围术期心律失常的诊断与治疗

围术期心律失常(perioperativearrhythmia)围术期心律失常的病因

术前存在的疾病或合并症

麻醉用药

电解质异常

缺氧和CO2潴留

体温降低

麻醉操作和手术刺激

再灌注心律失常围术期心律失常的判断

心律失常的严重程度

▲

心律失常影响血流动力学的因素

围术期常见的心律失常（ECG特点※）围术期心律失常的治疗

※

围术期心律失常的治疗原则

※

围术期心律失常的治疗方法概述一、心脏传导系统1、组成：负责正常冲动形成和传导的特殊心肌细胞2、包括：窦房结结间束房室结希氏束左右束支浦肯野纤维概述二、心肌细胞的生理特性1、自律性：指在没有外来刺激的条件下，能自动而有节律地产生冲动的特性2、兴奋性：具有在受到刺激时产生兴奋的能力3、传导性：具有将激动自一处传向相邻部位的性能4、收缩性：具有在受到刺激时产生收缩的能力概述三、心律失常(CardiacArrhythmia)

心脏冲动的频率、节律、起源、传导发生异常围术期疾病、麻醉、手术等→心律失常

→麻醉、手术期间密切监测ECG变化

→及时发现、处理

→↓围术期并发症和死亡率概述四、心律失常的分类：根据产生原理（起源、传导）

1、冲动起源异常：（1）窦性心律失常：窦速、窦缓、窦性心律不齐、窦性停搏、窦房阻滞（2）异位心律失常：

1）被动性：①逸搏（房性、房室交界性、室性）

②逸搏心律（房性、房室交界性、室性）

2）主动性：①过早搏动（房性、房室交界性、室性）

②阵发性心动过速（室上性、室性）

③心房扑动、心房颤动

④心室扑动、心室颤动概述四、心律失常的分类

2、冲动传导异常（1）生理性：干扰性房室分离（2）病理性：A、窦房传导阻滞

B、心房内传导阻滞

C、房室传导阻滞↗右束支

D、心室内传导阻滞→左束支→左前分支

↘左后分支（3）房室间传导阻滞：预激综合征

3、冲动起源伴传导失常：异位心律、反复心律、并行心律第一节围术期心律失常的原因术前存在的疾病或并存病麻醉用药电解质异常缺氧和二氧化碳潴留体温降低麻醉操作和手术刺激再灌注心律失常一、术前存在的疾病或并存症1、心血管疾病：缺血性及瓣膜性心脏病、心肌病、充血性心衰、高血压病2、肺部疾病：COPD、哮喘、呼吸道梗阻、呼衰引起缺氧或高碳酸血症3、内分泌疾病：嗜铬细胞瘤、甲亢4、神经系统疾病：颅内高压、脑血管意外、脊髓损伤一、术前存在的疾病或并存症5、组织损伤：严重烧伤→低K+→心律失常（1）从创面丢失：大面积烧伤后早期大量渗出及创面溶痂

后渗出→体内丢失钾↑；（2）从肾脏丢失：烧伤后醛固酮分泌↑、利尿剂的使用、

水肿回吸收期出现多尿→钾从肾脏排泄；（3）从消化道丢失：大面积烧伤后毒血症、消化不良、肠

道感染→常发生呕吐及腹泻→大量钾离子丢失；（4）钾的需要量>补充量：烧伤进入合成代谢后，需要大

量钾离子，如果摄入不够→易发生低血钾一、术前存在的疾病或并存症5、组织损伤：严重烧伤→低K+（1）低K+→静息电位绝对值↓→心肌兴奋性↑

→复极3期延缓出现超常期延长→各种期前收缩；（2）低K+→静息电位绝对值↓→除极时钠内流速度

减慢→零相除极速度减慢、幅度变小→心肌传导

性降低→房室传导阻滞一、术前存在的疾病或并存症6、术前治疗药：易诱发术中心律失常（1）洋地黄中毒→各种心律失常1）室早：洋地黄中毒最早心律失常表现，应用小剂量洋地黄

