出血、反复出血，或临产时，酌情终止妊娠。（二）终止妊娠：

指征：反复大出血胎龄达36周以后

胎儿已成熟

出现胎儿宫内窘迫

1、剖宫产适用于完全性前置胎盘大出血，或出血量多，初产妇，宫口未开，胎位异常者注意：⑴术前、术中积极纠正休克⑵术时注意切口部位的选择⑶徒手剥离胎盘,及时应用宫缩剂.⑷如有胎盘植入须作子宫切除方能止血。适用于边缘性前置胎盘，枕先露，出血少，产程进展顺利，短时间能结束分娩者。

(1)人工破膜

(2)静滴催产素2、阴道分娩

胎盘早剥病例你想到了什么？怎样处理？基本信息29岁，孕2产0病情进展重度子痫前期，给予解痉、镇静、降压等治疗24小时，病情无明显好转，3小时前出现持续性腹痛，阴道少量出血。查体面色苍白，体温36.5℃，脉搏100次/分钟，呼吸22次/分钟，血压130/100mmHg。专科查体宫高38cm，腹围102cm，子宫硬如板状，压痛明显，胎位触不清，胎心听不清。

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。主要病理变化是底蜕膜出血，可分3种类型：显性出血隐性出血混合性出血一、病因1血管病变：2机械性因素：外伤、脐带绕颈等3子宫体积骤然缩小：双胎妊娠、羊水过多4子宫静脉压突然升高:仰卧位低血压综合征二、病理变化及类型1、主要病理变化——底蜕膜出血

胎盘后血肿

胎盘剥离2、类型3、继发改变（1）子宫胎盘卒中（2）弥漫性血管内凝血（DIC）三、临床表现及分类Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度剥离<1/3（外出血）1/3左右（内出血）1/2（内出血）主要症状阴道出血,量较多,腹痛轻or无突发持续性腹痛，疼痛程度与胎盘后积血成正比较Ⅱ度加重，突发持续性腹痛，可伴恶心、休克贫血不显著与外出血不成比例不成比例子宫与孕周符大于妊娠周数大于妊娠周数胎位清可扪及不清胎心多正常存在不清其他产后查胎盘母体面有凝血块及压迹宫底升高，胎盘附着处压痛，宫缩有间歇子宫板状硬、压痛，宫缩间歇期不明显四、辅助检查1、B超2、化验检查：了解贫血程度及凝血功能。2,3型胎盘早剥应检查肾功能与二氧化碳结合力。并发DIC时：筛选试验确诊试验血小板计数3P试验凝血酶原时间凝血酶时间纤维蛋白原测定优球蛋白溶解时间

五、诊断与鉴别诊断1、诊断病史+临床症状+体征+B超2、鉴别诊断1、前置胎盘2、先兆子宫破裂重型胎盘早剥与先兆子宫破裂的鉴别重型胎盘早剥先兆子宫破裂诱因常有妊高征史梗阻性分娩及剖宫产史腹痛发病急强烈宫缩，阵发性腹痛出血隐性出血或阵发性出血，贫血程度与外出血量不成比例少量阴道出血，出现血尿子宫硬如板状，有压痛，较孕周大，宫底继续升高子宫下段有压痛，出现病理缩复环胎儿出现窘迫或死亡多有窘迫胎盘胎盘母体面有凝血块及压迹无特殊变化化验血红蛋白进行性降低无特殊变化B超胎盘位置正常，有胎盘后血肿无特殊变化六、胎盘早剥的并发症

1、凝血功能障碍（DIC）2、产后出血3、急性肾功能衰竭4、胎儿宫内死亡5、羊水栓塞七、处理1、纠正休克

补充血容量，必