儿科呼吸支持现状

儿科呼吸支持现状1编辑版ppt儿科呼吸衰竭不同年龄引起呼吸衰竭原发病不同（新生儿、婴幼儿、儿童期）先天性脏器发育不良合并存在（先天性喉、气管、支气管软化征，先天性心脏病等易发生呼吸机相关性肺损伤和呼吸机相关性肺炎2编辑版ppt儿科呼吸衰竭治疗常频通气和高频通气肺表面活性物质应用一氧化氮吸入治疗体外循环膜肺支持疗法（ECMO）3编辑版ppt肺保护性通气策略通气模式

lowertidalvolumeandPEEPpermissivehypercapniahigh-frequencyoscillatoryventilationairwaypressurereleaseventilationpartialliquidventilation改善氧合

recruitmentmaneuverspronepositioningkinetictherapy降低FiO2和改善气体交换

inhalednitricoxideandsurfactant

CurrOpinPediatr.2004Jun;16(3):293-8.4编辑版ppt肺保护性通气策略高频振荡通气（HFOV）神经调节辅助通气（NAVA)5编辑版ppt高频振荡通气(HFOV)6编辑版ppt高频通气

通气频率≥正常频率4倍以上的辅助通气通气频率>150次/分或2.5HZ的辅助通气(美国FDA)用高频率及小于或等于解剖死腔的潮气量实现有效的动脉氧合及二氧化碳的排出在美国，被批准使用于婴幼儿的HFV有3种：高频喷射通气(HFJV)

高频气流阻断通气(HFFI)

高频震荡通气(HFOV)7编辑版ppt高频振荡通气1972年Lunkenheimer等发现高频振荡通气(HFOV)可以保证气体有效交换，从此针对机制、通气策略、设备改良、临床应用等方面的研究层出不穷近20年，HFOV在儿科尤其新生儿科广泛应用，最具有代表的呼吸机：SensorMedics31008编辑版ppt9编辑版ppt高频振荡通气高频振荡通气(HFOV)是一种潮气量小而通气频率极快的机械通气方式HFOV较常频通气(CMV)的优势在于：HFOV的潮气量极小，可以允许高EELVs去获得更佳的肺复张，而避免过高的EILVs损害HFOV有高呼吸频率，允许更小的潮气量达到接近正常的CO2清除率10编辑版pptHFOV与CMV

—呼吸参数比较

频率（f）潮气量(Vt)0.1~5ml/kg5~15ml/kg每分通气量(Vmin)

f

Vt2f

Vt肺泡腔压力0.1~5cmH2O~近端气道压（PIP）呼气末容量/呼气趋于正常/主动降低/被动HFOVCMV180~900Hz

0~60Hz11编辑版ppt高频振荡通气HFOV：在呼吸回路中连接一个往复运动的活塞，活塞的往复运动将气体压入患者气道，也将患者气道内的气体吸入活塞内，吸气和呼气均为主动在呼吸回路里产生了具有一定震幅和频率的振动压，振动压叠加在可调的平均气道压(MAP)MAP使肺泡充盈并支撑肺泡避免由于肺部疾病导致的肺泡塌陷12编辑版ppt高频振荡通气13编辑版pptHFOV的气体交换机制

具体机制尚未完全阐明，目前已知至少有对流、摆动式反复充气、不对称的流速剖面、Taylor传播、心源性震动、分子弥散6种机制HFOV震荡频率为3-15Hz(180-900次/分)，该频率正是人体肺脏共振频率，使得气体交换不只在肺泡进行，在各级肺段呼吸单元内都可进行在共振情况下小气道阻力最小，使得肺内气体分布更趋于均一性14编辑版ppt临床应用的指征气漏综合征（肺间质气肿，需胸腔闭式引流或常频通气无效的气漏）NRDS或ARDS腹内压持续增高的疾病，如：NEC有ECMO治疗的指征CMV治疗失败后的替代治疗：肺泡弥散功能障碍性疾病(DAD)和细支气管疾病（SAD）危重病人呼吸支持的另一种选择15编辑版ppt

HFOV的治疗策略高容量策略：适合呼吸窘迫综合征或弥漫性肺不张为主要矛盾的疾病MAP=CMV+2～3cmH2O低容量策略：（最小压力策略）：限制性肺部疾病－气漏综合征，肺发育不良，或梗阻性肺部疾病MAP＜＝CMV16编辑版ppt何时开始HFOV治疗？顽固的呼吸衰竭且OI>13(至少间隔6h的连续2次血气分析)在允许性高碳酸血症时吸气平台压超过30cmH2O至少2h

CareMed，2003，29(10)：1763-1769Amold等对14个中心232例患儿的临床研究发现，在平均OI>25之前可开始HFOV的治疗

CritCareMed，2000.28(12)：3913．391917编辑版pptHFOV的参数调整参数设定频率（Hz）平均气道压（MAP）--PEEP振幅（Amplitude）氧浓度（FiO2）

PaO2主要受FiO2和MAP的影响

CO2的清除主要受振幅的影响，其次频率18编辑版pptHFOV的参数19编辑版pptHFOV时氧合调整MAP可设定在CMV的水平或较CMV高2-3cmH20，FiO2设定100％,逐渐增加MAP2-3cmH2O,下调FiO2，直到SpO2≥90％且Fi02<0.6目的：保持理想的肺膨胀状态下(胸X线片上肺扩张到第9后肋水平为宜)20编辑版pptHFOV时通气改善振幅（△P）指叠加于MAP之上的正负振荡压力变化，它是影响CO2排出最重要的因素。△P的起始水平以可见到胸廓起伏为准有报道新生儿呼出气潮气量1.8-2.2ml/kg左右可维持正常的PaCO2临床儿科杂志，2011，29)：829-83221编辑版ppt振幅：与CO2排出密切相关