也可发生。洋地黄治疗过程中出现二联律或三联律

的室早往往是洋地黄中毒特有的表现；2）结性心律：包括结性心动过速与房室分离；3）心室颤动：多在静脉注射快速洋地黄类药物时发生（2）拟交感神经药→增强交感神经活动→心律失常（3）利尿药→电解质紊乱→诱发心律失常

二、麻醉用药

1、吸入全麻药（1）氟烷①直接兴奋β-R→心肌对儿茶酚胺敏感性↑

→异位节律兴奋性↑→心肌室颤阈值↓→心律失常

→氟烷麻醉时禁用肾上腺素②氟烷→心动过缓、折返性心律③合并CO2潴留→儿茶酚胺↑→室性心律失常④氟烷→抑制心肌→心力衰竭时不宜选用

二、麻醉用药

1、吸入全麻药（2）恩氟烷：心律变化较氟烷少，合用肾上腺素时发生室性心律失常少见→可用于心脏病患者（3）异氟烷：心律变化较恩氟烷略少（4）七氟烷和地氟烷：比较安全，不易诱发心律失常

二、麻醉用药

2、静脉麻醉药（1）硫喷妥钠→BP↓→反射性心动过速（2）氯胺酮→交感神经兴奋→心动过速（3）羟丁酸钠→激活副交感神经→HR↓（4）依托咪酯：对HR影响较小（5）丙泊酚：大剂量、快速→BP↓→反射性心动过速

二、麻醉用药

3、局麻药

（1）抑制心肌自律性、传导性→降低心肌应激性

→治疗异位及快速型心律失常（2）过量→心血管抑制→心动过缓、房室传导阻滞（3）机制：局麻药+钠通道→干扰心肌内钙信号系统传导+肾上腺素能受体→抑制cAMP的形成

→剂量依赖性心肌抑制（4）局麻药C心血管毒性反应

=3C致惊厥

二、麻醉用药

3、局麻药

（5）布比卡因：与钠通道的结合最强1）无缺氧、低血压和酸中毒，亚惊厥或惊厥剂量可同时

→心血管系统虚脱（中枢神经毒性和心血管系统毒性同时出现）2）心脏毒性强→意外入血→严重心脏毒性反应

→P-R和Q-T间期延长、QRS波增宽、

AVB、结性心律、严重室性心律失常、甚至心脏骤停（6）罗哌卡因：心率、心肌收缩强度、房室传导抑制较弱较少引起室性心律失常

二、麻醉用药

4、肌松药（1）琥珀胆碱1）刺激自主NAch-R

+窦房结、房室结、房室交界M-R

→HR↓（重复注射更易）2）长期洋地黄、缺O2、CO2潴留、喉镜刺激→室性心律失常3）烧伤、大面积肌肉损伤、某些神经肌肉疾病、颅脑闭合伤、肾功能不全→琥珀胆碱

iv→细胞内K+释放过多→威胁生命心律失常，甚至心搏骤停

二、麻醉用药

4、肌松药（2）潘库溴铵→抑制窦房结迷走N→交感N活动↑→HR↑（3）大剂量阿曲库铵→HR↑（4）筒箭毒碱具有神经节阻滞和奎尼丁样作用→HR↓（5）三碘季铵酚→类似阿托品作用、β受体兴奋→HR↑三、电解质异常1、原因：禁食水、大量液体出入、不合理补充、肾功能异常→电解质紊乱2、血K+↓→心肌细胞静息膜电位↓→动作电位4相自动除极时间↓→异位起搏点自律性↑

