脊柱脊髓损伤的救治

脊柱脊髓损伤的救治脊柱

人体得中轴骨骼,就是身体得支柱

肩负着承重、减震、保护和运动等功能脊柱骨折

Fractureofspine

发生率:全身骨折约5～6％好发部位:胸腰段T10～L2

严重并发症:并发脊髓或马尾神经损伤。流行病学脊柱解剖

每块脊椎骨分椎体与附件两部分。临床诊治得需要,可将整个脊柱分成前、中、后三柱。中柱和后柱包裹了脊髓和马尾神经。椎体脊柱解剖

Denis三柱学说(1984)前柱:前纵韧带、椎体和椎间盘前2/3

中柱:椎体和椎间盘后1/3、后纵韧带后柱:椎间关节、黄韧带、椎体附件、棘上和棘间韧带 脊柱解剖Denis三柱理论后柱中柱前柱大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静胸腰椎骨折

胸腰段脊柱(T10～L2)处于两个生理弧度得交汇处,就是应力集中之处,因此该处骨折十分常见病因

间接暴力:多见,如:高处坠落、重物砸伤直接暴力:少见,如:枪弹伤、锐器伤胸腰椎骨折胸腰段骨折分类分类

按受伤时暴力方向分类:多见屈曲型伸直型屈曲旋转型垂直压缩型按稳定性分为:稳定型不稳定型按部位分为:颈椎骨折胸腰椎骨折腰椎骨折骶椎骨折附件骨折1、单纯性楔形压缩性骨折:脊柱向前屈曲(沿x轴旋转)所致,后方得结构很少受影响。L2压缩性骨折胸腰椎骨折得分类2、稳定性爆破型骨折:脊柱前柱和中柱损伤得结果。暴力来自Y轴得轴向压缩。后柱则不受影响,但破碎得椎体与椎间盘可以突出于椎管前方,损伤脊髓而产生神经症状。

前中柱爆裂性骨折胸腰椎骨折得分类3、不稳定性爆裂型骨折:前、中、后三柱同时损伤。暴力来自Y轴得轴向压缩以及顺时钟或逆时钟得旋转,可能还有沿着Z轴得旋转力量参与。脊柱不稳定,会出现创伤后脊柱后突和进行性神经症状。胸腰椎骨折得分类4、Chance骨折为椎体水平状撕裂性损伤。受来自Y轴轴向牵拉得结果,同时还有沿着X轴旋转力量得参与。胸腰椎骨折得分类5、屈曲—牵拉型损伤前柱部分因压缩力量而损伤,而中、后柱则因牵拉得张力力量而损伤。由于常还有来自y轴旋转力得参与,往往就是潜在性不稳定骨折胸腰椎骨折得分类6、脊柱骨折—脱位

又名移动性损伤。暴力来自Z轴,损伤严重,神经损伤难免,预后差。胸腰椎骨折得分类AO分类颈椎骨折

屈曲型损伤垂直压缩所致损伤过伸损伤不甚了解机制得骨折颈椎骨折得分类垂直压缩所致损伤暴力系经Y轴传递第一颈椎双侧性前、后弓骨折:又名Jefferson骨折(图66-4)爆裂型骨折:

为下颈椎椎体粉碎性骨折;破碎得骨折片不同程度凸向椎管内,因此瘫痪发生率可以高达80％,还可以合并有颅脑损伤颈椎骨折得分类颈椎骨折得分类

过伸损伤过伸性脱位:最常发生于高速驾驶汽车时,因急刹车或撞车,由于惯性作用,头部撞于挡风玻璃或前方座椅得靠背上,并迫使头部过度仰伸,接着又过度屈曲,使颈椎发生严重损伤。其病理变化为前纵韧带破裂,椎间盘水平状破裂,上一节椎体前下缘撕脱骨折和后纵韧带断裂。造成脊髓中央管周围损伤。本病得特征性体征就是额面部伤痕。

