妇科护理病历及常用特殊诊疗技术的护理配合（妇科护理课件）

病史采集与检查学习目标1.掌握妇科病史的采集方法、妇科检查的内容及方法2.熟悉妇科常见症状、体征及常见护理诊断3.了解妇科护理病历和护理记录格式与书写重点：妇科病史的特点，妇科检查的内容、方法、注意事项和护理配合。难点：妇科护理病历的书写。重点难点情景导入张女士，32岁，主诉因“白带增多、外阴瘙痒1周”就诊。患者1周前出现白带增多，呈灰黄色泡沫状稀薄白带，外阴瘙痒，未使用药物。既往体健，无药物过敏史。平素月经规律，月经史天，末次月经是2020年12月8日。25岁结婚，孕产史：1-0-1-1。问题：1.该患者月经史和生育史描述的含义是什么？

2.对患者进行妇科检查的顺序是什么？【护理评估】一、妇科病史采集方法

1.概念护理评估是护理程序的基础，是指收集患者的全面资料，并加以整理、综合、判断的过程。

2.方法通过观察、会谈、身体检查、心理测试等方法获得妇女生理、病理、心理社会等资料。在护理评估过程中，要态度和蔼、语言亲切，体贴尊重患者，耐心细致地询问，轻柔的体格检查，并给于保护隐私的承诺。步骤？二、妇科病史内容

1．一般项目

患者一般情况的信息。2．主诉

常见主诉（症状或体征）有阴道流血、白带异常、外阴瘙痒、下腹痛、下腹部包块、月经异常及不孕等。

3．现病史

本次疾病的发生经过、演变过程、诊疗护理等方面的详细情况。【护理评估】

4.月经史

询问初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量、有无痛经等伴随症状，询问末次月经日期(LMP)或绝经年龄。记录格式为：例如，初潮12岁，月经周期28～30日，经期持续3～5日，末次月经2020年12月10日，可记录为：3～5122020.12.10。

28～30

行经天数

初潮年龄

末次月经日期（LMP）或绝经年龄。

月经周期天数【护理评估】

5．婚育史足月产、早产、流产、现存子女数。可简写为：足-早-流-存（现）或者孕n产n（GnPn）。如足月产1次，无早产，流产2次，现有子女1人，可用1-0-2-1表示，或用孕3产1(G3P1)表示。

7．个人史

8．家族史

6．既往史

【护理评估】

阴道流血白带异常下腹痛外阴瘙痒经量增多灰黄色泡沫状稀薄白带起病的缓急、部位、性质、时间（有无周期性）、腹痛放射部位及伴随症状多位于阴蒂、小阴唇、大阴唇、会阴甚至肛周等部位，可为阵发性或持续性，一般夜间加重周期不规则凝乳块状或豆渣样白带长期持续阴道流血灰白色匀质鱼腥味白带停经后阴道流血脓性白带，黄或黄绿色阴道流血伴白带增多血性白带接触性出血水样白带经间出血绝经后阴道流血妇科常见症状【护理评估】三、体格检查和护理配合

（一）全身检查

测量身高、体重、体温、脉搏、呼吸、血压；观察精神状态、全身发育情况、毛发分布、皮肤黏膜、表浅淋巴结、头颈部器官、乳房、心、肺、脊柱、四肢。【护理评估】（二）腹部检查1.视诊：观察腹部有无隆起、疤痕、妊娠纹、静脉曲张等。2.触诊：有无压痛、反跳痛和肌紧张，肝、脾、肾有无增大和压痛，腹部能否触到包块。孕妇还需进行孕检的相关测量。3.叩诊：有无移动性浊音。4.听诊：听肠鸣音，妊娠达5个月者，应听胎心音。【护理评估】

（三）盆腔检查1.护理配合与注意事项（1）准备好光源、消毒器械及用物，室内温度适宜。（2）热情接待患者，耐心解释检查方法和目的，检查者动作轻柔，注意保护患者的隐私，取得患者的信任和配合。男性医护人员检查应有女性医护人员在场。检查前嘱患者排空膀胱，尽量排解大便。（3）协助患者脱去一条裤腿，取膀胱截石位。（4）月经期应避免阴道检查，异常阴道出血者必须行阴道检查。配合医生做好外阴、阴道严格消毒。【护理评估】

（5）每检查1人，更换臀下垫单(或塑料布)、无菌手套和检查器械，以防交叉感染。检查使用过的物品应及时消毒处理。（6）未婚妇女禁做阴道检查，如确有检查必要，应向家属及本人讲明情况，征得同意后只用食指伸入阴道扪诊。月经期，宫腔内、盆腹腔相关手术后的短期内，阴道炎症严重的患者尽量避免盆腔检查。【护理评估】

2.检查方法及步骤（1）外阴检查

观察外阴表面情况；然后分开小阴唇，观察阴道前庭部情况；最后让患者向下屏气，观察有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂及尿失禁等。【护理评估】

