医学课件心律失常23

抗心律失常药物的应用及观察解放军总医院心内科董蔚窦房结位于上腔静脉和右心房连接处；位于心外膜下不到1mm处。供应窦房结的动脉55-60%起自右冠状动脉，40-45%起自左冠脉的回旋支；窦房结内的细胞类型包括结细胞、过度细胞和心房肌细胞；房室结分为过度细胞带，也称近结区；紧密部，或房室结本身；和房室束（希氏束）的穿透部分。房室结的紧密部是一个表浅的结构，位于右心房心内膜下，在冠状窦口前方和三尖瓣小叶萼片插入部的正上方85-90%的人类心脏，供应房室结的动脉是右冠状动脉的分支。主要内容抗心律失常药物的分类抗心律失常药物的作用机制抗心律失常药物的使用抗心律失常药物的致心律失常作用抗心律失常药物的相互作用围手术期心律失常抗心律失常药物的分类抗心律失常药物现在广泛使用的是改良的VaughanWilams分类，根据药物不同的电生理作用分为四类抗心律失常药物的分类抗心律失常药物的作用机制—I类抗心律失常药物的作用机制—I类Ⅰ类药物：阻滞快钠通道降低0相上升速率(Ｖmax)减慢心肌传导有效地终止钠通道依赖的折返。抗心律失常药物的作用机制—I类Ⅰ类药物根据药物与通道作用动力学和阻滞强度的不同又可分为Ⅰa、Ⅰb和Ⅰc类。此类药物与钠通道的结合/解离动力学有很大差别ⅠbⅠaⅠc结合/解离时间常数<1s介于二者之间≥12s抗心律失常药物的作用机制—I类Ⅰ类药物与开放和失活状态的通道亲和力大，因此呈使用依赖。对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感，应用要谨慎，尤其Ⅰc类药物，易诱发致命性心律失常[心室颤动(室颤)、无休止室性心动过速(室速)]。抗心律失常药物的作用机制—II类抗心律失常药物的作用机制—II类阻滞β肾上腺素能受体降低交感神经效应减轻由β受体介导的心律失常此类药能降低ⅠCa-L、起搏电流(Ⅰf)，由此减慢窦律，抑制自律性，也能减慢房室结的传导。抗心律失常药物的作用机制—II类对病态窦房结综合征或房室传导障碍者作用特别明显。长期口服对病态心肌细胞的复极时间可能有所缩短，能降低缺血心肌的复极离散度，并能提高致颤阈值，由此降低冠心病的猝死率。抗心律失常药物的作用机制—III类基本为钾通道阻滞剂延长心肌细胞动作电位时程延长复极时间延长有效不应期有效地终止各种微折返，因此能有效地防颤、抗颤抗心律失常药物的作用机制—III类ⅠKr阻滞剂右旋索他洛尔(D-sotalol)、多非利特(Dofetilide)及其他新开发的药物如司美利特(Sematilide)、阿莫兰特(Almokalant)ⅠKr是心动过缓时的主要复极电流，在心率减慢时作用最大易诱发尖端扭转型室速(扭转型室速)ⅠKs阻滞剂混合性或非选择性ⅠK阻滞剂，既阻滞ⅠKr，又阻滞ⅠKs或其他钾通道，如胺碘酮、Azimilide心动过速时，ⅠKs复极电流加大，因此心率加快时此类药物作用加强诱发扭转型室速的机率极小阻滞ⅠＫｒ，激活ⅠNa-S伊波利特(Ibutilide)对心房、心室都有作用现用于近期心房颤动(房颤)的复律抗心律失常药物的作用机制—III类ⅠNaS：慢钠内流；ⅠK：延迟整流性外向钾流；ⅠKr、ⅠKs分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流；Ⅰto：瞬间外向钾流；ⅠCaL：L型钙电流抗心律失常药物的作用机制—IV类卓为钙通道阻滞剂主要阻滞心肌细胞ⅠCa-L减慢窦房结和房室结的传导对早后除极和晚后除极电位及ⅠCa-L参与的心律失常有治疗作用抗心律失常药物的作用机制—IV类常用的有维拉帕米和地尔硫卓延长房室结有效不应期，有效地终止房室结折返性心动过速，减慢房颤的心室率，也能终止维拉帕米敏感的室速。由于负性肌力作用较强，因此在心功能不全时不宜选用抗心律失常药物的作用机制—IV类抗心律失常药物的作用机制—其他抗心律失常药物的用法—I类：利多卡因适用范围对短动作电位时程的心房肌无效，因此仅用于室性心律失常给药方法负荷量1.0mg/kg，3～5min内静注，继以1～2mg/min静滴维持。