脊柱骨折得诊断外伤史:注意询问受伤方式,受伤时姿势等局部表现:疼痛,压痛,畸形,活动障碍神经症状:严重骨折者可出现脊髓或神经根损伤症状,如肢体麻木、无力、截瘫、大小便功能。注意多发伤:往往合并颅脑、脊髓损伤表现胸腹腔脏器损伤影像学检查(X线、CT、MRI)确定骨折部位、类型和移位情况伤后急救搬运一人抬头,一人抬脚或用搂抱得搬运方法十分危险,因这些方法会增加脊柱得弯屈,可以将碎骨片向后挤入椎管内,加重了脊髓得损伤。危险！！正确得方法就是采用担架,木板甚至门板运送。先使伤员双下肢伸直,木板放在伤员一侧,三人用手将伤员平托至门板上;或二三人采用滚动法,使伤员保持平直状态,成一整体滚动至木板上。有其她严重多发伤者,应优先治疗其她损伤,以挽救伤员生命为主。正确方法正确搬运方法滚动法(俯卧位)正确搬运方法颈部固定方法头部和颈部必须与躯体纵轴成一条线侧面前面仰卧位病人颈托固定固定颈部继续保护颈部戴颈托正确搬运方法脊柱骨折得治疗胸腰段骨折得治疗颈椎骨折得治疗胸腰椎骨折得治疗1、单纯性压缩性骨折得治疗(1)椎体压缩不到1／5者,或年老体弱不能耐受复位及固定者可仰卧于硬板床上,骨折部位垫厚枕,使脊柱过伸,同时嘱伤员3日后开始腰背部肌锻炼。约三个月左右可下地活动。胸腰椎骨折得治疗(2)椎体压缩超过1／5得青少年及中年伤者,可用两桌法过仰复位,或双踝悬吊法复位。复位后过伸位石膏背心固定。固定约3个月。两桌复位法双踝悬吊法石膏背心固定胸腰椎骨折得治疗2、爆裂型骨折得治疗无神经症状者,CT证实没有骨块挤入椎管内,可采用双踝悬吊法复位。有神经症状和有骨折块挤入椎管内者,手术治疗。3、Chance骨折、屈曲-牵拉型损伤及脊柱移动性骨折—脱位者,都须手术复位及安装内固定器。

颈椎骨折得治疗1、颈椎半脱位(Subluxation)石膏颈围固定3个月。出现后期颈椎不稳定与畸形者行脊柱融合术。颈围固定2、压缩性骨折、Jefferson骨折、双侧椎间关节脱位轻度压缩骨折:颌枕带卧位牵引,复位后头颈胸石膏固定3个月。压缩明显得、C1前后弓骨折和有双侧椎间关节脱位者:持续颅骨牵引复位。2～3周后用头颈胸石膏固定,固定时间约3个月。四肢瘫者及牵引失败者:手术复位内固定。