（2）阴道窥器检查1）观察宫颈2）观察阴道

将阴道窥器两叶合拢，用润滑剂润滑两叶前端，左手食指和拇指轻轻分开小阴唇，右手持窥器斜行（两叶与阴道口垂直中线呈45°夹角）插入阴道口，沿阴道后壁缓慢置入阴道达宫颈，边旋转边向上向后推进，并将两叶转平，张开，直至完全暴露宫颈。【护理评估】

（3）双合诊

检查者一手食指和中指伸入阴道内，另一手放在腹部配合检查,为双合诊检查。目的：扪清阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、宫旁结缔组织、子宫韧带以及盆腔内壁情况。【护理评估】（4）三合诊

将双合诊时的中指退出，进入直肠，即一手食指在阴道内，中指在直肠内，另一手在腹部配合，此为三合诊检查。可弥补双合诊的不足，主要查清盆腔后部的情况。【护理评估】

（5）直肠-腹部诊

一手食指伸入直肠，另一手在腹部配合检查。适用于无性生活史、阴道闭锁或经期不宜阴道检查者。【护理评估】

3.记录外阴：发育情况、阴毛分布形态、婚产类型，有无异常。阴道：是否通畅，黏膜情况，分泌物的量、色、性状、有无异味等。宫颈：大小、硬度、有无糜烂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛及摇摆痛等。宫体：位置、大小、形状、硬度、活动度及有无压痛等。附件：有无肿块、增厚、压痛，以及肿块的位置、大小、形状、硬度、表面光滑与否、活动度、有无压痛、与子宫的关系。左右两侧分别记录。【护理评估】情景导入张女士，32岁，主诉因“白带增多、外阴瘙痒1周”就诊。患者1周前出现白带增多，呈灰黄色泡沫状稀薄白带，外阴瘙痒，未使用药物。既往体健，无药物过敏史。平素月经规律，月经史天，末次月经是2020年12月8日。25岁结婚，孕产史：1-0-1-1。问题：1.该患者月经史和生育史描述的含义是什么？

2.对患者进行妇科检查的顺序是什么？案例分析答案1.该患者月经初潮14岁，月经周期28～30日，持续4～5日，末次月经2020年12月8日。足月产1次，无早产，流产1次，现存子女数。

2.该病例妇科检查的顺序是外阴、阴道（窥器检查，并注意取分泌物检查）、宫颈、子宫、双附件。四、辅助检查

1.阴道分泌物检查包括分泌物涂片检查和分泌物培养。2.宫颈癌筛查常用的包括宫颈薄层液基细胞学（TCT）检查和高危型人乳头瘤病毒（HPV）检测。3.盆腔B型超声检查（简称B超）

（1）经腹部B超检查：检查前需要病人憋尿。（2）经阴道B超检查：此方法仅适用于有性生活的女性。4.子宫输卵管碘油造影适用于不孕症病人。5.其他阴道镜检查、宫腔镜检查等。【护理评估】五、心理-社会状况评估

1.心理评估

评估患者的精神状态，特别是疾病发展过程中认知情绪方面现存和潜在的健康问题。

社会评估

患者有无角色紊乱、角色适应不良。患者的家庭、工作、经济状况的评估。

【护理评估】【护理诊断】

护理诊断是对患者生命历程中所遇到的生理、心理、精神、社会和文化等方面问题的阐述，这些问题可通过护理措施解决。护士全面收集患者的有关资料后加以综合整理分析，然后根据患者的问题作出护理诊断。

根据马斯洛的需要层次理论分为首优问题、中优问题、次优问题等。我国目前使用的是北美护理诊断协会（NANDA）认可的128个护理诊断。【护理诊断】妇科病人常见的护理诊断有：舒适度减弱、急性疼痛、慢性疼痛、焦虑、恐惧、自我认同紊乱、知识缺乏、皮肤完整性受损、活动无耐力、有感染的危险、外周组织灌注无效等。【护理目标】1.概念

护理目标是指通过护理干预，护士期望患者达到的健康状态或在行为上的改变，也是护理效果的标准。制定护理目标可以明确护理工作的方向，指导护士为达到目标中期望的结果去设计护理措施。【护理目标】2.分类

（1）长期目标或远期目标：是指在数周或数月能够达到的目标，常用于妇科出院患者、慢性炎症患者和手术后康复患者。（2）短期目标或近期目标：是指在1周或1日甚至更短时间能够达到的目标，常用于病情变化较快或短期住院的妇科患者。【护理措施】1.概念护理措施是指护士为帮助患者达到预定目标采取的具体护理活动。包括执行医嘱、缓解症状、促进舒适的护理措施，预防、减轻和消除病变反应的措施，用药指导和健康教育等。【护理措施】