如无效，5～10min后可重复负荷量，但1ｈ内最大用量不超过200～300mg(4.5mg/kg)。连续应用24～48ｈ后半衰期延长，应减少维持量。注意事项语言不清、意识改变、肌肉搐动、眩晕和心动过缓。应用过程中随时观察疗效和注意事项。抗心律失常药物的用法—I类：普罗帕酮适用范围适用于室上性和室性心律失常的治疗给药方法口服初始剂量150mg、1次/8ｈ，如需要，3～4ｄ后加量到200mg、1次/8ｈ。最大200mg、1次/6ｈ。如原有QRS波增宽者，剂量不得>150mg、1次/8ｈ。静注可用1～2mg/kg，以10mg/min静注，单次最大剂量不超过140mg。注意事项室内传导障碍加重，QRS波增宽，出现负性肌力作用，诱发或使原有心衰加重，造成低心排血量状态，进而室速恶化。因此，心肌缺血、心功能不全和室内传导障碍者相对禁忌或慎用。抗心律失常药物的用法—II类：艾司洛尔适用范围主要用于房颤或房扑紧急控制心室率，常用于麻醉时。给药方法负荷量0.5mg/kg，1min内静注，继之以0.05mg·kg-1·min-1静滴4min，在5min末未获得有效反应，重复上述负荷量后继以0.1mg·kg-1·min-1滴注4min,一般不超过0.2mg·kg-1·min-1，连续静滴不超过48ｈ。用药终点为达到预定心率注意事项传导障碍加重，出现负性肌力作用，诱发或使原有心衰加重，造成低心排血量状态。因此，急性心功能不全相对禁忌或慎用。应注意监测低血压。抗心律失常药物的用法—II类：美托洛尔等适用范围用于控制房颤和房扑的心室率，也可减少房性和室性期前收缩，减少室速的复发给药方法口服起始剂量如美托洛尔25mg、2次/ｄ，普萘洛尔10mg、3次/ｄ，或阿替洛尔12.5～25mg、3次/ｄ注意事项传导障碍加重，出现负性肌力作用，诱发或使原有心衰加重，造成低心排血量状态。因此，急性心功能不全相对禁忌或慎用。应注意监测低血压。抗心律失常药物的用法—III类:胺碘酮适用范围适用于室上性和室性心律失常的治疗，可用于器质性心脏病、心功能不全者，促心律失常反应少给药方法静注负荷量150mg(3～5mg/kg)，10min注入，10～15min后可重复，随后1～1.5mg/min静滴6ｈ，以后根据病情逐渐减量至0.5mg/min。24ｈ总量一般不超过1.2ｇ，最大可达2.2ｇ注意事项主要副作用为低血压(往往与注射过快有关)和心动过缓，尤其用于心功能明显障碍或心脏明显扩大者，更要注意注射速度，监测血压。QT间期延长及窦性心动过缓常见。长期应用的主要副作用为甲状腺功能改变。抗心律失常药物的用法—III类:索他洛尔适用范围口服剂，用于室上性和室性心律失常治疗给药方法常用剂量80～160mg、2次/ｄ。其半衰期较长，由肾脏排出注意事项与剂量有关，随剂量增加，扭转型室速发生率上升。电解质紊乱如低钾、低镁可加重索他洛尔的毒性作用。用药期间应监测心电图变化，当QTc≥0.55s时应考虑减量或暂时停药。窦性心动过缓、心衰者不宜选用抗心律失常药物的用法—III类:伊布利特适用范围用于转复近期发生的房颤给药方法成人体重≥60kg者用1mg溶于5％葡萄糖50ml内静注。如需要，10min后可重复。成人<60kg者，以0.01mg/kg按上法应用。房颤终止则立即停用注意事项肝肾功能不全者无需调整剂量，用药中应监测QTc变化抗心律失常药物的用法—IV类：维拉帕米适用范围用于控制房颤和房扑的心室率，减慢窦速。静注用于终止阵发性室上性心动过速(室上速)和某些特殊类型的室速给药方法口服80～120mg、1次/8ｈ，可增加到160mg、1次/8ｈ，最大剂量480mg/d，老年人酌情减量。静注剂量5～10mg/5～10min静注，如无反应，15min后可重复5mg/5min注意事项监测血压即心率变化，禁用于心功能不全患者。抗心律失常药物的用法—IV类：地尔硫卓适用范围用于控制房颤和房扑的心室率，减慢窦速。如β受体阻滞剂有禁忌可考虑。给药方法静注负荷量15～25mg(0.25mg/kg)，随后5～15mg/ｈ静滴。如首剂负荷量心室率控制不满意，15min内再给负荷量。注意事项监测血压即心率变化，禁用于心功能不全患者。