→期前收缩、快速型心律失常、房室传导异常3、血K+↑→心肌自律细胞动作电位4相自动除极速度↓

→心肌细胞兴奋性↓→缓慢性心律失常严重时心脏停搏4、血Mg2+↓→影响血K+和Ca2+代谢→各种心律失常

四、缺O2和CO2潴留1、缺O2→颈动脉体化学感受器→兴奋脑干血管收缩中枢

→交感N传出纤维活性↑→内源性儿茶酚胺分泌↑

→心动过速2、严重缺O2→心动过缓，甚至室性心律失常、室颤3、CO2→血管运动中枢→心肌应激性↑→心律失常

五、体温降低：直接抑制窦房结功能、减慢传导、酸碱及电解质改变

1、T<34℃→室性心律失常发生率↑

T<30℃→室颤阈值↓

2、T↓→HR↓，P-R、QRS、S-T、Q-T间期逐渐延长

3、降温过程中，ECG变化规律（1）HR↓：>29℃呈直线下降，<29℃则缓慢下降（2）ECG各波段：逐渐加宽或延长（3）T波：由直立→低平、平坦、倒置（4）S-T段：无大改变（5）降温过程中以早搏为最多见（尤室早）六、麻醉操作和手术刺激1、气管插管、中心静脉穿刺→心律失常2、胆心反射、眼心反射、刺激骨膜、肺门周围操作、颅后窝及脑干手术、心脏手术（器械接触心肌）

→期前收缩等各种心律失常3、心内手术→各种传导阻滞及房性或室性心律失常七、再灌注心律失常1、概念：冠状动脉再通后出现的心律失常2、原因：冠脉溶栓、搭桥及心脏术中心肌保护不佳

→心肌再灌注损害→再灌注心律失常（1）氧自由基对心肌的作用：氧自由基在正常情况下

有一小部分氧经单价途径还原为水，其中间产物

有超氧自由基、过氧化氢和羟自由基，它们对组

织细胞具有毒性作用；（2）局部心肌电生理异常：再灌注后缺血区域心肌恢

复供氧→存活的心肌加速走向坏死或心肌仍处于

非同步的病理状态→易于形成折返性心率失常；七、再灌注心律失常2、原因：（3）局部心肌代谢异常：心肌缺血后→细胞内ATP合成↓

→丧失排钠转钾能力。恢复再灌注后超负荷的水、钠、

钙离子大量进入细胞内→细胞内水肿、钙盐沉积

→细胞水肿、肌原纤维断裂、线粒体肿胀、Ca2+超负荷

→心细胞膜损伤→发生再灌注心律失常3、表现：多再灌注后即刻~12h快速性自主心律及室早4、预后：多良性、无需处理

严重心律失常→及时处理第二节围术期心律失常的判断心律失常的严重程度心律失常影响血流动力学的因素围术期常见的心律失常

一、心律失常的严重程度

1、心律失常类型：HR极度增快、减慢或心律十分不规则

→显著妨碍心脏排血功能、甚至停搏

2、血流动力学改变情况（1）轻度窦缓、窦速、窦性心律不齐、偶发房早

→血流动力学几无影响、无明显症状（2）房扑、房颤、完全性房室传导阻滞、阵发性室上速、室速→CO↓↓（3）尖端扭转型心动过速→CO↓↓↓→不能维持生理需要（4）室颤→循环停止、死亡

3、心脏基础功能状态：器质性改变→血流动力学影响大

二、心律失常影响血流动力学的因素（一）影响因素

心律失常影响血流动力学的决定因素1、心率2、每搏量：心肌收缩力

左室充盈压：前负荷、

舒张期充盈时间、

左室顺应性、

房室顺序活动等

→影响血流动力学

（一）影响因素

1、HR（1）↓→SV↑→CO维持或接近正常，但<40bpm→CO↓（2）↑→SV↓，但乘积不变→CO仍正常（3）>150~180bpm→SV↓↓→CO↓→供血↓

↘心肌作功过度→心缩力↓→CO↓↓2、房室顺序失调→影响心室充盈→CO↓（1）正常：心室舒张晚期-心房收缩（2）房室传导时间明显缩短或延长、心房心室收缩顺序

失调、心房失去收缩能力→影响心室充盈→CO↓3、节律不规则→舒张期血液充盈与心室收缩不适应→CO↓4、心室收缩顺序异常（1）正常：心室收缩从心室部开始→向流出道发展（2）室早、室速、AVB→心室收缩顺序异常→CO↓

