内科穿刺技术课件

内科穿刺技术内科穿刺技术内科穿刺技术

内科穿刺技术包括：一、静脉穿刺技术二、腹腔、胸腔、腰椎、骨髓穿刺术内科穿刺技术

静脉穿刺技术内科穿刺技术概述穿刺技术是在严密消毒下，用不同的穿刺针，刺入血管，体腔或器官以抽取液体，组织或注入用药的手术，而为外科诊断，治疗服务的穿刺技术统称为外科穿刺技术。静脉穿刺是外科穿刺技术中最常用的技术，其中包括末梢静脉穿刺，股静脉穿刺，锁骨下静脉穿刺，颈内静脉穿刺，颈外静脉穿刺等几种。内科穿刺技术末梢静脉穿刺⑴适应证：需作静脉注射或采血检查者，个别需作留置针者。⑵穿刺方法：在穿刺点近心端扎上压脉带（或橡皮袋），局部消毒，显露的静脉末梢处皮肤拉紧，将针刺入血管即可。如果作留置针用，则用带内芯的穿刺套针。确认进入后，拔出内芯可看到血液回流，连接固定。⑶注意事项：在留置针时，有时虽有血液回流，但外套管不一定在血管腔内，应小心察看。穿刺点应尽可能在最远端的末梢处。内科穿刺技术内科穿刺技术内科穿刺技术肘静脉穿刺适应证：需作静脉注射或采血检查者，个别需作留置针者。穿刺方法：一般选择肘部浅静脉（头静脉、贵要或肘正中静脉）在穿刺点近心端扎上压脉带（或橡皮袋），局部消毒，用手固定静脉，将针刺入血管即可。如果作留置针用，则用带内芯的穿刺套针。确认进入后，拔出内芯可看到血液回流，连接固定。山东大学第二医院临床技能培训中心内科穿刺技术内科穿刺技术股静脉穿刺⑴适应证：适合于股静脉插管作下腔静脉造影；末梢静脉穿刺困难或失败而急需才学和静脉注射急救者；中心静脉压测定或作右心导管检查术时。⑵穿刺方法：仰卧位，消毒铺巾，在腹股沟韧带下方扪及股动脉搏动并固定，右手持针在股动脉内侧垂直或稍斜向上方刺入。如插管造影时，先切一小口，穿刺套针刺入静脉，拔出内芯，再插入导管直至适当位置。⑶注意事项：下肢畸形或关节障碍，不能伸直或外展时，穿刺点感染和有出血倾向时，不宜应用。穿刺后有鲜红色血液喷出时，可能刺入股动脉，迅速拔出，压迫数分钟。一般不宜在同一部位反复穿刺，否则易形成血肿。内科穿刺技术股静脉区解剖内科穿刺技术穿刺方法内科穿刺技术锁骨下静脉穿刺⑴适应证：需长期输液而末梢静脉穿刺有困难者或紧急大量输液,输血者;作中心静脉压测定;漂浮导管插入,紧急起搏者;作肠道外营养;肺动脉插管及心血管造影者;急救时代替静脉切开者。⑵穿刺方法：垂头仰卧位；穿刺点在锁骨中点内侧1~2cm的下缘处，从右侧进针；穿刺角度与胸壁成30度；抽到回血后再呼气末屏住呼吸，将硅胶管经针头置入10~15cm;确认导管在静脉内即可推出针头,缝线固定导管。⑶注意事项：重度肺气肿及呼吸急促者，胸膜顶上升或难以低头者不宜应用。进针角度要合适，否则易损伤胸膜。防止空气进入血液中发生空气栓塞。内科穿刺技术局部解剖内科穿刺技术穿刺方法内科穿刺技术颈内静脉穿刺⑴适应证：同锁骨下静脉穿刺。但在重度肺气肿及呼吸急促者也可应用。⑵穿刺方法：仰卧位，头转向对侧，颈部过伸，肩下垫枕。穿刺点在胸锁乳突肌后缘中点或锁骨头与胸骨头及锁骨三者形成的三角顶部。穿刺成功后按锁骨下静脉穿刺方法一样置入导管后拔出针头，固定导管。⑶注意事项：颈内静脉与动脉相邻包被在动脉鞘内，注意避免损伤或刺入动脉，穿刺应在颈总动脉外侧进针。内科穿刺技术局部解剖内科穿刺技术局部解剖图内科穿刺技术内科穿刺技术颈外静脉穿刺⑴适应证：同颈内静脉穿刺，特别适用较危急的病人，急需输液，输血或采血困难者。⑵穿刺方法：平卧位，面部转向对侧，颈部尽量过伸，颈内静脉得外侧旁作穿刺点⑶注意事项：同颈内静脉。内科穿刺技术局部平面图内科穿刺技术