抗心律失常药物的用法—其他：腺苷适用范围用于终止室上速给药方法3～6mg、2s内静注，2min内不终止，可再以6～12mg、2s内推注。此药半衰期极短，1～2min内效果消失。由于作用时间短，可以反复用药。注意事项常有颜面潮红、头痛、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷、胸痛等副作用，但均在数分钟内消失。严重的副作用有窦性停搏、房室传导阻滞等，故对有窦房结及(或)房室传导功能障碍的患者不适用。抗心律失常药物的用法—其他：洋地黄类适用范围用于终止室上速或控制快速房颤的心室率给药方法毛花甙C0.4～0.8mg稀释后静注，可以再追加0.2～0.4mg，24ｈ内不应>1.2mg；或地高辛0.125～0.25mg、1次/ｄ口服注意事项洋地黄类适用于心功能不全患者，不足之处为起效慢，对体力活动等交感神经兴奋时的心室率控制不满意。必要时与β受体阻滞剂或钙拮抗剂同用，但要注意调整地高辛剂量，避免过量中毒。抗心律失常药物的促心律失常作用促心律失常是指用药后诱发既往未曾发生过的心律失常，或者使原有的心律失常恶化。所用药物的剂量或血浆药物浓度低于中毒水平，从而区别于药物中毒或过量导致的各种心律失常。确定促心律失常作用前需除外自身心律失常的恶化，以便确定停药或是加药。抗心律失常药物的促心律失常作用新出现的持续性心律失常

1.快速心律：(1)扭转型室速，QT延长；(2)多形室速，QT正常；(3)室颤；(4)持续性单形室速，间歇性发作；(5)持续性单形室速，不间断性；(6)房扑，1：1传导。

2.心动过缓及传导障碍：(1)窦房结功能低下；(2)房室阻滞；(3)明显的QRS增宽抗心律失常药物的促心律失常作用原有心律失常恶化1.非持续性转变为持续性。2.心动过速频率加快。抗心律失常药物的促心律失常作用促心律失常多发生在开始用药24～48ｈ，72ｈ后渐为减少。药物血浆浓度变化范围较大，除了有中毒可能性时，测定血药浓度指导用药并不实用。应强调严格掌握抗心律失常药物的适应证。

发生促心律失常时应及时停药，测定血浆电解质浓度，包括血钾和血镁，并按具体心律失常处理。必要时可心室起搏，严重血流动力学障碍时可以电复律。Ⅰc类药造成的不间断性室速处理较难，可给乳酸钠或碳酸氢钠，必要时可试利多卡因。抗心律失常药物的药物相互作用围手术期心律失常围术期心律失常的原因围术期心律失常的判断围术期心律失常的病因术前存在的疾病或并发症；麻醉用药；电解质异常；缺氧及二氧化碳储留；体温降低；麻醉操作和手术刺激；再灌注心律失常一、术前存在的疾病或并发症各系统、重要器官、内分泌、代谢、酸碱平衡、药物及毒物等。1、心血管疾病2、内分泌、代谢病：甲亢、甲减、糖尿病等3、缺氧、酸碱及电解质平衡紊乱：COPD等4、各种疾病的后期5、药物或毒物干预6、功能性问题：房早、室早、折返性心动过速、高迷走反射等二、麻醉用药吸入全麻药：1、氟烷：兴奋β肾上腺能受体-室颤阈值降低-恶性心律失常；可产生心动过缓；对心肌有抑制作用；（心衰时不宜选用）2、安氟醚、异氟醚：兴奋β肾上腺能受体；诱发心律失常作用较小（可用于心脏病患者手术）3、七氟醚、地氟醚：新近生产，不易诱发心律失常静脉麻醉药1、硫喷妥钠：可使血压下降-引起反射性心动过速；2、氯胺酮：可兴奋交感神经、抑制迷走神经-引起心动过速3、羟丁酸钠：可激活副交感神经-使心率减慢4、依妥咪酯、异丙酚、安泰酮对心率影像小局麻药1、对心肌的自律性和传导性均有抑制：抑制自律性-抗心律失常作用；抑制传导性-致心动过缓、传导阻滞；注意：布比卡因不能用于静脉，否则可致严重心动过缓、停搏、传导阻滞、异搏心律等而致死。肌松药-一般对心率的影响小例外：1、琥珀胆碱：刺激胆碱能受体，抑制窦房结功能；2、潘库溴铵：抑制窦房结之交感神经，心率减慢3、阿曲库铵、三碘季铵酚等：均使心率增快三、电解质紊乱低钾、低镁、低钙可使心肌膜电位不稳定出现房性、室性心律失常，甚至发生室速、室颤等恶性心律失常；可使洋地黄、抗心律失常药物等易出现毒副作用等。三、电解质紊乱高钾、高镁、高钙心脏起博源、心脏传导系统的抑制与阻滞，心肌收缩力的抑制与下降等心脏停搏、不同程度的A-VB，诱发或加重心力衰竭等四、体温降低低温低于34度

