重症肠内营养

危重患者的肠内营养

——谢磊1精选版课件ppt一项中国肠外肠内营养协会(CSPEN)的调查数据表明：即使在中心城市的大型医院，约15%的营养不良风险病人，不能得到营养支持科室营养不良（％）营养不良风险（％）营养支持（-3天）营养支持（>5天）营养支持比例（％）普通外科12.429.213.226.439.6(+10.4)胸外科15.142.09.820.129.9(-12.1)呼吸20.537.95.27.712.9(-25)消化27.246.810.821.932.7(-14.1)肾科30.043.01.24.65.8(-37.2)神经科11.337.84.07.311.3(-26.5)平均18.738.68.016.024(-14.6)中国营养不良及治疗现状2精选版课件ppt*摄入减少：不愿进食不能进食进食不消化吸收*需要增多：组织生长感染控制器官功能修复机体复原危重患者的营养---摄入减少，需要增多3精选版课件ppt１.分解代谢>合成代谢

２.营养物质代谢障碍

糖、脂、蛋白质代谢紊乱危重患者的营养----利用障碍4精选版课件ppt营养评定血浆蛋白质的半衰期及营养不良参考值 半衰期营养不良参考值白蛋白 20天〈35g/L转铁蛋白8天〈2.0g/L前白蛋白1~2天〈0.2g/L视黄醇结合蛋白12小时〈0.1g/L5精选版课件ppt营养状态的评定（1）目前没有一种体征或血清学指标作为判断营养不良的“金标准”。临床上常常结合病史和体征进行判断。6精选版课件ppt体重（BMI）是营养评定中最简单，直接而又可靠的指标。6个月内体重下降超过10%，为营养不良的高危病人。营养状态的评定（2）7精选版课件ppt体重指数（BODYMASSINDEX，BMI）:BMI=体重kg/身高2(m2)蛋白质热量营养不良（ProteinEnergyMalnutrition，PEM）等级 BMI正常 18<=BMI<25蛋白质热量营养不良I级 17.0-18.0蛋白质热量营养不良II级 16.0-16.9蛋白质热量营养不良III级 <16营养状态的评定（3）8精选版课件ppt危重患者的营养支持---陷阱多多血糖高呼吸负担过重、应激加重、细菌繁殖、脂肪储存血脂高氧弥散障碍、免疫下降、糖利用障碍热卡多黄疸、肝脂变营养过多

欧阳彬,王吉甫.外科危重患者的营养支持,

中国普外临床杂志,1996,11(4):1939精选版课件ppt危重患者的营养---陷阱多多进一步消瘦，伤口不愈内脏蛋白减少，器官功能下降免疫降，感染增多吻合口瘘，术后并发症增加营养不良

欧阳彬,王吉甫.细胞因子抗体及地塞米松对小鼠CLP模型心肌细胞ATP含量的影响.中山医科大学学报,2000,21(6):442

10精选版课件ppt危重患者的营养支持----举足轻重提高免疫力减少并发症促进疾病恢复维护重要器官功能降低死亡率营养合适11精选版课件ppt问题？热卡到底给多少??

怎样顾及各衰竭的器官功能??

肠外或肠内营养途径的选择??

营养制剂怎样选择??

特殊营养素是否有作用??12精选版课件ppt危重病人营养支持指导意见2006年5月中华医学会危重病分会13精选版课件ppt危重患者营养五大进展肠内营养地位大回归肠内营养制剂大发展代谢支持取代静脉高营养，强化胰岛素控制血糖谷氨酰胺双肽14精选版课件ppt肠内营养糖脂肪蛋白质营养经肠道消化吸收,自控需要，且营养素更全面，减少代谢并发症增加门脉血流，改善腹腔脏器灌注促进胃肠道激素释放，增加胆囊收缩，减少肝胆并发症维护肠道粘膜机械、免疫、生物及化学屏障，减少感染发生率费用较肠外营养低15精选版课件ppt1920’s静脉输液1960’s糖脂双能源进食1980’s代谢支持1970’s静脉高营养1990’s肠内营养回归2000’s肠内营养大发展发展的足迹肠外营养狂热期肠外营养疑惑期肠内营养回归期16精选版课件ppt肠外和肠内营养地位的变化