腹腔穿刺术内科穿刺技术目的腹膜腔穿刺术（abdominocentesis）常用于检查腹腔积液的性质．协助确定病因，或行腹腔内给药：当有大量腹水致呼吸困难或腹部胀痛时，可穿刺放液减轻症状。内科穿刺技术适应证1．腹腔积液性质不明者．作诊断性穿

2．大量腹水者．放腹水以减轻呼吸困难。

3．肝硬化伴有大量腹水者行腹水浓缩回输。

4．腹腔内注入药物治疗。内科穿刺技术禁忌证1．广泛腹膜粘连者。2．有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者。3．大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。内科穿刺技术术前准备病人准备环境准备医务人员准备物品准备内科穿刺技术病人准备向病人解释穿刺的目的、过程、注意事项，消除病人恐惧心理，病人或其家属同意后签字。嘱病人术前排大小便，静卧15-30分钟。内科穿刺技术环境准备环境清洁、无尘，室温不低于20度。注意遮挡。内科穿刺技术医务人员准备按六部洗手法洗手、带好口罩、帽子内科穿刺技术物品准备

腹腔穿刺包、无菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消毒用品、胶布、盛器、量杯、弯盘、腹腔内注射所需药品、无菌试管、多头腹带、锐气收集盒、医疗垃圾筒。内科穿刺技术方法（一）体位：取平卧位、半卧位或侧卧位；或做靠背椅上。如放腹水，背部先垫好腹带。内科穿刺技术方法（二）穿刺点定位：①脐与左髂前上棘连线中、外1/3交点，放腹水时通常选用左侧穿刺点，此处不易损伤腹壁动脉；②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1～1.5cm处。此处无重要脏器且容易愈合；③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线相交处，此处常用于诊断性穿刺；④少量积液，尤其是包裹性分隔积液，需在B超指导下定位穿刺。内科穿刺技术平面结构图内科穿刺技术方法（三）消毒、铺巾1、用碘伏在穿刺部位．自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，待碘伏晾干后，再重复消毒一次。2、解开腹穿包包扎带，戴无菌手套，打开腹穿包(助手)，铺无菌孔巾，并用无菌敷料覆盖孔巾有孔部位。3、术前检查腹腔穿刺包物品是否齐全：8或9号带有乳胶管的腹腔穿刺针、小镊子、止血钳、输液夹子、纱布、孔巾。内科穿刺技术方法（四）局部麻醉术者核对麻药名称及药物浓度，助手撕开一次性使用注射器包装，术者取出无菌注射器，助手掰开麻约安瓿，术者以5ml注射器抽取麻药2ml，自皮肤至腹膜壁层以2％利多卡因作局部麻醉。麻醉皮肤局部应有皮丘，注药前应回抽，观察无血液、腹水后，方可推注麻醉药。内科穿刺技术方法（五）穿刺术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过腹膜壁层，助手戴手套后，用消毒血管钳协助固定针头，术者抽取腹水，并留样送检。诊断性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，以输液夹子调整速度，将腹水引入容器中记量并送化验检查。内科穿刺技术方法（六）术后处理1、抽液完毕，拔出穿刺针，穿刺点用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定，测量腹围、脉搏、血压、捡查腹部体征。如无异常情况，嘱患者卧床休息。观察术后反应。2、医疗垃圾按要求分类处理。3、书写穿刺记录。内科穿刺技术注意事项1、有肝性脑病先兆者；禁忌腹腔性穿刺放腹水。2、术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并进行适当处理。3、放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。放液过程中要注意腹水的颜色变化。内科穿刺技术注意事项4、放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。进针速度不宜过快，以免刺破漂浮在腹水中的乙状结肠、空畅和回肠，术前嘱病人排尿，以防损伤膀胱。进针深度视病人具体情况而定。5、术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降；内脏血管扩张引起血压下降或休克。6、注意无菌操作，以防止腹腔感染。7、放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征，以视察病情变化。内科穿刺技术诊断性腹穿穿刺指征：①诊断明确的腹部外伤和急性腹痛。②脉速血压偏低等休克，因意识障碍不合作者。③腹部有明显受伤痕迹，腹肌紧张，移动性浊音(+)，肠鸣音减弱或消失者。④怀疑有内脏损伤。内科穿刺技术诊断性腹穿常规穿刺方法：排空小便,取右侧卧位45°，斜卧位30°，穿刺点在左、右下腹,脐与髂前上棘中外1/3交界处，一般用9号针头，配10mL注射器与皮肤垂直进针，入皮下3cm负压缓慢刺入，当穿破腹膜时有落空感，表明已进入腹腔。内科穿刺技术诊断性腹穿假阳性①外伤后损伤腹膜小血管,血管破裂出血流入腹腔内。②下腹部腹膜后血肿,因腹腔穿刺针进入血肿。③腹腔穿刺时穿刺针穿入肠系膜血管或肠管。内科穿刺技术诊断性腹穿假阴性

