静脉穿刺相关技术临床应用的新进展

静脉穿刺相关技术临床应用的新进展静脉输液是临床工作中重要的治疗方法之一。它是临床常用的基础护理操作，也是治疗抢救患者的一个重要手段。如何稳、准、快、好地将治疗药物输注到患者体内，是护理工作研究的重要技术操作内容。近年来，国内外护理学者对静脉输液的途径，静脉中微粒污染，成功的静脉穿刺与正确的拔针等方面进行了多项研究，取得了可喜的成果，既减轻了患者的痛苦，也满足了人们对静脉输液技术更高层次的需求。标签：静脉输液；研究；进展静脉输液应用于临床已有近百年的历史，它以给药迅速，刺激性小，疗效快等优势，在抢救患者生命中发挥着越来越积极的作用。现将近年来静脉输液相关技术的进展，综述如下：1静脉输液途径增加1.1输液针的更新1923年FlorenceSeibert发现致热源，因此，制成了无热源液体，提高了静脉输液的安全性。1940年，Alftedshohl等用结晶氨基酸溶液作静脉输液。1945年Bcrnard，Zimmerman应用下肢静脉输营养物质，输高渗葡萄糖，为从静脉输注高渗液体开辟了途径。1952年RobereAabenic报告了用锁骨下静脉插管中心静脉输液十年的经验[1]。1967年，StanleyDudrick成功地使用此方法输入完全胃肠外营养液，也因此带动了中心静脉输液治疗的快速发展[2]。1957年使用头皮静脉针，为输液后固定针头，方便患者起到积极作用。1964年B-D公司用生物原材料制成套管针，在静脉内留置。我国在1971年也开始应用静脉内高价营养。1972年国内制成硅橡胶导管，采用静脉导管置管法，解决了危重患者穿刺难，反复穿刺的痛苦。因此，静脉切开的方法也基本被取代。1999年我国又引进了美国BD公司的外周穿刺中心静脉置管（PICC），该技术使用新型聚氨基甲酸乙酯导管穿刺插管，静脉留置时间可长达2年之久[3]，从而使静脉炎的发生率比普通材质低50%[4]。随着新型静脉导管的出现，头皮针穿刺不再是周围浅表静脉穿刺唯一的方法，为减少长期输液患者的反复穿刺、预防严重的穿刺并发症，多部位的静脉穿刺置管是静脉输液穿刺技术研究的方向，并日趋成熟[5]。1.2导管材料的进展1.2.1针内管是指经穿刺针内腔插入导管，直至管端达到预计的部位，然后拔出穿刺针，导管留在体内，外端接平头针固定，再连接输液装置。使用针内管应注意的是当插入导管已出针尖，继续插入有困难时，决不能后退导管以免锐利的针头割断导管，造成碎片栓子。1.2.2管内针通常称为外套管穿刺针，套管由四聚氟乙烯制成，牢固性强，弹性好，加工后导管尖端裹紧的穿刺针与外套管外径一致，穿刺部位漏血机会减少。据一些前瞻性研究，感染率低于1：500[6]。德国产Vasocanrbrauzuzer套管针，其优点是除末梢小血管外，直线走行5cm以上，富有弹性的血管都易穿刺成功，而且易固定。其次，静脉留置针输液，其选择血管广泛，不易引起刺破血管形成血肿，且能多次使用同一根针血管，维持输液时间长，速度快，是有效的补液通道。为解决静脉留置针经过三通管或直接与输液器相连有不易固定，不便操作的问题，杨氏等人研制静脉留置针Y型配套管，易于固定，患者活动不受限，加药方便，减少污染，使置管成功率从68%提高到100%[7]。1.3输液部位增多从最初的皮下输液、周围静脉输液开始到目前的输液路径不断增加，并各有利弊。1.3.1颈外静脉穿刺置管术此处静脉显露好，穿刺的盲目性小，初学者容易掌握，运用最广泛。施雁报道使用近20年共18240例患者，并作为外科术前常规置管[8]。1.3.2低位颈内静脉置管程月娥等[9]采用改良的低位颈内静脉穿刺置管，即把穿刺点定位在胸锁乳突肌前缘，距离锁骨上缘2.0～2.5cm的交汇点，稍高于传统的低位穿刺点，但明显低于中位穿刺点，且其位置偏向胸锁乳突肌前缘，穿刺时针尖指对胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘。临床证实，该法简洁方便，穿刺成功率高，且并发症少，特别适用于手术室及急症患者的输液抢救。