2.分类（1）依赖性的护理措施

即护士执行医嘱完成的护理活动。如医嘱：测空腹及三餐后2小时血糖。（2）协作性护理措施

指护士与其他医务人员协同完成的护理活动。如检查血常规，查看白细胞数量。

（3）独立性的护理措施

是护士运用自己的护理知识和技能独立提出和采取的措施。如为有压疮风险的患者定时翻身等。【护理评价】1.概念护理评价是对整个护理效果的评定。将患者目前的健康状况与护理计划中的护理目标进行比较，判断执行护理措施后患者的反应，评价预期目的是否达到，以调整护理诊断和护理计划。【护理评价】2.种类（1）停止：如目标完全实现，相应的护理目标可以同时停止。（2）修订：对护理目标部分实现和未实现的情形进行分析，然后对护理诊断、护理目标、护理措施中不恰当的地方进行修改。（3）排除：经过分析，排除已经不存在的护理诊断。（4）增加：对于评价过程中新发现的护理诊断，应将这些诊断及其目标和措施加入护理计划中。小结1.妇科病史的采集方法问病史应耐心、细致、全面，尤其注意症状、现病史、月经史、生育史等方面资料的收集。妇科检查的方法步骤、注意事项及护理配合。2.妇科常见症状、体征，护理诊断的排序原则。3.妇科护理病历的书写方法。4.病史采集过程中的人文关怀具有良好的沟通能力和临床评判性思维能力；关心、体贴、尊重病人。思考题思考题1.简述盆腔检查前的护理配合要点。2.盆腔检查方法有哪几种？简述双合诊检查的目的。妇科常用特殊诊疗技术的护理配合学习目标1.了解妇科常用特殊诊疗技术及护理配合妇科常用特殊诊疗技术的护理配合重点：妇科常用特殊诊疗技术的护理配合。难点：妇科常用特殊诊疗技术。重点难点妇科常用特殊诊疗技术的护理配合一、特殊检查1.阴道分泌物悬滴检查检查阴道内有无滴虫或假丝酵母菌。2.生殖道脱落细胞学检查阴道侧壁刮片：用于了解卵巢功能。宫颈刮片：用于宫颈癌筛查。子宫腔及宫颈管涂片：主要用于子宫内膜癌检查。局部印片:主要用于诊断外阴癌。妇科常用特殊诊疗技术的护理配合3.宫颈或宫颈管活体组织检查

可确定宫颈病变性质，是确诊宫颈癌的主要方法。适用于宫颈脱落细胞学检查巴氏Ⅲ级及以上者、慢性特异性炎症、宫颈溃疡或赘生物等病变。常在宫颈外口3、6、9、12点处钳取组织，将所取组织分别放置于装有10%福尔马林固定液的标本瓶内，并做好部位标记送病理检查。妇科常用特殊诊疗技术的护理配合

4.诊断性刮宫

刮取子宫内膜和宫腔内组织行病理检查。将刮出组织装入标本瓶中送检。采取分段诊断性刮宫时，应先刮子宫颈管，后刮子宫腔，将刮出组织分装入盛有10%福尔马林的小瓶中标记送病理检查。用于诊断月经失调、不孕症、子宫内膜结核、子宫内膜癌等。妇科常用特殊诊疗技术的护理配合5.基础体温测定

妇女每日清晨（至少睡眠6h）醒来时，不做任何活动，先在床上用口表测体温5min，然后记录，连续3个月不间断。用于了解有无排卵、排卵日期、黄体功能和早孕等。妇科常用特殊诊疗技术的护理配合

6.输卵管通畅检查

可检查输卵管是否通畅，并兼有一定的治疗作用。适用于不孕症妇女有排卵证据、输卵管复通术后、输卵管轻度粘连者的检查、诊断和治疗。妇科常用特殊诊疗技术的护理配合

7.阴道后穹隆穿刺

通过阴道后穹隆穿刺吸取直肠子宫陷凹处积存物进行肉眼观察、化验和病理检查。主要用于明确盆腔积液及子宫直肠陷凹处肿块的性质。

妇科常用特殊诊疗技术的护理配合

8.超声波检查

目前临床最常用的是B超。可测定妊娠时胎儿发育情况、有无畸形，胎盘位置及成熟度、羊水量；探测子宫及附件、盆腔有无异常，如肿瘤、炎症等；监测卵泡发育，探查宫内节育器情况等。妇科常用特殊诊疗技术的护理配合9.内窥镜检查

是利用连接于摄像系统和冷光源的内窥镜，窥探人体体腔和脏器内部。有阴道镜检查、宫腔镜检查、腹腔镜检查。妇科常用特殊诊疗技术的护理配合二、护理配合1.热情接待患者，全面评估患者的身体状况，耐心向患者解释检查的目的、意义、方法及注意事项，取得患者的配合。

如阴道镜检查及生殖道细胞学检查，要求受检者于检查前2天内禁止性交；阴道检查及阴道内放药，输卵管通畅检查要求术前3天禁止性交；诊断性刮宫要求受检者刮宫前5天禁止性交。了解卵巢功能时，术前至少1个月停用激素，以免得出错误结果。妇科常用特殊诊疗技术的护理配合2.协助患者按各项检查要求及根据月经周期选择好检查时间。

如判断患者有无排卵