排卵障碍的诊断和治疗恩施

排卵障碍的诊断和治疗恩施排卵障碍诊断治疗得程序诊断有无排卵障碍排卵障碍得原因针对原因得治疗卵巢贮备正常无排卵患者排卵障碍得诊断方法病史:月经排卵后孕酮水平上升:P,BBT,诊刮,宫颈粘液变化排卵前LH峰直接观察:超声月经提示有无排卵正常多有排卵,并非绝对,复苏周期23%无排卵稀发月经35~50天部分有排卵月经2~6月一般无排卵,部分有排卵闭经患者大多无排卵缩短注意卵巢功能减退缩短又延长更年期排卵后孕酮水平上升确定排卵排卵后黄体形成,分泌孕酮孕酮测定体温上升-BBT子宫内膜转化分泌期-诊断性刮宫宫颈粘液由羊齿状结晶至椭圆体测血孕酮水平黄体高峰期(月经前一周或排卵后1周)孕酮水平2、5ng/mlBBT双相 3~4ng/ml有排卵 15ng/ml黄体功能正常卵泡未破裂黄素化孕酮脉冲分泌孕酮BBT得评价体温上升在LH峰后2日,黄体酮>4ng/ml, 持续11~16天BBT诊断性刮宫分泌期内膜≠排卵80例卵泡发育不良:1/3闭锁,2/3LUF,但诊刮仍有56、7％分泌,仅33％增生,分泌期改变不能作为排卵得依据部分PCOS出现以增生为主得混合型子宫内膜,高LH使部分颗粒细胞黄体化,12、8％分泌期变化诊刮LH峰出现诊断排卵成熟卵泡产生雌激素正反馈作用垂体,增加垂体对GnRH得敏感性,刺激LH峰形成LH峰触发排卵,卵母细胞恢复减数分裂,促进黄体形成,分泌孕酮LH就是预测排卵常用得最显著得激素标志,但应注意脉冲波动,造成得判断误差LH

LH峰值,基础值得3倍,上升10倍LH峰通常持续48~50hLH峰出现在排卵前34~36h一般卵泡在15mm以下不会出现LH峰临床妇科内分泌学与不孕P166LHLH峰就是排卵前得标志血和尿LH浓度平行尿LH值(mIU/ml)血LH

浓度(mIU/ml)0～51、9(0、36～4、8)5～106、3(2、1～11)10～2518、9(8、2～31)25～4541、6(15～77)45～6579(32～103)LH大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静超声监测排卵根据月经周期得时间决定首次超声检查时间,连续观察根据卵泡得直径和生长速度得规律决定下次超声检查得时间,快速增长期1、3~2mm/d成熟卵泡得直径个体间差异很大14~23mm区分卵泡囊肿,必要时测定E2决定就是否就是生长得卵泡超声卵泡囊肿误认为卵泡

病案号2104,沈X,周期28天周期内膜FpHCG肌注孕酮126、3B22、8147、6A24、90、974000168、1A260、776000188、9A260、62019复苏4020移植40未测E2确认就是否为优势卵泡,孕酮转化时间短,内膜不同步,未孕排卵障碍诊断小结月经正常,35～45天大部分有排卵,2月～6月和闭经大部分无排卵超声比较可靠,连续观察孕酮上升和BBT双相可估计有无排卵,但并不必然≠排卵,除外过早,或未破裂黄体化LH峰比较可靠,存在峰值不同得问题诊刮由于创伤很少用于诊断排卵障碍联合使用几种方法每种方法均有局限性,无金标准联合使用,超声+p测定超声+LH峰

鉴别排卵障碍得原因单纯不排卵PCOS:月经稀发异常,多囊卵巢,高雄HH:低雌激素闭经,孕酮撤退阴性,雌激素撤退阳性,雌激素低,FSH,LH正常或低PRL:低雌激素闭经,溢乳,高PRL血症,垂体肿瘤卵巢早衰:低雌激素闭经,高FSH,LH确定排卵障碍得病因有月经单纯无排卵PCOS闭经HH,POF,高PRL血症,PCOS孕酮和雌激素撤退试验激素测定超声闭经得诊断孕酮撤退(＋)pcos,LH,T(－)低E,子宫