（二）对血流动力学影响严重的心律失常1、房室传导阻滞：心室率慢、房室顺序失调（1）Ⅱ度Ⅱ型：心室率较慢→严重影响CO（2）Ⅲ度：<45bpm、房室顺序失调→心室充盈受限心室自律点较高→心室收缩顺序无异常自律点较低→心室收缩顺序异常→CO↓↓（3）处理：心室起搏→心室率↑→血流动力学明显改善采用房室顺序起搏效果更好2、阵发性室上速→心室率160~250bpm→心室快速充盈时间缩短、房室顺序丧失→CO↓↓↓（二）对血流动力学影响严重的心律失常3、房颤（1）节律不整（2）心房收缩功能丧失（3）心室率：60~80bpm→心功可代偿过快→CO↓↓，甚至诱发肺水肿4、室速→晕厥、休克、抽搐，甚至昏迷（1）心室率增快，可达130~200bpm（2）房室顺序异常（3）心室收缩顺序异常（二）对血流动力学影响严重的心律失常5、室扑、室颤（1）心室收缩功能丧失（2）心室收缩顺序异常（3）心室率快：室扑-150~250bpm，节律规则

室颤-250~500bpm，不规则

→发作时心脏射血突然终止，心、脑、肾等

脏器血液灌注停止→紧急复苏三、围术期常见心律失常正常心电图ECG：心电图机处于标准记录条件下，即走纸速度

25mm/s、灵敏度10mm/mV时记录得出的值P波：由心房激动产生。前一半

-右房，后一半

-左房

正常：波宽≤0.11s，最高幅度≤2.5mmQRS波群：反映左、右心室除极的电位变化过程

宽度代表全部心室肌激动过程所需时间

正常≤0.10sT波：代表心室激动后复原时所产生的电位

在R波为主ECG中，T波不应<1/10R波U波：T波之后，反映心肌激动后电位与时间的变化

相当于超常期，<0.3mV，明显增高→血钾过低P-R间期：从P波起点到QRS波群起点的相隔时间

代表从心房激动开始到心室开始激动的时间

0.12~0.20s，心率快则P-R间期缩短S-T段：从QRS波群终点到T波起点的一段

正常接近基线，与基线间距离≤0.05mmQ-T间期：从QRS波群开始到T波终结相隔的时间

代表心室肌除极和复极的全过程

正常情况下，Q-T间期时间≤0.4s正常心电图

窦性心律：HR60~100bpmP波：Ⅰ、Ⅱ、aVF直立，aVR倒置

P-R间期0.12~0.20sP-P或R-R间期之差≤

0.12s（一）窦性心律失常

1、窦速：>100bpm（1）原因：生理-吸烟/浓茶/咖啡/饮酒/剧烈运动/激动病理-发热/甲亢/贫血/休克/心衰/肾上腺素/阿托品（2）特点：窦性P波、>100bpm、P-R正常、P-P不绝对匀齐（3）处理：

1）HR≤130bpm，BP尚正常→暂不处理

2）去除原因：疼痛、发热、缺氧、低血容量、电解质紊乱

3）处理仍不好转→β受体阻滞剂或维拉帕米

4）伴有心衰者→西地兰ivSinustachycardiaSinustachycardia（一）窦性心律失常

2、窦缓：<60bpm（1）病因：颅内压↑，胃肠道反射→迷走N张力↑窦房结区组织损伤、缺血，电解质、酸碱紊乱（2）特点：窦性P波、<60bpm、P-R正常、P-P间期不齐（3）处理：

1）严重或持久→血流动力学变化→阿托品或异丙肾

2）反应欠佳、且有明显症状者→心脏起搏器SinusBradycardiaSinusBradycardia（一）窦性心律失常3、窦性停搏（1）病因：颈动脉窦过敏、急性心梗、心肌炎、药物中毒（2）特点：窦律伴长P-P间期（常>2s），与正常P-P间期不成倍数关系，期间可出现逸搏或逸搏心律（3）处理：短暂出现无临床意义停搏过长→昏厥、阿-斯综合征→处理同窦缓4、窦房阻滞：窦性激动传出受阻或延迟，病因、处理同窦缓（一）窦性心律失常