1.3.3锁骨下静脉置管该静脉管径粗，位置固定，不易塌陷，穿刺成功率高，该静脉血流量大，注入高渗液体及化疗药物可很快被稀释，对血管壁刺激性小，可以用于中心静脉压的测定。但如果穿刺技术不熟练，易造成气胸或空气栓塞，故不适宜初学者穿刺，也不能用于胸部畸形、严重肺部疾患、腹水、呼吸困难的患者。1.3.4腋静脉置管此法安全有效，且解剖位置相对固定，容易穿刺，成功率高。若损伤腋动脉时因无骨性组织遮挡，容易止血，特别适用于血管脆性大的老年人。1.3.5股静脉置管股静脉管径较粗，易定位，只要掌握穿刺方法，一次性穿刺成功率较高，且易于固定，是较理想的穿刺血管[10]。对于颈部大手术，心肺疾患长期输液的危重患者，是理想的静脉通道[11]。1.3.6外周穿刺中心静脉置管（PICC）该技术静脉留置时间长，可达两年之久，无严重穿刺并发症，操作简单，安全有效。常用于血液科化疗，血液透析内瘘形成前患者短时间透析通路，腹部肿瘤患者完全胃肠外营养[5]。1.3.7胸壁静脉穿刺在临床输液中，对于某些无法使用上、下肢静脉，头或手背、足背、踝部等处浅静脉等，或一时难以顺利穿刺，且不宜行静脉切开者，可使用胸壁静脉穿刺。李琳等[12]采用前胸浅静脉穿刺，并在临床危重患者抢救中获得比较满意的效果。选用前胸浅静脉血管穿刺输液输血，血管弹性好，周围无关节活动，易固定，易管理，可稍长时间保留，尤其对烦躁不安、意识不清、不能配合治疗或检查，可避免针头滑脱或药液外漏，不影响测量血压、妇科检查以及协助患者翻身、进食、大小便等。2输液微粒的污染日益受到护理学者的重视输液剂中的微粒来源有橡胶塞屑、粘土、纸屑、玻璃屑、细菌、药物微晶等。微粒进入人体后，其危害是严重而持久的，包括血管栓塞、过敏反应、癌反应、静脉炎、血小板减少等。为防止微粒污染，护理学者们进行了以下研究：2.1操作环境的净化操作者除按护理常规要求穿工作服、戴帽子口罩、流动水洗手、避免扫床和减少人员流动外，还强调为每个患者行静脉穿刺后，应用随车消毒液洗手，方能为第二者穿刺，以减少细菌微粒的污染。目前有的医院采取用100级净化工作台，它是由低、中、高效三组过滤器滤过清除空气中尘粒，以达到净化空气的目的，从而清除微粒污染。2.2玻璃安瓿的正确切割首先切忌用镊子等物品敲开安瓿。提倡选用“易折型”安瓿，对“非易折型”安瓿割锯痕长应小于颈段的1/4周，在开启安瓿前，用75%酒精棉签擦拭割锯痕处一次，可有效减少药液中玻璃微粒污染。有实验表明，割锯后的安瓿用75%的酒精棉签擦拭一次，徒手掰开的方法效果可靠，且省时省力，经济实用。2.3正确抽吸药液抽吸药液时应采用正确的抽吸方法，不能“一把抓”，抽药的空针也不能多次使用以减少微粒污染。加药通常选用9～12号针头，针头应置安瓿的中部抽吸药液，且最好使用一次性针头，这样既可减少针头反复使用在锐利度与牢固度方面产生问题，又可减少微粒。2.4橡皮胶塞及输液终端滤器的使用建议液体的包装最好使用新的橡胶塞，以减少微粒的产生。如果橡胶塞表面抛光层一旦破损，会造成严重的微粒污染，所以操作中应尽量减少对瓶塞的穿刺次数。终端滤器可减少任何途径污染的微粒，是解决微粒污染危害的理想措施。其中以袋式滤器的截流效果最为优异，它对2μm、5μm、10μm、25μm的滤除率分别为97%、96%、93%、100%，与其他滤器相比，差异具有非常显著性。另外，输液器中的微粒大部分存在于最初流出的30mL药液中，而到100mL时，实际已全部流出，因此，也有主张抛弃最初流出的50mL药液。3静脉穿刺进针与拔针方法探讨3.1不同患者的静脉穿刺法对血管粗而明显易固定者，可按常规操作法进针；对皮下脂肪少静脉易滑动者，要以左手拉紧皮肤以固定血管，以45°角从血管上方稍用力使针快速刺入皮下至血管，见回血后再沿静脉走向进针少许，此法穿刺成功率较高。