①实质性脏器中心型破裂或被膜下血肿。②将破未破的胃肠壁。③位于腹膜外间隙器官上。④胃肠道小破口被网膜,邻近脏器或系膜包裹。⑤较轻实质性脏器出血量局限。内科穿刺技术诊断性穿刺注意事项①尽可能避开腹直肌,腹壁较大血管分部区和避开实质性脏器浊音区进行穿刺。②对孕妇,胃肠胀气,局部触及包块肿大应慎重穿刺。③烦躁不安、不配合的病人,可等安静后再进行穿刺。④明确有无尿潴留,再行穿刺。⑤广泛肠粘连病史,重度腹膜炎和多次腹部手术史者应慎重穿刺。内科穿刺技术

胸腔穿刺术内科穿刺技术目的1、抽取胸腔积液送检，已明确胸腔积液的性质，有助于诊断。2、排除胸腔积液和积气，以缓解压迫症状避免胸膜腔粘连增厚。3、胸腔内注射药物，辅助治疗。内科穿刺技术适应证1、凡是有胸腔积液或积气者，抽取积液和积气，以改善压迫症状。2、凡是有胸腔积液性质不明，抽取积液做化验，已明确诊断。3、脓胸或恶性胸腔积液，需胸腔内注入药物。内科穿刺技术内科穿刺技术内科穿刺技术内科穿刺技术禁忌证1、出血素质，应用抗凝剂，出血时间延长，或凝血机制障碍者。2、血小板计数＜50×109／L者，应在操作前先输血小板。3、体质衰弱，病情危重，难以耐受操作者。4、皮肤感染如脓皮病或带状疱疹病人，感染控制后再实施操作。内科穿刺技术术前准备1、病人准备、环境准备、医务人员准备同腹腔穿刺术2、物品准备内科穿刺技术物品准备