肠内营养：为尽一切可能去利用的营养途径肠外营养：营养不良，又不能进行肠内营养的病人,实行肠外营养肠内外营养：单独肠内营养无法满足需要时加用肠外营养静脉补液：营养良好，7-10天内能恢复正常饮食的病人，补液即可17精选版课件ppt神经疾病肿瘤胃肠道儿科老年已经存在营养不良将要发生营养不良牙科/五官科肠内营养适应症18精选版课件ppt营养不良19精选版课件ppt大手术后昏迷20精选版课件ppt吞咽困难21精选版课件ppt叶某,男,25岁,警察诊断：刀伤(腔静脉、门静脉胰腺)腔静脉堵塞左胸腔积血（沙布填塞）创伤性胰腺炎腹腔感染（开放引流）脓毒血症感染性休克肠麻痹急性肾功能衰竭ARDS中毒性脑病多发创伤22精选版课件ppt１.尽早利用肠道２.尽可能利用肠道３.维护肠道细菌屏障４.减少肠道营养并发症５.合理选用肠道营养制剂怎样实施肠道营养23精选版课件ppt尽早利用肠道大创伤、手术、感染或休克复苏后24-48小时内24精选版课件ppt2.尽可能利用肠道

鼻胃管鼻空肠管胃造瘘空肠造瘘25精选版课件pptPEG胃/小肠PEG胃空肠细针穿刺造口术EPJnasogastric肠内途径选择鼻空肠管鼻胃管鼻胃管，鼻空肠管胃造瘘，空肠造瘘经皮内窥镜留置胃管，空肠管26精选版课件ppt鼻胃管鼻空肠管胃减压空肠管27精选版课件ppt肠内营养（EN）短期

(<30天)

or期限未定长期

(>30天)鼻肠管PEG

经皮内窥镜胃造口术NCJ

空肠细针穿刺造口术内窥镜可能需要剖腹手术or内窥镜不允许短期长期周围静脉中心静脉经口营养不足or不可能营养途径选择肠外营养（PN）28精选版课件ppt营养输注方式选择推注

重力滴注

连续泵喂养

小肠内喂养:

始终采用泵喂养方式!!

29精选版课件ppt推注式喂养

如胃液抽取量>=推注量

采用连续泵喂养方法泵连续喂养如胃抽取液量

>=大于输注速率量2倍减少输注速率

or改胃管喂养为空肠喂养

检查胃残留物营养途径选择30精选版课件ppt3.维护肠道细菌屏障

肠道内细菌：黏膜深层双歧杆菌、厌氧乳酸杆菌（原籍菌）黏膜中层类杆菌、消化链球菌、韦荣球菌、优杆菌黏膜表层需氧的大肠杆菌和肠球菌（外来菌）31精选版课件ppt益生菌

的作用（双歧杆菌乳酸杆菌）1、调整菌群失调2.粘着致病菌，防止致病菌侵入3、刺激黏膜屏障功能4、调整免疫功能

益生素

的作用（膳食纤维、菊粉、低聚果糖等非淀粉多糖）1、营养结肠黏膜2.改变肠腔内环境，减少致病菌生长3、有益正常菌群生长4、调整免疫功能

菌群失调，

真菌感染生态营养：Econutrition——益生菌(Probiotics)及益生素（(Prebiotics)32精选版课件ppt5.

