双向转诊协议书正规范本(2024版)

双向转诊协议书正规范本(2024版)合同目录第一章：总则1.1协议目的1.2协议适用范围1.3协议原则第二章：合作双方2.1甲方医疗机构信息2.2乙方医疗机构信息2.3双方资质与条件第三章：转诊流程3.1转诊申请与评估3.2转诊标准与条件3.3转诊程序与要求第四章：转诊服务内容4.1甲方提供的服务4.2乙方提供的服务4.3转诊患者的服务保障第五章：信息共享与保密5.1信息共享机制5.2保密义务5.3信息安全第六章：费用与结算6.1转诊费用标准6.2费用结算方式6.3费用争议处理第七章：责任与义务7.1甲方的责任与义务7.2乙方的责任与义务7.3转诊患者的责任与义务第八章：违约责任8.1违约情形8.2违约责任8.3违约处理第九章：争议解决9.1争议解决方式9.2争议解决机构9.3争议解决程序第十章：协议的变更、续签与终止10.1协议变更10.2协议续签10.3协议终止第十一章：签字栏11.1甲方签字栏11.2乙方签字栏11.3签订时间11.4签订地点合同编号______第一章：总则1.1协议目的本协议旨在规范甲方与乙方之间的双向转诊合作，明确双方的权利、义务及责任，保障患者获得连续、协调的医疗服务。1.2协议适用范围本协议适用于甲方与乙方之间的双向转诊合作，包括但不限于患者转诊、信息共享、医疗服务等。1.3协议原则双方应本着平等互利、诚实信用的原则，遵守国家相关法律法规，确保转诊工作的顺利进行。第二章：合作双方2.1甲方医疗机构信息甲方名称：______医疗机构执业许可证号：______法定代表人：______地址：______2.2乙方医疗机构信息乙方名称：______医疗机构执业许可证号：______法定代表人：______地址：______2.3双方资质与条件2.3.1甲方应具备提供转诊服务的资质和条件。2.3.2乙方应具备接收转诊患者的资质和条件。2.3.3双方应确保所提供的信息真实、准确。第三章：转诊流程3.1转诊申请与评估3.1.1甲方在患者需要转诊时，应向乙方提出转诊申请，并提供患者的基本信息和医疗资料。3.1.2乙方在接到转诊申请后，应及时对患者的情况进行评估，并决定是否接收转诊。3.2转诊标准与条件3.2.1双方应共同制定转诊的标准和条件，确保转诊的合理性和必要性。3.2.2转诊标准应包括患者的病情、治疗需求、医疗资源等因素。3.3转诊程序与要求3.3.1甲方在转诊前应与患者充分沟通，确保患者了解转诊的目的、过程及可能的风险。3.3.2乙方在接收转诊患者时，应提供必要的医疗服务，并及时与甲方沟通患者的治疗进展。第四章：转诊服务内容4.1甲方提供的服务4.1.1甲方应提供患者转诊前的初步诊断和治疗。4.1.2甲方应协助患者完成转诊手续，并提供必要的医疗资料。4.2乙方提供的服务4.2.1乙方应为转诊患者提供专业的医疗服务，并及时向甲方反馈患者的治疗情况。4.2.2乙方应确保转诊患者的医疗质量和安全。4.3转诊患者的服务保障4.3.1双方应共同保障转诊患者的合法权益，确保患者获得连续、协调的医疗服务。4.3.2双方应建立有效的沟通机制，及时解决转诊过程中出现的问题。第五章：信息共享与保密5.1信息共享机制5.1.1双方应建立信息共享机制，确保患者的医疗信息在转诊过程中得到有效传递。5.1.2信息共享应遵循相关法律法规，保护患者的隐私权。5.2保密义务5.2.1双方应对患者的医疗信息负有保密义务，未经患者同意，不得泄露给第三方。5.2.2双方应采取必要的技术措施和管理措施，确保信息的安全。5.3信息安全5.3.1双方应确保信息传输的安全，防止信息在传输过程中被篡改或泄露。5.3.2双方应定期对信息安全进行评估，并采取相应的改进措施。以上为合同前半部分内容，后半部分将在后续提问中继续补充。第六章：费用与结算6.1转诊费用标准6.1.1双方应根据国家相关规定和医疗服务内容，协商确定转诊费用标准。6.1.2转诊费用应包括但不限于诊疗费、检查费、药品费等。6.2费用结算方式6.2.1双方应明确费用结算的时间点和方式，确保费用结算的及时性和准确性。6.2.2费用结算可采用月结、季结或其他双方协商一致的方式。6.3费用争议处理6.3.1如双方在费用结算过程中出现争议，应首先通过协商解决。6.3.2协商不成时，可提交至双方认可的第三方机构进行仲裁。第七章：责任与义务7.1甲方的责任与义务7.1.1甲方应确保提供给乙方的患者信息准确无误。7.1.2甲方应协助乙方了解患者病史和治疗经过。7.2乙方的责任与义务7.2.1乙方应确保接收转诊患者后提供适当的医疗服务。7.2.2乙方应及时向甲方反馈患者的治疗进展和健康状况。7.3转诊患者的责任与义务7.3.1患者应配合甲方和乙方的转诊安排，如实提供个人健康信息。7.3.2患者应遵守乙方的诊疗规定，按时支付相关费用。第八章：违约责任8.1违约情形8.1.1任何一方未履行或未完全履行协议义务，视为违约。8.1.2违约方应承担由此给对方造成的损失。8.2违约责任8.2.1违约方应支付守约方违约金，金额为违约行为所涉及金额的______%。8.2.2违约方应赔偿守约方因违约行为所遭受的所有损失。8.3违约处理8.3.1守约方有权要求违约方继续履行协议或采取补救措施。8.3.2如违约行为严重，守约方有权解除协议，并要求违约方承担相应的责任。第九章：争议解决9.1争议解决方式9.1.1双方应首先通过友好协商解决因履行协议产生的任何争议。9.1.2如协商不成，双方同意提交至______仲裁委员会进行仲裁。9.2争议解决机构9.2.1双方同意选择______仲裁委员会作为解决争议的机构。9.3争议解决程序9.3.1一方提出争议后，另一方应在接到通知之日起______天内予以答复。9.3.2双方应遵循仲裁规则，通过仲裁庭的裁决解决争议。第十章：协议的变更、续签与终止10.1协议变更10.1.1协议一经生效，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更协议内容。10.1.2双方可基于实际情况协商变更协议内容，并以书面形式确认。10.2协议续签10.2.1协议期满前，双方可协商续签事宜。10.2.2续签协议应遵循本协议的签订程序和要求。10.3协议终止10.3.1协议可因履行完毕、协商一致解除、一方严重违约或不可抗力等原因终止。10.3.2协议终止后，双方应根据实际情况进行必要的结算和交接工作。第十一章：签字栏11.1甲方签字栏甲方名称：______授权代表签字：______签字日期：______年______月______日