胸腔穿刺包、无菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、50ml注射器、消毒用品、胶布、盛器、量杯、弯盘、胸腔内注射所需药品、无菌试管、多头胸带、靠背椅、锐气收集盒、医疗垃圾筒。内科穿刺技术方法（一）体位：坐位或半坐卧位坐位：病人反坐于靠背椅，双手放于椅背上，下颌置于前臂。内科穿刺技术方法（二）穿刺点定位：穿刺部位可经直接叩诊，必要时经超声和X-RAY检查决定，一般胸腔积液的穿刺点：肩胛下角线：7-9肋间腋后线：7-8肋间腋中线：6-7肋间腋前线：5-6肋间内科穿刺技术方法（三）消毒、铺巾、局麻常规消毒皮肤后，术者戴手套、铺洞巾，以2%利多卡因逐层麻醉直达胸膜内科穿刺技术内科穿刺技术方法（四）穿刺术者左手示、中指固定穿刺处皮肤，右手持穿刺针（针栓胶管用血管钳夹紧）沿下位肋骨上缘缓慢刺入胸壁直到胸膜，将注射器接上针栓胶管，然在护士的协助下，抽取胸水和气体内科穿刺技术方法（五）术后处理1、嘱病人平卧位或半卧位休息，观察病人呼吸、脉搏。2、注意穿刺点有无渗血或液体漏出。3、注入药物嘱病人稍活动以便药物在胸腔内混匀。4、记录抽出液的色、质、量，标本及时送检。5、医疗垃圾按要求分类处理。内科穿刺技术注意事项1、穿刺前应先做胸部检查，观察病人一般情况，采用胸透或B超检查以准确地选择穿刺部位。

2、穿刺过程中应属病人不要深呼吸及咳嗽，以免刺伤肺脏。若有咳嗽、胸内疼痛等症状，即后退穿刺针到皮下，待好转后继续穿刺。3、穿刺针各接头处应接紧，助手要协调，严防接头松脱，使空气进入胸腔。

4、穿刺中如遇针头堵塞可以主入少量生理盐水，使其通畅，同时要调整针头方向以抽液顺利完成。内科穿刺技术注意事项5、抽液时不可速度过快，一次抽液量不可超过000CM，以免胸腔突然降低，引起纵隔摆动产生休克，甚至可诱发再次出血。6、术中密切观察病人有无头晕、面色苍白、出冷汗、心悸、胸部疼痛、刺激性咳嗽等情况一旦发生立即停止抽液，协助并任平卧，必要时皮下注射1：1000肾上腺素。7、如出现胸膜腔反应即可停止抽液，让病人平卧较重的患者皮下注射1%肾上腺素等治疗。8、如有血块或脓液粘稠，可注入糜蛋白酶或胰蛋白酶促其溶解，以利下次抽液。内科穿刺技术

腰椎穿刺术内科穿刺技术目的1、检查脑脊液的性质，协助诊断中枢神经系统的炎症或出血性疾病。2、测定颅内压，了解蛛网膜下腔有无阻塞。3、作其他辅助检查，如气脑造影，脊髓空洞造影（现已被CT，MRI代替）。4、对颅内出血、炎症或颅脑手术后，引流有刺激性脑脊液可减轻症状。5、进行腰椎麻醉或鞘内注射药物治疗。内科穿刺技术适应证1、诊断性腰穿：颅内或椎管内疾病的诊断及一些不明原因昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊断。2、治疗性腰穿：注药治疗颅内感染或放出炎性血性脑脊液。内科穿刺技术禁忌证1、颅内压增高已发生脑疝者。2、颅内占位性病变已有明显颅内压增高者。3、穿刺部位有感染。4、开放性颅脑损伤有脑脊液漏。5、全身严重感染、休克或躁动不安不能配合者。6、高位颈椎肿瘤。内科穿刺技术术前准备1、病人准备、环境准备、医务人员准备同腹腔穿刺术2、物品准备内科穿刺技术物品准备