合理选用肠道营养制剂33精选版课件ppt医院自制膳食

不适合进行管饲——易堵管

营养成分、含量不均衡

制做费时费力

费用问题

卫生问题标准膳食(整蛋白，多聚合)个体化膳食（满足肝病、肾病、肺病、应激、肿瘤、烧伤等需要）小分子量

（要素膳食，预消化）34精选版课件ppt*在严重感染病人，不推荐使用高精氨酸的免疫调节配方个体化肠道营养制剂

-6/

-3热氮比膳食纤维（短链脂肪酸）缓释淀粉和果糖谷氨酰胺MCT/LCT糖脂比特殊配方2.5:1(瑞能)100:1(瑞高)瑞先瑞代瑞能瑞代1.44g%(瑞高)43:57(瑞高)35%MCT（瑞先,瑞素）28：55（瑞能）功用抑制肿瘤生长烧伤大便成形，结肠营养糖尿病肠道粘膜营养应激及肝病呼衰普通配方5:1200:1无无0.8g%只含LCT6：4或7:335精选版课件ppt肠内营养产品选择路径是否营养可以完全通过肠道给予？EN+PN需要降低呼吸商？存在血糖管理问题？选用通用型营养产品是瑞能低蛋白血症风险？有水分摄入限制?（如心肺功能不全，颅内高压等）浓缩纤维型产品长期使用有血脂代谢异常的隐患?糖尿病专用型产品瑞代高脂低碳水化合物型产品是是否肌体有特殊营养代谢需求？选用特殊疾病型营养产品否否瑞先高氮型产品瑞高36精选版课件ppt糖：葡萄糖、果糖、转化糖、缓释淀粉脂肪乳：长链中长链：用于肝病及应激状态

氨基酸：复方氨基酸支链氨基酸：用于肝病及应激状态必需氨基酸：用于肾病营养制剂37精选版课件ppt含膳食纤维标准膳食

-对能耐受的患者长期使用不含膳食纤维标准膳食

-术前诊断

-术后开始进食

-下消化道的狭窄疾病特异型膳食-糖尿病、肿瘤、烧伤、肝病、肾病等专用

小分子饮食(要素膳)

-严重消化不良

-长期TPN后开始实施肠内营养营养制剂的选择38精选版课件ppt6.

减少肠道营养并发症厕所使用中39精选版课件ppt

开始喂养速度太快无论什么时候，喂养速度应缓慢增加！对长期未实施口服或肠内营养的患者，起始喂养速度应更慢应采用喂养泵持续喂养！腹泻的原因及处理40精选版课件ppt

食物的组成

采用含膳食纤维肠内营养！

长时间禁食后，缓慢增加肠内营养中膳食纤维量

采用正常或低脂肪含量的膳食配方！

膳食不耐受

改变处方组成

膳食中脂肪含量过高腹泻的原因及处理41精选版课件ppt

喂养速度太快

降低喂养速率！

改变喂养类型(从重力输注改为喂养泵输注)减少总液体量

建议降低输注速率，输注时间12-24小时以上腹泻的原因及处理42精选版课件ppt

血糖控制不良的糖尿病患者:

优化血糖浓度!采用喂养泵持续喂养!采用糖尿病配方!

(低碳水化合物，高膳食纤维)

甲状腺疾病患者:

基础疾病治疗!采用含膳食纤维肠内营养!

代谢紊乱?

43精选版课件ppt低钠血症:肠内营养配方中钠含量较低

每天在肠内营养中添加½-1茶钥的食盐

实验室指标控制!低白蛋白血症(<3.5g/dl):营养不良患者经常发生!采用高蛋白肠内营养配方!!

采用喂养泵进行持续肠内喂养

实验室指标?

腹泻的原因及处理44精选版课件ppt

排泄药物

(部分是出自于患者本身要求)

抗生素(细菌过度增殖)

使用益生菌，增加膳食纤维(e.g.pectine..),

如有可能，建议使用含膳食纤维的肠内营养!

-如果可能，请不要使用以下药物:

山梨醇

镁制剂

乳糖

或

高渗透压药物充分稀释分散药物!

药物治疗所致?