5、病窦综合征（SickSinusSyndrome，SSS

）（1）概念：窦房结及其周围组织器质性病变→窦房结功能障碍→多种心律失常综合征（2）病因：冠心病、心肌病、窦房结区退行性病变、甲减、药物中毒→窦房结或其周围组织器质性病变→窦房结激动形成失常或窦房传导障碍→持久、显著窦缓、窦性停搏、窦房阻滞、心动过缓

-过速综合征（一）窦性心律失常

5、病窦综合征（SickSinusSyndrome，SSS

）（2）特点：持续心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞、

心动过缓-心动过速综合征（3）处理：病情较重者→永久心脏起搏器并发心动过速→加用抗快速心律失常药物密切观察：头晕、黑朦、乏力、心绞痛等心脑供血不足症状→阿-斯综合征

→积极抢救（二）房性心律失常

1、房早：窦房结以外心房起搏点提前自发性除极→心律失常（1）病因：心肌炎、心肌缺血、心房中手术操作、精神紧张、烟酒茶过量（2）特点：①提前出现P波，与窦性P波形态不同②P-R间期>0.12s③P波后QRS波可有或无，正常或宽大畸形④代偿间歇多不完全（3）处理：一般无需治疗，或镇静剂、抗心律失常药物频发或症状明显→心律平、异搏定（二）房性心律失常

2、房速：分为三种（1）阵发性：多为器质性心脏病处理：受体阻滞剂、异搏定、心律平、胺碘酮无效→同步直流电复律（2）自律性：洋地黄中毒或严重心脏病→异位自律性增高（3）多源性：多见于慢阻肺和充血性心衰老年人处理：原发病，补充钾、镁盐→抑制心动过速异搏定、胺碘酮atrialtachycardia（二）房性心律失常

3、房扑（1）病因：风心病、冠心病、肺心病、心肌病偶见于无心脏病者（2）特点：窦性P波消失，代之锯齿状波（F波），快速规则，250~350bpm，QRS波形时限多正常，室律不齐，有时呈不同比例心室传导（3）处理：直流电复律终止房扑，最有效AtrialFlutterAtrialFlutter（二）房性心律失常4、房颤：心房肌纤维出现350~600bpm不协调、不规则颤动（1）病因：多见于风心病、缺血性心脏病、甲亢房缺、心包炎、慢性肺疾病、充血性心衰也常见急性缺氧、高碳酸血症、脑血管意外亦可发生（2）特点：P波消失，代以大小不等、形态各异心颤动波，一般QRS形态正常，当发生心室内差异性传导时可出现宽大畸形QRS波AtrialFibrillationAtrialFibrillation（二）房性心律失常4、房颤（3）表现：心悸-感到心跳、心脏跳动紊乱或心跳加快；体力疲乏或者劳累；眩晕-头晕眼花或者昏倒；胸部不适-疼痛、压迫或者不舒服；气短-轻度体力活动或休息时感觉呼吸困难；有些可无症状，但危害（血栓栓塞并发症）仍存在。

（二）房性心律失常4、房颤（4）危害：1）血栓形成/栓塞：房颤→心房丧失收缩功能→血液易在心房内淤滞→形成血栓血栓脱落→随血液至全身各处→栓塞2）心率快和节律不整齐→病人感到心悸3）心房收缩功能丧失+长期心率增快→心力衰竭4）增加死亡率（是常人的2倍）（5）处理：1）药物：ⅠA（奎尼丁）、ⅠC（普罗帕酮）、Ⅲ（胺碘酮）2）直流电复律（三）房室交界性心律失常

1、房室交界性期前收缩（1）房室交界区自律性↑→于窦性冲动前提前发放冲动（2）一般无需治疗（三）房室交界性心律失常2、房室交界性逸搏及逸搏心律（1）病因：血钾过高、洋地黄或奎尼丁中毒、窦房结或心房损伤或病变（2）特点：逸搏-一个较窦性周期更长的心室间歇之后出现一、二个起源于房室交界区的逸搏逸搏心律-出现连续多个逸搏（3）处理：治疗病因，HR慢→异丙肾静滴，必要时起搏器（三）房室交界性心律失常3、阵发性房室交界性心动过速（1）病因：洋地黄中毒、心肌炎、急性下壁心梗