室性心律失常增加；体温低于30度

心室颤动增加；低温下ECG的表现是：随体温下降—心率降低、各波及其间期延长；五、麻醉操作和手术刺激压迫及牵拉反射等，比如：1、胆心反射、眼心反射等—高迷走神经反射；2、颅后窝、脑干等手术—异搏心律、心跳骤停等；3、气管插管、中心静脉穿刺等—高迷走神经反射；4、心脏手术—直接压迫心跳骤停传导阻滞等六、再灌注心律失常主要见于冠脉再通及心脏手术中心肌保护不佳等原因时，可在即刻至12小时内出现；以舒张晚期室早为多，亦可出现室速、室颤等；围术期心律失常的判断严重程度影响血流动力学的因素围术期常见心律失常一、心律失常的严重程度主要取决于：1、心律失常的恶性程度（类型）；2、发作时对血流动力学的影响；3、原有心脏病及其心功能状况；4、围术期诱发心律失常的原因是否明确及可去除；二、心律失常影响血流动力学的因素心律失常影响血流动力学的因素心率：心排血量=心律x每搏量房室舒缩顺序失调：P-R间期的明显缩短或延长；房室分离（干扰脱节与III度AVB）心房收缩力的丧失—房颤节律：严重心律失常心室收缩顺序异常：频发室性早搏、室速心室收缩功能的丧失：室扑、室颤三、围术期常见心律失常可按其发生原理、起源部位、心率的快慢和引起循环障碍的严重程度预后进行分类一）根据发生原理折返机制引起的心律失常：房室结内折返性心动过速、经旁道折返性心动过速、房扑、房颤、单形性室速、束支折返性室速、房内折返性心动过速等。异常自律性引起的心律失常：多源性房性和室性心动过速等。触发活动引起的心律失常：包括洋地黄中毒引起的各种快速性心律失常、加速性和心室自主节律以及某些类型的室速。传导异常引起的心率失常：传导阻滞、旁路传导、窦室传导二）根据起源部位窦性心律失常：窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏、窦房阻滞、病态窦房结综合征。房性心律失常：房性早搏、房性心动过速、心房扑动、房颤、房内传导阻滞、房性异搏和异搏心律结性心律失常：结性早搏、结性心动过速、结性异搏和异搏心律、房室传导阻滞室性心律失常：室性早搏、室速、室性异搏和异搏心律、室内传导阻滞、室扑、室颤、心脏电静止其他：干扰及房室分离、预激综合征三）根据引起循环障碍的严重程度和预后分类良性心律失常：主要指无器质性心脏病的室性早搏或非持续性室速（持续时间<30秒）有预后意义的心率失常：主要指已有器质性心脏病患者的室性早搏或非持续性室速恶性心律失常：有明确心脏病基础的患者，发生有血流动力学后果的持续性室速或室颤四）临床上按其发作时的心率的快慢分快速性缓慢性围术期心律失常的治疗原则：1、重视预防围术期心律失常2、急则治标、缓则治本；3、缓慢性心律失常的治疗：起搏、窦房结兴奋性、提高房室结传导功能4、快速性心律失常的治疗：除颤、复律、抑制异位起搏点兴奋性、稳定心肌细胞膜窦性心律失常病因迷走神经亢进（正常情况于睡眠中，经训练的运动员，Bezold-Jarisch反射，下壁心肌梗塞，心包积液）心肌梗塞（通常为下壁）药物（β受体阻滞剂，异搏定，硫氮唑酮，洋地黄，经典的Ia、Ib、Ic类抗心律失常药，胺碘酮，甲氰咪胍，）甲状腺功能减退低体温梗阻性黄疸高血钾颅内高压病态窦房结综合征贫血、发热、低血容量窦性心动过速窦性心动过速治疗：⑴针对病因治疗（如血容量不足，贫血，发热，甲状腺功能亢进）；⑵首选β受体阻滞剂。若需迅速控制心率，可选用静脉制剂。(3)不能使用β受体阻滞剂时，可选用维拉帕米或地尔硫卓。房性早搏⑴通常无需治疗⑵如果症状明显，给与β受体阻滞剂、Ia类抗心律失常药，可抑制房性早搏。但其副作用抑制了他们的应用⑶如果房性早搏诱发房颤或室上性心动过速，使用Ia类药物±房室结阻滞剂房性早搏心房颤动、心房扑动左房室瓣疾患、CHD、心肌梗塞、甲状腺毒症、心包积液、术后、缺氧、高血压、阻塞性肺疾患、房间隔缺损、预激综合征、病态窦房结综合征、酒精以及一些正常人。