可通过高频通气潮气量的监测判断22编辑版pptHFOV时通气改善振荡频率(HZ)指每分钟活塞振荡次数，频率慢、吸气时间及呼气时间长、活塞移动距离大，振荡潮气量就大，通气增加HZ的确定要依患儿的体质量而定，新生儿通常为9-15Hz，较大儿童和成年人为5-8HzMV≈Vt2×f振荡频率越高，MV越低，

不利于CO2的清除23编辑版ppt频率＆潮气量关系

24编辑版ppt高频振荡通气(HFOV)选择脱机方式（仅为呼吸机参数）高频通气直接撤机：

FiO2＜40%MAP＜8cmH2O切换常频后撤机

FiO240%左右MAP＜10cmH2O切换常频根据常频要求撤机25编辑版pptHFOV的有效性-NRDSHFOV/SIMVForVeryLowBirthWeightInfants

加拿大NEnglJMed,Vol.347,No.9August29,2002随机、对照、临床多中心研究：早期HFOV（244例）和SIMV（254例）通气模式研究对象：出生体重600-1200g，年龄＜4h，接受1次肺表面活性物质，呼吸机要求：MAP＞6cmH2O，FIO2＞0.2526编辑版ppt

平均气道压（MAP）撤机时间比较27编辑版ppt在HFOV组成功撤机时间短、纠正胎龄36周存活和无需任何呼吸支持病儿百分比高、死亡率无差异28编辑版pptIVH、PVLAirLeakPDANECROPHearingLossTPN（days）WeightGained

无差异29编辑版ppt

新西兰PICU单中心研究

CriticalCare2005,9:R274-R279

53例ARDS年龄9.5月-14岁，常频肺保护策略氧合不能改善切换为HFOVDAD采用高容量策略MAP+2~4cmH2OSAD采用开放气道策略，根据PaCO2调整频率：体重＞10kg8Hz体重＜10kg10Hz振幅可见到胸壁振动，允许高碳酸血症使PH＞7.2530编辑版pptDADSADSADDADnonsurvivoresurvivore1.DAD：存活率56%SAD：存活率88%2.OI改善DAD组高于SAD组3.PaCO2在HFOV之前SAD组明显高于DAD组，而HFOV后明显下降结论：HFOV提高存活率，改善严重高碳酸血症31编辑版ppt

High-frequencyoscillatoryventilationforacuterespiratorydistresssyndromeinadultpatients.

148ARDSHFOVorCMVPaO2/FiO2at16hourp=0.008at72hour

p>0.0530-daysmortality37%HFOVgroup52%CMVgroup

CritCareMed.2003Apr;31(4Suppl):S317-23

32编辑版ppt高频振荡通气(HFOV)对机体影响１.呼吸系统：有效复张萎陷的肺泡，但不改变肺的顺应性２.心血管系统：对平均肺动脉压，中心静脉压，肺血管阻力指数，心输出量未发生改变３.中枢神经系统：脑室内出血和脑室周围白质软化？33编辑版ppt神经调节辅助通气(neurallyadjustedventilatoryassist，NAVA)34编辑版pptNAVA概述随着对呼吸生理的深入研究和机械通气技术的日益发展，机械通气模式不断优化，如何提高人机协调性，减少呼吸负荷，使用肺保护策略，成为机械通气的研究热点。近年来出现了一种新型的通气模式—神经调节辅助通气(neurallyadjustedventilatoryassist，NAVA)，为机械通气治疗提供了新的思路。

35编辑版pptNAVA的产生

36编辑版pptNAVA的工作原理Edi

(electricalactivityofthediaphragm)作为控制呼吸机送气的神经冲动信号以Edi的发放频率为呼吸机的送气频率以Edi开始与结束为通气辅助的触发与切换点按照Edi的一定比例给予通气辅助（△P=△Edi×NAVA支持水平）37编辑版ppt38编辑版pptEdi导管的选择39编辑版pptEdi导管位置40编辑版pptEDi信号的采集GreenML.RespirCare2011,56:467-471.41编辑版pptEDi信号的判断GreenML.RespirCare2011,56:467-471.42编辑版pptNAVAvsSIMV

参数设定43编辑版pptNAVAvsSIMV波形44编辑版pptNAVA特点呼吸机的辅助压力△P=△Edi×NAVA支持水平无需设置压力、流量触发以及压力、容量支持水平等参数，不受漏气的影响整个呼吸过程的启动、维持和吸呼气转换均由患者控制，理论上最大限度地满足呼吸生理需要，达到人机协调45编辑版pptNAVA文献报道Aprospectivecrossovercomparisonofneurallyadjustedventilatoryassistandpressure-supportventilationinapediatricandneonatalintensivecareunitpopulationPediatrCritCareMed2010Vol.11,No.1NAVA与PSV比较：病人与呼吸机同步性更好更低PIP维持PaCO2

有效和安全Asynchrony,neuraldrive,ventilatoryvariabilityandCOMFORT:NAVAversuspressuresupportinpediat