颈椎骨折得治疗头颈胸固定器

颈椎骨折得治疗头颅牵引脊柱骨折得治疗原则

卧床休息牵引复位

颅骨牵引、枕颌带牵引、手法牵引、悬吊复位腰背肌功能锻炼外固定石膏固定、支具固定保守治疗手术治疗减压复位稳定重建(内固定得应用和植骨术)脊柱骨折得治疗原则

脊髓损伤

SpinalCordInjury

脊髓解剖感觉皮节分布DermatomesC2 枕部C4 肩部C6 拇指C7 中指C8 小指T4 乳头T10 肚脐L1 腹股沟L2,L3 大腿内侧

L4 小腿内侧

L5 小腿外侧S1 足外侧

S2-S4 肛周脊髓运动神经支配C3,C4斜方肌

抬肩

C4 膈肌

呼吸

C5,C6肱二头肌

屈肘

C7 肱三头肌

伸肘

C8 指屈肌群手指屈曲

T1 骨间肌

手指外展和内收

T1-T12 肋间肌/呼吸,腹肌L1,L2 髂腰肌

躯干,髋部屈曲

L3,L4股四头肌

伸膝

L5 EHL 大拇趾屈曲

S1 股二头肌

屈膝

S1,S2 比目鱼肌/腓肠肌

足跖屈

S2-4 肛门括约肌

肛门反射

脊髓运动神经支配

脊髓损伤就是脊柱损伤得严重并发症截瘫:胸腰段损伤使下肢得感觉与运动产生障碍四肢瘫:颈段脊髓损伤后,双上肢也有神经功能障碍,简称“四瘫”。

病理

1、脊髓震荡(concussionofspinalcord):弛缓性瘫痪,损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失。组织形态学上并无病理变化发生,暂时性功能抑制,在数分钟或数小时内即可完全恢复。2、脊髓挫伤(contusionofspinalcord):脊髓得实质性破坏,外观虽完整,但脊髓内部可有出血、水肿、神经细胞破坏和神经传导纤维束得中断。3、脊髓断裂(spinalcordbreak):脊髓得连续性中断,可为完全性或不完全性,不完全性常伴有挫伤,又称挫裂伤。4、脊髓受压(spinalcordpression):碎骨片、破碎得椎间盘、皱褶得黄韧带或血肿压迫脊髓,产生一系列脊髓损伤得病理变化。5、马尾神经损伤(caudaequinaInjury):第2腰椎以下骨折脱位可产生马尾神经损伤,表现为受伤平面以下出现弛缓性瘫痪。

病理

６、脊髓休克(spinalshock):较重得脊髓损伤立即发生得损伤平面以下弛缓性瘫痪,就是失去高级中枢控制得一种病理生理现象,称之为脊髓休克。2～4周后才发生损伤平面以下不同程度得痉挛性瘫痪。

区别:脊髓震荡与脊髓休克

病理

临床表现1、脊髓损伤脊髓休克期:受伤平面以下弛缓性瘫痪,感觉、运动、反射及括约肌功能丧失,大小便不能控制。

2～4周后逐渐演变成痉挛性瘫痪,表现为肌张力增高,腱反射亢进,并出现病理性锥体束征。胸段:截瘫,颈段:四肢瘫。上颈椎:四肢瘫均为痉挛性瘫痪,下颈椎:脊髓颈膨大部位和神经根得毁损,上肢弛缓性瘫痪,下肢痉挛性瘫痪。脊髓半切征(Brown—Sequardsyndrome):损伤平面以下同侧肢体得运动及深感觉消失,对侧痛觉和温觉消失。脊髓前综合征(Anteriorcordsyndrome):颈脊髓前方受压引起脊髓前中央动脉闭塞,出现四肢瘫痪,下肢瘫重于上肢瘫,但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉,有时还保留有浅感觉。脊髓中央管周围综合征(Centralcordsyndrome):多见于过伸性损伤,因脊髓受皱褶黄韧带、椎间盘或骨刺得前后挤压所致,上肢重于下肢,没有感觉分离,预后差。

临床表现

2、脊髓圆锥损伤(Conusmedullarisinjury)正常人脊髓终止于第1腰椎体得下缘,因此第1腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤,表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失,括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍,两下肢得感觉和运动仍保留正常。

临床表现并发症呼吸衰竭与呼吸道感染泌尿生殖道得感染和结石褥疮体温失调脊髓损伤得处理脊髓损伤时呼吸受损脊髓损伤治疗1、脊柱损伤部位固定一般先牵引2、减轻脊髓水肿和继发性损害,及其她对症支持治疗(1)地塞米松。(2)20％甘露醇脱水(3)甲泼尼龙冲击疗法(伤后8小时内)(4)高压氧治疗

(5)抗生素、神经营养药、改善循环药等应用甲强龙冲击治疗(损伤后8小时以内开始)NASCISII(1992):

负荷剂量:30mg/kg静脉滴注

(15min内)

持续剂量:5、4mg/kg/hr静脉滴注(持续23小时以上)NASCISIII(1997)

损伤时间<3小时:持续静脉用药24小时损伤时间3-8小时:持续静脉用药48小时

3、常需要手术治疗解除对脊髓得压迫和恢复脊柱得稳定性。手术指征:①脊柱骨折—脱位有关节突交锁者;②脊柱骨折复位不满意,或仍有脊柱不稳定因素存在者;③影像学显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓者;④截瘫平面不断上升,提示椎管内有活动性出血者。

⑤MRI显示脊髓内有出血者可在脊髓背侧正中切开脊髓至中央沟,清除血块与积液。脊髓损伤得治疗并发症得处理1、呼吸衰竭与呼吸道感染防治:①抗生素、定期翻身拍背。②严重者气管切开,呼吸机辅助呼吸。

2、泌尿生殖道得感染和结石防治方法:①避免膀胱肌挛