→房室结区自律性↑（2）特点：QRS波形态正常，HR70~140bpm（3）处理：治疗病因Junctionaltachycardia（四）室性心律失常

1、室早（1）病因：①器质性心脏病→心室异位起搏点提前产生激动②正常人：机械、电和化学刺激或感染所诱发精神情绪紧张、烟酒茶过量而触发（2）特点：①提早出现QRS-T波群，其前无与其有关的异位P波②QRS形态畸形，>0.12s③完全性代偿间歇：期前收缩前后2个窦性P波间距

=正常P-P间距×2（四）室性心律失常

1、室早（3）处理：多无需治疗①有症状→主要消除症状和诱因②有器质性心脏病，室早复杂→积极控制室早、治疗原发病③室早二联律、三联律、多源性室早、R-on-T→危重信号（四）室性心律失常

2、室性逸搏（1）病因：窦房结、心房、交界区起搏点自律性↓

或有房室传导阻滞（2）特点：室率缓慢，常<40bpm（3）处理：及时给予阿托品或异丙肾，严重→植入起搏器逸搏：当窦房结因某种原因未能及时发出激动或窦性

激动传导障碍时，低位节律点发出的激动暂时

控制整个心脏或一部分心脏的活动，称为逸搏。产生基础：上级节律点不能按时到达，以至于下级节

律点的激动得以成熟和发放。逸搏可来源

于心房、房室结和心室。由于房室结的自

律强度仅次于窦房结，故结性逸搏最常见。逸搏与早搏匀属异位搏动二者区别：逸搏是晚发的、被动的，

早搏是早发的、主动的。逸搏是心脏一种保护性机制，本身无病理意义。就心律失常本身来讲，逸搏与逸搏心律属于无需

治疗的心律失常，但应对其病因采取治疗措施。（四）室性心律失常

3、室速（1）病因：急性心梗、慢性缺血性心脏病、心肌病、风心病、洋地黄中毒（2）特点：①连续3个或以上宽大畸形QRS波，>0.12s，其前无P波②频率≥100bpm，一般100~280bpm③大多R-R间期规则④P波与QRS波之间无固定关系，呈房室分离⑤可见房室逆行传导，有时可见心室夺获和室性融合波（四）室性心律失常

3、室速（3）处理：立即静注利多卡因、心律平、胺碘酮出现严重血流动力学改变→迅速直流电复律心室夺获：室速发作时，室上性激动仍可下传到心室，使心室除极产生一个室上性QRS波，其前有相关P波，且P-R间期>0.12s。室性融合波：室速发作时，室上性激动下传到达心室时，室性异位激动已发生，两者在心室内发生干扰形成融合波群，其形态介于室上性与室性之间，融合波的P-R间期正常或略短，其出现率仅5%左右。

（四）室性心律失常

4、尖端扭转型室性心动过速

（1）病因：儿童和青少年多发，情绪激动和运动易诱发药物中毒如洋地黄过量严重低钾和低镁（2）特点：室速发作时，QRS波主波方向围绕基线扭转伴有频率和振幅周期性改变可致阿-斯综合征发作，甚至猝死（3）处理：避免情绪激动，给予β-阻滞剂治疗补钾、补镁利多卡因（四）室性心律失常

5、室扑和室颤

（1）病因：抗心律失常药物中毒、严重心肌缺氧、缺血、电击伤、预激综合征伴快速室率的房颤各种疾病的临终前（2）特点：①室扑：规则、快速、大正弦图形，QRS和T波分辨不清频率150~250bpm，持续时间较短，易转为室颤（四）室性心律失常