腹泻的原因及处理45精选版课件ppt腹泻的治疗

减慢输注速率，采用输注泵

降低渗透压(用水对肠内营养配方进行稀释)

建议使用富含膳食纤维的肠内营养配方

检查血钠浓度

检查食物温度

抗生素诱发的肠炎?条件性药物?X-ray肠炎?

卫生?(操作系统，食物，水)

46精选版课件ppt便秘原因?47精选版课件ppt

肠内营养中缺乏膳食纤维?采用富含膳食纤维的肠内营养长时间禁食后或长期TPN后，在开始实施肠内营养时建议先采用低膳食纤维的肠内营养，然后再缓慢在肠内营养中逐渐增加膳食纤维的含量应关注配方中液体量的多少!!含膳食纤维的肠内营养仅含约75-80%的游离水(e.g.1000ml食物=750-800ml游离水)

便秘的原因及处理48精选版课件ppt

液体量提供不足?

增加液体的提供!!!正常液体需要:大约30ml/kg体重/天

液体需要增加情况:

-发热

-环境温度高

-持续呕吐

-服药(e.g.利尿剂，钾)液体平衡注意：1000ml的肠内营养不等于1000ml液体!!便秘的原因及处理49精选版课件ppt

药物所致？

(e.g.鸦片制剂,其他精神类药物etc.)

与医生一同检查药物的使用状况!

采用富含膳食纤维的肠内营养!喂养泵控制的连续管饲喂养!!充足的液体供给!!如果无法改换药物，采用泻药与促进胃动力药物!!

(如:镁剂)(如:西沙比利、吗丁啉)便秘的原因及处理50精选版课件ppt

.原因误吸51精选版课件ppt

吞咽困难?

抬高床头部位!!

(约

30°~45°)

持续喂养过程中或推注后持续30~60分钟

吸除正常唾液!，清洁口腔!误吸的原因及处理52精选版课件ppt

意识障碍?

抬高床头部位!!(约

30°~45°)

采用泵动力输注的连续管饲喂养方式!

采用空肠喂养管!e.g.JetPEG(空肠喂养同时胃肠减压) 定期对护理队伍及家庭成员的培训!!

误吸的原因及处理53精选版课件ppt

管道移位?

(常发生于鼻胃管)

鼻管:

定期检查鼻管位置!!

JetPEG:

仔细移动喂养管!切勿发生扭转!!

误吸的原因及处理54精选版课件ppt

水肿

液体平衡!!

-心脏与肾脏功能的不全:

原发疾病的治疗!

由医师安排决定是否需要限制液体的摄入!!!

-限制水

-更换高浓度的配方

-使用利尿剂代谢紊乱55精选版课件ppt低白蛋白血症:

使用高蛋白的肠内营养!!

电解质紊乱?

每天检测血清电解质直至稳定状态!!快速，过量体重的增加?

改变肠内营养配方or减慢输注速率

提高电解质

代谢紊乱的原因及处理56精选版课件ppt

脱水?

液体平衡!!

液体提供至少达到30-40ml/kg体重!

以下状况液体需要会增加:

发热,环境温度高,神经系统功能紊乱,etc.

丢失?

瘘,腹泻,呕吐?

利尿剂的使用?如有可能应避免代谢紊乱的原因及处理57精选版课件ppt

血糖问题?

定期血糖的检查

!!

采用糖尿病型特殊EN配方

采用喂养泵!

根据医师要求检查所使用的抗糖尿病药物!

如有可能，应调整剂量!

代谢紊乱的原因及处理58精选版课件ppt喂养管并发症局部问题：

皮肤与穿刺部位

管道堵塞：

管道阻塞

管道损坏：

材质缺陷，磨损

管道移位：经鼻管，小肠管，球囊置管

“固定盘植入”：内固定盘植入组织内部59精选版课件ppt液体药物优先!每天上午、中午、晚上……服用125片药怎样通过管道提供药物60精选版课件ppt喂养管道直径外径≠内径

Charriere=外径1CH=