腰椎穿刺包、无菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、消毒用品、弯盘、无菌试管、闭式测压表或玻璃测压管、锐气收集盒、医疗垃圾筒内科穿刺技术方法（一）体位：弯腰侧卧位，背与床面垂直，屈颈抱膝。或助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手挽双下肢腘窝处并用力抱紧。内科穿刺技术方法（二）穿刺点定位：通常第3~4腰椎棘突间隙为穿刺点，有时也可在上一或下一腰椎间隙。内科穿刺技术方法（三）消毒、铺巾、局麻常规消毒皮肤后，术者戴手套、铺洞巾，2%利多卡因自皮肤至椎间韧带做局部麻醉。内科穿刺技术方法（四）穿刺术者用左手固定穿刺点周围皮肤，右手持穿刺针，将穿刺针斜面向头端与穿刺平面垂直缓慢进针，针尖稍斜向头部。成人进针深度约4～6cm，儿童约2～4cm。当针头穿过黄韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。无脑脊液流出，捻转穿刺针或作深浅调整，直到有脑脊液流出。内科穿刺技术内科穿刺技术内科穿刺技术方法（五）测压内科穿刺技术方法一般收集2-5m脑脊液送检。拔穿刺针、再次消毒穿刺点并黏贴敷料内科穿刺技术方法（五）术后处理4、术后病人去枕俯卧（若有呼吸困难可平卧）4-6h，以免引起低颅压头痛。测血压并观察病情有无变化。5、医疗垃圾按要求分类处理。内科穿刺技术注意事项1、严格掌握禁忌症：疑有颅内压增高且眼底有视盘明显水肿，或有脑疝先兆者；病人处于休克、衰竭或濒危状态；局部皮肤有炎症；颅后窝有占位性病变时，禁忌穿刺。2、穿刺时，病人出现呼吸、脉搏、面色异常时，应立即停止操作，并做好相应处理。3、鞘内注药时，应先放出适量脑积液，然后以等量液体稀释药液后注入。4、术后病人去枕俯卧（若有呼吸困难可平卧）4-6h，以免引起低颅压头痛。测血压并观察病情有无变化。内科穿刺技术

骨髓穿刺术内科穿刺技术目的①采取骨髓液进行骨髓象检查，协助诊断血液系统疾病、传染病及寄生虫病。②了解骨髓造血情况，作为应用抗癌药物及免疫抑制药的参考。③通过骨髓穿刺进行骨髓腔输液、输血、注射药物或进行骨髓移植。内科穿刺技术适应证采取骨髓液进行各种检查,协助诊治血液系统疾病和感染性疾病（传染病、寄生虫病、细菌感染等）。证实骨髓中是否有异常细胞浸润如恶性肿瘤骨髓转移等。采取骨髓液作骨髓移植。内科穿刺技术禁忌证采取骨髓液进行各种检查,协助诊治血液系统疾病和感染性疾病（传染病、寄生虫病、细菌感染等）。证实骨髓中是否有异常细胞浸润如恶性肿瘤骨髓转移等。采取骨髓液作骨髓移植。内科穿刺技术术前准备1、病人准备、环境准备、医务人员准备同前操作。2、物品准备内科穿刺技术物品准备内科穿刺技术方法（一）体位和穿刺点①

髂前上棘穿刺点，位于髂前上棘后1～2cm，该部骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性；患者取仰卧位。体位和穿刺点皮肤消毒，局麻穿刺术后处理②

髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位，患者取侧卧位或俯卧位。③

胸骨穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置（胸骨较薄，约1.0cm左右，其后方为心房和大血管，穿刺深度一般不超过1cm，严防穿通胸骨发生意外）；患者取仰卧位，肩下可置枕头，使胸部略为突出。由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺。内科穿刺技术体位和穿刺点④腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处，一般选择第11～12胸椎或第1、2、3腰椎棘突为穿刺点。患者取坐位或侧卧位，前者患者反坐于靠背椅上、双臂向前伏势式，使腰椎明显暴露；侧卧位时体位同腰穿。3岁以下小儿可穿刺胫骨头部内侧。内科穿刺技术内科穿刺技术方法（二）皮肤消毒、铺巾、局麻操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少15cm）。检查并打开穿刺包，确认包内物品齐全。戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。用2％利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。内科穿刺技术方法（三）穿刺将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨穿刺约1.0cm、髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入（若为胸骨穿刺，针体略向腹部倾斜，针体与骨面成30-45度角），当针尖接触骨质后则将穿刺针围绕针体长轴旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸，若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微锐痛，随即有少量红色骨髓