5、室扑和室颤

②室颤：QRS波及T波完全消失，代以形态不一、大小不同、极不规则的颤动样波形，频率250~500bpm（3）处理：发作后→立即意识丧失、抽搐、呼吸停止甚死亡

→迅速电击除颤、心肺复苏（五）预激综合征

1、概念：心房通过附加旁道提前激动心室，或心室激动反向提前激动心房→快速性心律失常2、病因：多发于无器质性心脏病，少数可发生于三尖瓣下移畸形、三尖瓣脱垂及扩张型心肌病3、特点：（1）P-R间期缩短，<0.12s，一般0.06~0.10s（2）QRS波增宽，>0.10s（3）出现预激波（QRS波起始部粗钝，Delta波）（4）P-J间期恒定（约0.27s）（5）ST-T呈继发性改变，与预激波方向相反（五）预激综合征

1、概念：心房通过附加旁道提前激动心室，或心室激动反向提前激动心房→快速性心律失常2、病因：多发于无器质性心脏病，少数可发生于三尖瓣下移畸形、三尖瓣脱垂及扩张型心肌病3、特点：（1）P-R间期缩短，<0.12s，一般0.06~0.10s（2）QRS波增宽，>0.10s（3）出现预激波（QRS波起始部粗钝，Delta波）（4）P-J间期恒定（约0.27s）（5）ST-T呈继发性改变，与预激波方向相反（五）预激综合征

4、注意：（1）合并快速心律失常，以阵发性室上速为主，少数为房颤，甚至演变成室颤（2）洋地黄和异搏定→易化旁路传导→进一步缩短旁路不应期→禁止使用5、处理：（1）合并快速心律失常→心律平、胺碘酮（2）合并室上速→射频消融术（六）房室传导阻滞

1、概念：房室交界区不应期延长→房室间传导延迟或阻断阻滞部位-房室结、希氏束及其束支等不同水平2、病因：急性下壁心梗、病毒性心肌炎、急性风湿热、心肌病；严重低氧血症和酸中毒；低钾和高钾；传导系统退行性变，以及心脏手术损伤3、特点：Ⅰ度：①心律规则②每个P波均伴有正常波形的QRS波③P-R间期>0.20s，一般在0.24~0.40s1stDegreeAVBlock（六）房室传导阻滞

Ⅱ度Ⅰ型：①房律规则，室律不规则，心室率<房率②QRS波正常③P-R间期进行性延长至脱漏，以后周而复始④脱落前后的R-R间期<2倍前周期2ndDegreeAVBlockType1(Wenckebach)（六）房室传导阻滞

Ⅱ度Ⅱ型：①带有多于一个的连续脱漏，而脱漏前P-R间期可不延长或略有延长，但保持固定②常一侧束支完全阻滞而对侧呈间断性传导中断故QRS波增宽，若阻滞部位在希氏束QRS正常2ndDegreeAVBlockType2（六）房室传导阻滞

Ⅲ度：P波与QRS波完全无关，可在心动周期任何时间内

P-R间期长短不等如在房室结→交界逸搏起搏点将启动心室除极约40~60bpm，QRS波形态正常如在结下水平→频率<40bpm，QRS波增宽形态变异，可出现室性停搏3rdDegree(Complete)AVBlock（六）房室传导阻滞

4、处理：（1）室率不慢→无需治疗（2）室率过慢，或伴血流动力学障碍

→阿托品或异丙肾（3）必要时→心脏起搏（七）电解质紊乱引起的心律失常：Ca2+、K+（七）电解质紊乱引起的心律失常：Ca2+、K+第三节围术期心律失常的治疗一、治疗原则1、严重（恶性）心律失常→必须立即、紧急处理，如室颤、室扑、室速、尖端扭转型室速、多源室早、

R-on-T现象、Ⅲ度房室传导阻滞2、伴有对血流动力学明显影响→应及时治疗治疗的同时分析病因或诱因，并设法消除诱因第三节围术期心律失常的治疗一、治疗原则3、血流动力学相对稳定，应分析引起的病因和诱因（1）消除诱发因素：暂停手术操作解除气道梗阻