心房颤动、心房扑动心房颤动、心房扑动急性期治疗：⑴心脏复律：直流电复律50、100、200、360J⑵快速心房起搏，特别是心脏复律为禁忌（洋地黄中毒）⑶药物治疗：心房颤动、心房扑动频率控制药物：1、钙拮抗剂：盐酸地尔硫卓10mg+20ml液体中缓慢静推（3分钟），继之50mg+50ml液体中以1-5ug/kg/min静滴；2、B受体阻断剂：艾司洛尔20-30mg+20ml液体中缓慢静推，继之以0.1mg/kg/min维持。3、西地兰：0.2mg+20ml液中缓慢静推，心房颤动、心房扑动转律1）胺碘酮150mg+20ml液中缓慢静推，300mg+250ml液中50ml/h静滴（或以1mg/min维持）2）普罗帕酮3）伊布利特加速性交界区自主心律

异位节律点位于房室交界区，频率多为70～130次/min。见于心肌炎、下壁心肌梗死、心脏手术后、洋地黄过量，也可见于正常人。积极治疗基础疾病后心动过速仍反复发作并伴有明显症状者，可选用β受体阻滞剂。如系洋地黄过量所致，应停用洋地黄，并给予钾盐、利多卡因、苯妥英或β受体阻滞剂。室上性心动过速阵发性室上速绝大多数为旁路参与的房室折返性心动过速及慢快型房室交界区折返性心动过速，这些患者一般不伴有器质性心脏病急性治疗:⑴刺激迷走神经方法：瓦耳萨耳瓦氏手法(咽鼓管充气检查法)，颈动脉窦按压⑵腺苷、维拉帕米（静脉注射）或硫氮唑酮（静脉注射）。如果有心衰证据使用地高辛（静脉注射），而不使用钙通道拮抗剂⑶普鲁卡因酰胺或普罗帕酮⑷起搏治疗（超速抑制）慢性预防：⑴偶发，耐受性好⑵短期发作：单独使用瓦耳萨耳瓦氏手法(咽鼓管充气检查法)手法⑶其他治疗：导管消融或药物治疗应用房室结阻断剂⑷无反应者：加用Ia或Ic类药物室性早搏室性早搏其预后意义因不同情况有很大差异，应进行危险分层而施治。不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，小剂量β受体阻滞剂，Ⅰb或Ⅰc类抗心律失常药(如美西律或普罗帕酮)。伴有器质性心脏病患者的室性期前收缩，首先应治疗原发疾病，控制促发因素。在此基础上用β受体阻滞剂作为起始治疗，在非心肌梗死的器质性心脏病患者中，普罗帕酮、美西律和莫雷西嗪是有效且比较安全的。Ⅲ类抗心律失常药可用于复杂室性期前收缩的患者(胺碘酮或索他洛尔)。室性心动过速室性心动过速（1）非持续性室速：发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆，应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因。治疗主要针对病因和诱因，即治疗器质性心脏病和纠正如心衰、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因，应用β受体阻滞剂有助于改善症状和预后。对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁、症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药预防或减少发作。室性心动过速（2）持续性室速：发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，容易引起心脏性猝死。治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素，常见的包括心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等。有血流动力学障碍者立即同步电复律，情况紧急(如发生晕厥、多形性室速或恶化为室颤)也可非同步转复。药物复律需静脉给药。利多卡因常用，胺碘酮静脉用药安全有效。心功能正常者也可以使用普鲁卡因胺或普罗帕酮。药物治疗无效应予电复律。窦性心动过缓病因：迷走神经亢进（正常情况于睡眠中，经训练的运动员，Bezold-Jarisch反射，下壁心肌梗塞，心包积液），心肌梗塞（通常为下壁），药物（β受体阻滞剂，异搏定，硫氮唑酮，洋地黄，经典的Ia、Ib、Ic类抗心律失常药，胺碘酮，可