E撤退(－)子宫(＋)低E:POF,高PRL,2低嗅觉激素测定:FSH,LH,PRL,E2,T,P

超声AFC促排卵原则安全性:单卵泡发育监测卵泡发育,确定就是否有效卵巢贮备正常无排卵患者防止多卵泡发育,预防OHSS,多于3个成熟卵泡取消注射HCG,可用GnRHa代替HCG触发排卵促排卵及其辅助药物不排卵得直接原因,FSH相对不足,没有超过卵泡发育得最低阈值,卵泡不能优势化,不断募集所有得促排卵药物作用机制就是提高FSH水平,或用外源性FSH,或用药物使内源性FSH超过卵泡发育得阈值口服CC,她莫西酚,来曲唑GnHCG-代替内源性LHPCOS促排卵方案一线:减肥,CC,来曲唑二线:低剂量Gn,LOD(LOD条件:不孕少于3年,LH>10)三线:ART辅助治疗:二甲双胍1、克罗米酚作用机制第一个人工合成非类固醇,化学结构与她莫昔芬,己烯雌酚类似拟,抗雌激素作用竞争结合下丘脑雌激素受体,解除雌激素得负反馈直接刺激垂体Gn分泌增加卵巢对Gn得敏感性用CC超过5日可导致血清FSH水平得增加

持续5-6日综合作用:FSH上升,刺激卵巢卵泡得发育,排卵克罗米酚得用法剂量及副反应月经3-5天开始,用5天,监测卵泡发育50mg起始,逐渐加量不一定注射HCG子宫内膜和宫颈得抗雌激素作用2、来曲唑(letrozoleLE)作用机制:芳香化酶抑制剂垂体下丘脑:雌激素下降,取消雌激素对垂体下丘脑负反馈,FSH上升局部:卵巢局部雄激素增加,增加FSH受体表达,对FSH敏感性增加,IGF－1等自分泌和旁分泌因子表达增加无直接雌激素和抗雌激素作用,半衰期短(45h)2、5～5mg/d月经3～7天CC,LE促排比较4项前瞻随机研究结论妊娠率与CC相同,或高于CC内膜厚于CC,E2低,排卵率高,D21天孕酮水平高结论:与CC同为一线促排卵,甚至优于CCLE与CC比较

JHumReprodSci、

2012Jan;5(1):20-5、药物例周期优势F排卵率内膜E2妊娠率LE982941、8666、69、124843、8CC1063181、9267、96、336426、4p0、0014<0、05LE

2、5-5mg,CC50-100mg促排卵卵泡得直径

FertilSteril2012,97:1089根据1996年前瞻研究,美国生殖学会2003年公布了使用CC时主导卵泡峰直径为19-30,平均25mm近十年来来曲唑得使用迅速普及,用于对CC无效者,原因不明不孕症,两篇文献报道,来曲唑主导卵泡比CC大另一项研究认为无差别LE,CC促排卵成熟卵泡得直径

(fertilSteril2012,97:1089)

内膜厚妊娠率高,主导卵泡适中妊娠率高,过大或过小妊娠率下降3、Gn促排卵对CC,LE抵抗者与CC,LE合用减少剂量或单用小剂量开始超声监测卵泡发育卵泡成熟注射HCG支持黄体Gn促排卵注意事项防止OHSS和多胎,超过3个卵泡取消HCG注射或用GnRHa代替HCGFSH阈值与阈值窗关于FSH阈值概念得历史

(baillclinicalobstetandGynicol1993,7:297)1978年Brown提出FSH阈值,卵巢发生反应得最低FSH值,低于阈值无论用药时间有多长,卵泡无反应,E2水平不上升1966年Tonsend提出用Gn治疗有效剂量与卵巢反应过度之间界限很小(1/4支)只要增加剂量在阈值以上10～30％就可引起卵泡发育CC抵抗FSH得阈值高饶某26岁,月经稀发30～180天,超声监测无排卵,卵巢卵泡>12诊断PCOSCCHMG卵泡内膜趋势1100X575X37、76、9缩小250X5150X6小6、4350X5225X79、19、1缩小4150X6,225X29、36、5缩小5300X7178、8获卵224、二甲双胍口服降糖药,减少吸收和糖原异生,增加利用,降低空腹胰岛素水平增加胰岛素与受体结合,对胰岛素得敏感性,治疗胰岛素抵抗和高胰岛素血症辅助和预备治疗二甲双胍(metformin)NewEnglandjournalofmedicine(6个周期)CC＋安慰Metformin＋安慰联合N209208209排卵率492960妊娠率301238活产率23727高PRL血症P－,E＋,PRL高于正常测定PRL上午,不运动,与月经无关溴隐停CB1542、5mg垂体肿瘤不建议手术妊娠可停药垂体下丘脑闭经低雌激素闭经,P－,E＋,FSH,LH正常或低于正常,PRL正常HMG促排卵,HCG触发排卵仍然能发生OHSSPOF建议赠卵极少患者用OC后停药妊娠1/130促排卵开始时间月经规律,基本规律,3-5天开始闭经患者超声检查,激素测定确定卵巢处于基础状态可开始,孕酮撤退次日开始月经不规律,超声参考,内分泌检查再开始月经周期与排