改善通气功能

纠正电解质紊乱（2）然后/同时适当纠治心律失常二、治疗措施（一）常用抗心律失常药物治疗抗快速性心律失常药物→快速性室上性、室性心律失常（1）Ⅰ类-钠通道阻滞药：利多卡因、普罗帕酮；（2）Ⅱ类-β肾上腺素能受体阻滞药：普萘洛尔、美托洛尔；（3）Ⅲ类-钾通道阻滞药：胺碘酮；（4）Ⅳ类-钙通道阻滞药：维拉帕米、地尔硫卓；（5）其他-洋地黄、腺苷、硫酸镁等。抗缓慢性心律失常药物：β肾上腺素能受体兴奋药M受体阻滞药非特异性兴奋传导促进药（氨茶碱）第三节围术期心律失常的治疗二、治疗措施抗快速性心律失常药物1、利多卡因

（1）适用：室性心律失常，如室早、室速或室颤尤适于急性缺血或心梗引起的（2）用法：1~2mg/kg，短期负荷量为200mg

维持剂量1~4mg/min

最大剂量800~1500mg/24h第三节围术期心律失常的治疗2、普罗帕酮（1）适用：室上性和室性心律失常

伴有预激综合征的快速心律失常（2）用法：小剂量（1~2mg/kg）开始

必要时可重复一次（3）不良反应：加重心律失常恶化充血性心力衰竭神经系统症状：头昏、头痛、多汗、嗜睡

胃肠：食欲减退、恶心、呕吐及便秘

过快、过量→BP↓

3、维拉帕米

（1）适用：阵发性室上速、房颤、房扑（2）用法：2.5~5.0mg/20ml缓慢静注，密切监测ECG

根据HR、BP决定注速（3）不良反应：恶心、头晕、房室阻滞、窦性停搏、低BP（4）注意：房颤合并预激者禁用，不可与β阻滞药合用

4、艾司洛尔

（1）适用：室上速（2）用法：0.5~1.0mg/kgiv，300~500μg/kg/minivgtt（3）不良反应：剂量依赖性低血压，停药30min内可恢复

5、普萘洛尔

（1）适用：各型期前收缩和心动过速（2）用法：1~3mg稀释后于10~20min缓慢静注（3）注意：可致显著窦缓、房室传导阻滞、心力衰竭加重

6、美托洛尔

（1）适用：窦性心动过速及房性心律失常（2）用法：5mg稀释后缓慢iv，间隔5min可重复注射（3）注意：大剂量时有心血管抑制作用

7、胺碘酮（1）适用：难治房性和室性心律失常，对预激综合征所致

QRS增宽型室上速、快速房颤有特效（2）禁忌：心动过缓、房室传导阻滞和心力衰竭（3）用法：3mg/kg葡萄糖或生理盐水稀释，缓慢静注（4）注意：引起窦缓，加重房室传导阻滞引起肺炎和肺纤维化影响血浆中T3、T4水平→甲减

8、地尔硫卓

（1）适用：房颤伴快速心室率，与洋地黄类、β受体阻滞药比较，控制心室率更快速、更有效（2）用法：片剂/胶囊，口服，起始剂量30mg/次，4次/日（3）不良反应：发生率较低，低血压、缓慢性心律失常等（4）注意：禁用于失代偿性心力衰竭

9、三磷酸腺苷（ATP）

（1）适用：阵发性室上速且伴有心力衰竭（2）用法：10~40mg/次（一般20mg）快速静注，无效则间隔2~5min后重复或加量（3）注意：室上速终止后可出现一过性窦缓、窦性停搏、不同程度房室传导阻滞，一般不需处理

10、硫酸镁

（1）机制：①补充或纠正细胞内Mg2+→静息膜电位↑

→不应期↑→↓心肌自律性和传导性

→阻止折返性心律失常②↑Na+-K+-ATP酶活性→阻止细胞内钾逸出、泵出钠

→↓心肌兴奋性、保持细胞内钾正常

→有利于维持心肌细胞电活动的稳定

10、硫酸镁

（2）适用：有效治疗室上性心动过速

↓洋地黄中毒时室性心律失常发生率和死亡率低钾性、顽固性心律失常特别有效迅速有效治疗室速或尖端扭转型室速（3）用法：1.0~2.5g/20~40ml葡萄糖，缓慢iv或2.5g+500ml葡萄糖ivgtt（4）不良反应：血Mg