创三甲应知应会要求

创三甲应知应会要求一、创三甲知晓率100％的20条内容《三级综合医院评审标准实施细则》（2011版）中要求知晓率100％的20条内容：(1)开展全员应急培训和演练，员工相关应急预案与流程的知晓率达到100％。(2)有职业暴露的应急预案，处置流程明确，相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100％。(3)传染病防治知识与技能考核合格率l00％。(4)传染病处置流程知晓率100％。(5)实验室建立化学危险品的管理有化学危险品溢出与暴露的应急预案，相关人员对制度和预案的知晓率100％。(6)有病理标本采集、送达、固定时间记录(时间精确到分钟)及标本交接的相关规定与程序，标本交接制度与流程相关人员知晓率100％。(7)病历书写基本规范作为医师培训的基本内客之一，医师知晓率l00％。(8)有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程，麻醉医师对规范和流程的知晓率100％。(9)有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程，医护人员对不良事件报告制度的知晓率100％。医院员工对不良事件报告制度的知晓率100％(10)有《手术医师资格分级授权管理制度与程序》《手术医师能力评价与再授权制度及程序》手术医师知晓率100％。(11)有《麻醉医师资格分级授权管理制度与程序》《麻醉医师能力评价与再授权制度及程序》麻醉医师知晓率100％。(12)有输血相关的法律、法规、规范、制度输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率100％。(13)医院相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100％。(14)医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95％，医务人员手卫生知识知晓率100％。(15)相关医务人员熟悉输血严重伤害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率100%。(16)掌握介入诊疗技术的适应证和禁忌症，履行知情同意，保障患者安全。相关医师对上述要求知晓率100％。(17)介入诊疗病例适应症符合率100％。(18)有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80％。护理人员知晓率100％。(19)员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100％。(20)管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100％。二、创三甲要知晓的法律法规创三甲医院评审《三级综合医院评审标准实施细则》（2011版）要求，员工对岗位相关的常用法律法规知晓率B级≧90%，A级100%。常用的国家卫生法律法规如下：1．医院管理方面：《医疗机构管理条例》、《医院分级管理办法》、《医务人员医德规范及实施办法》、《卫生部关于全面推行医院院务公开的指导意见》、《医疗卫生服务单位信息公开管理办法》、《医疗广告管理办法》、《医疗机构基础设施消防安全规范》、《卫生系统内部审计工作规定》、《医院财务制度》、《(医院会计制度》、《中华人民共和国招投标法》、《中华人民共和国政府呆购法》、《体外诊断试剂注册管理办法》等。2．人力管理方面：《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《护士条例》、《执业药师资格制度暂行规定》、《执业药师资格考试实施办法))、《医师外出会诊管理暂行规定》、《医师定期考核管理办法》等。3．医疗管理方面：《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医师定期考核管理办法》、《处方管理办法》、《医院感染管理办法》、《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《全国艾滋病检测工作管理办法》、《中华人民共和国母罂保健法》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等。4．药事管理方面：《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药物不良反应报告和监测管理办法》、《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》等。5．器械设备管理方面：《医疗卫生机构仪器设备管理办法》、《大型医用设备配置与使用管理办法》、《医疗器械临床使用安全管理规范》、《医疗卫生机构医学装备管理办法》、《中华人民共和国计量法》、《医疗器械监督管理条例》、《医疗器械注册管理办法》等。三、创三甲常用的管理方法与工具——常用医疗质量管理方法与工具一、传统7种工具：调查表法、质控图、分类法(分层法)、排列图法(主次因素分析法)、因果分析图法(鱼骨图)、直方图法、散点图(相关图)。二、PDCA循环(戴明环)：P(Plan)-计划，确定方针和目标，活动计划；D(Do)-执行，实地去做，实现计划内容；C(Check)-检查，总结执行结果，注意效果，找出问题；A(Action)-行动，对总结结果进行处理。未解决的问题进入下一个PDCA循环。三、追踪方法学(TraceMethodology，TM)是经由接受过专门培训的专家使用特殊的追查方式去检视和感受病人所接受过的医疗服务质量。评价专家沿着病人接受过的诊疗与服务的科室进行访查，同时从病人的角度实地了解服务流程和效果，以确定病人的安全、权利及隐私是否真正受到保障。四、根本原因分析(RootCauseAnalysis，RCA)：是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。五、全面质量管理(TotalQualityManagementTQM)：指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。六、品管圈(QualityC