脱水或血管充盈不足患者，先采用热敷使血管扩充，针头从正面以25°角快速进皮，然后轻轻挑起皮肤，当针头进到1/4时，针尖稍向下倾再挑起静脉慢慢进针到位，这样使上下血管壁分离，以免刺破血管；浮肿患者，首先要掌握血管分布及走向，选择较粗血管，用拇指沿血管走形按压，使之暴露，消毒后快速进针；糖尿病患者因血流处于高凝状态，如血管过细，可使针头阻塞，应选粗直的血管。同时操作者沉着冷静的心态、坚定的信心以及对患者高度的责任心，也是取得穿刺成功的重要因素。赵勇胜等报道，用冷光乳腺检查仪通过光束透射法，可将肉眼看不见、手摸不清的皮下静脉的分布及走向清晰地显示出来，临床用于小儿静脉穿刺100例，穿刺1120次，一次成功率为98.1%。俞文敏等研制出的手背浅静脉显示仪，临床应用150例，成功率达100%。可以预见，这些辅助静脉穿刺的现代化高新技术设备更加广泛地应用于临床，将有助于静脉穿刺技术的提高[5]。3.2静脉穿刺进针角度的探讨为了减轻静脉输液穿刺时给患者带来的痛苦，静脉穿刺时进针角度约45°角，患者感觉无痛或微痛。因增大进针角度，针尖斜面与皮肤接触面积小，减少了对表皮组织的损伤，且进针速度快，因此痛觉小。3.3静脉穿刺后拔针方法的改进拔针前将调节器移至输液器终端滤器上缘处夹管不易回血，拔针后也不易滴血，可有效地防止回血滴出针头，污染患者的皮肤、被单、地面等。陈英等[13]总结出对输液部位汗毛重者拔针揭胶布时，应顺着毛干生长排列方向，边揭胶布边顺序按压被揭胶布处皮肤，很容易将胶布从毛干根部分离至末梢，患者而没有疼痛之感。另外，新拔针法主张轻压皮肤，迅速拔针，拔针后再稍加力量按压，而不主张在用力按压血管的同时拔针。因按压力与迅速拔针时针尖的锐角会产生切力，导致切割血管的机械性损伤[14]。为了更好地避免拔针后皮下瘀血的发生，防止给日后的静脉输液穿刺带来困难，李宝军等[15]提出拔针后利用盖在输液针上的无菌棉球或输液贴胶带，被输液侧上肢在平卧位状态下曲肘90°，并举手2～3min；座位及站立输液者，则应将被输液侧上肢举起，手超过头顶水平2～3min，止血有效率100%，此法简单易行。综上所述，广大的护理工作者对静脉输液相关技术的应用进行了深入细致的研究，且取得了很大进展，使输液方法向着多途径、快速度、长留置的趋势发展，对输注液体的安全性更为重视，不仅要近期无热原反应，也追求远期反应无微粒、无污染，穿刺方法尽量做到无痛、微痛，提高一针见血的成功率，避免对血管的机械性、化学性损伤，使输液技术向着快捷、准确、安全的方向发展。参考文献：[1]吴孟超，仲剑平，主编.外科学新理论与新技术[M].上海：科技教育出版社，1996.92.[2]张凤霞，贾淑霞.输液导管技术的进展和临床应用[J].中华护理杂志，2006，41（6）：571.[3]傅建民，邵永孚，沈书英.腹部肿瘤围手术期试用PICC导管胃肠外营养研究[J].中华肿瘤杂志，1999，21（1）：35.[4]MakiDG，RingerM.Evaluationofdressingregimensforpreventionofinfectionwithperipheralintravenouscatheters.JMAM，1987，258：[5]董淑华，王建荣，潘庆联，等.静脉输液相关新技术的应用进展。中华护理杂志，2003，38（9）：719.[6]DennisM，MarilynR.Riskfactorsforinfusion-relatedphlebitiswithsmallperipheralvenouscatheters.AnnalsofinternalMedicine，1991：114：845-854.[7]杨菊凤，韩淑芳，闵子君，等.静脉留置针多功能Y型配套管的研制及应用.护理学杂志，1997，12（2）：107.[8]施雁.静脉穿刺置管术临床应用及护理.中华护理杂志，1997，12（4）：238.[9]程月娥，叶志霞.低位颈内静脉穿刺置管法的改良及临床应用.中华护理杂志，2001，36（10）：729-730.[10]张文波，李时琼.股静脉留置针输液在危重病人抢救中的应用.中华护理杂志，2000，35（11）