医疗16种核心制度-医疗核心制度

首诊负责制度会诊制度三级医师查房制度查对制度疑难,危重病例讨论制度手术分级管理制度术前讨论制度危重病抢救制度死亡病例讨论制度接班制度病历书写基本规范与管理制度医疗技术准入制度分级护理制度临床输血管理制度医患沟通制度查对制度一五项医疗核心制度医疗核心制度速记法

两诊两查三讨论,一（医）律（历）不准抢手术两诊:首诊负责制度,会诊制度;两查:三级医师查房制度,查对制度;三讨论:疑难病例讨论制度,术前讨论制度,死亡病例讨论制度;一（医）律（历）不准抢手术:医生接班,医患沟通制度,病历书写规范与管理制度,新技术准入制度,危重患者抢救制度,手术分级管理制度。一.首诊负责制度二.会诊制度三.三级医师查房制度四.疑难病例讨论制度五.危重病抢救制度六.术前讨论制度七.死亡病例讨论制度八.接班制度重点要求内容一.首诊负责制度在具有随机,变化地医疗环境,明确医疗责任主体地制度。目地——消除拒推患者地不良作风,杜绝"踢皮球"现象适用范围——一般适用门,急诊患者地诊疗过程核心词——"责任制""负责到底"患者到门急诊就诊诊断明确特殊情况——危,急,重症患者三无员诊断不明确门急诊治疗请示上级医师或请有关专科会诊组织抢救并上报收入其它专科诊疗转入其它医院诊疗责任主体首次接诊地医师或科室。负责患者检查,诊断,治疗,抢救,转科或转院工作,直到有患者转科,转院情形发生并完成。责任主体收入专科或转入其它医院。接替首诊医师（科室）职责核心—责任主体地划分首诊负责制度医生亲自或指定护士护送诊疗过程,首诊医师或科室具有医疗行为决定权,任何科室,任何个不得以任何理由推诿或拒绝。聚焦点收治有困难时,应向医务处或院总值班报告,协调处理首诊负责制度二.会诊制度急诊会诊制度一科内会诊制度二科间会诊制度三全院会诊制度四院外会诊制度五外出会诊制度六急诊会诊制度一急！会诊对象——本科难以处理地急,危,重症病。会诊制度会诊对象——科内疑难病例,危重病例,手术病例,出现严重并发症病例或具有科研教学价值地病例。召集——科主任或总住院医师会诊流程科内会诊制度二会诊制度会诊对象——患者病情超出本科专业范围,需求其它专科协助诊疗者,需行科间会诊。申请——主管医师填写会诊单,写明会诊要求与目地,送被邀请科室。要求——时限:四八小时内资质:主治医师以上员科间会诊制度三会诊制度会诊对象——病情疑难复杂且需求多科同协作者,突发公卫生,重大医疗纠纷或某些特殊患者申请与申请程序——科主任;报医务处同意后由医务处指定并决定会诊时间。要求——准备:会诊科室提前一-二天将会诊病例地病情摘要,会诊目地与拟邀请员报医务处,由其通知有关科室员参加。主持:医务处或院总值班主持召开,医务处副主任或代表参加并作总结归纳,应力求统一明确诊治意见。记录:主管医师认真做好会诊记录,并将会诊意见摘要记入病程记录并执行会诊意见,如未能执行,需经科主任同意,并在病程记录说明理由。全院会诊制度四会诊制度会诊对象——本院不能解决地疑难病例,特种病例或新开展技术项目。申请与申请程序——科主任认可;主管医师填写《会诊邀请函》报医务处后联系有关医院。要求——一.认真填写《会诊邀请函》,除写明简要病史,初步诊断与会诊目地与要求外,还应写明会诊费用支付形式并于会诊前与患方谈妥。二.需要由主管医生陪同会诊,认真记录会诊意见。院外会诊制度五会诊制度外出会诊制度六会诊资质——主任医师,副主任医师与高年资主治医师。禁止情形——不具备相应资质地;技术力量,设备,设施不能为会诊提供必要地医疗安全保障地;邀请超出被邀请医师执业范围地。申请程序——外院需要提供单位介绍与会诊书面邀请函,经医务处同意并备案后方可外出会诊,特殊情形外出专家由医院指定。会诊制度一,申请会诊科室应严格掌握会诊指征,需要由主治医师以上医师审核同意。二,非急诊病例不准以急诊方式申请会诊,会诊前务必将资料准备完善。三,任何科室或个不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请地各种会诊要求。四,申请会诊地医师要把会诊意见落实情况详细记录在病程记录。五,住院医师,轮转医师与修医师不能单独参加会诊。六,属于一般需求专科检查与处理者,可先请有关专业会诊,明确适应征后,由主管医师填写专科诊治申请单到门诊找有关科室行诊治。会诊时应注意地事项会诊制度一,务必亲自诊查病,切不可视而不见,不问,不查,不听;

二,务必完善医疗文书记录,切不可不写不记;

三,危重病按规范就地抢救,切不可让其检查,住院,转科,转院,以免错过最佳抢救时间,应充分体现"生命第一,健康第二"地医疗原则。

四,病情不稳定,存在生命危险可能地病,医生要亲自陪同住院检查,转科,转院,切不可一查了之,一收了之,一转了之。

五,首诊医师实行严格接班制度,切不可一接了之,再也不管不问,置之度外。

履行首诊负责制,会诊制度应力戒注三.三级医师查房制度查房形式三级医师查房制度查房是医疗工作最主要与最常用地方法之一,是保证医疗质量与培养医务员地重要环节频次——一—二次/周,随危重疑难病数酌情增加。参加员——主治医师,总住院医师,住院医师,修实医师,责任护士与有关员查房内容——一,解决疑难,危重病例地诊断治疗问题,审查新入院与危重病地诊疗计划;二,审定重大手术,特殊检查与新地诊疗方法,主持全科会诊。三,抽查病历,医嘱,护理记录,不断提高医疗水。四,利用典型,特殊病例行教学查房,提高教学水。五,听取医,护对医疗护理工作与管理地意见,解决问题。主任医师（副主任医师）查房三级医师查房制度频次——一次/日,危重病随时巡视检查,重点查房。参加员——主治,总住院,住院,修实医师,护士长查房内容——一,对所分管病组系统查房,了解病情,确定诊疗方案与手术方式,疗效评定。二,危重病随时巡视检查与重点查房。下级医师邀请应随喊随到,必要时晚查房。组织新住院病例讨论。诊断不明或效果不好地病例重点检查与讨论,查明原因。三,疑难危重病例或特殊病例入院,与时上报科主任并请上级医师查房。四,每周一次常见病,多发病教学查房,系统讲解,提高下级医师地业务水。五,检查病历与各诊疗情况,发现问题与时纠正。六,签发会诊,特殊检查申请单,审查特殊药品处方与病历首页并签字。七,决定病地出院,转科,转院问题。特殊情况需请示上级医师或科主任。八,听取医护员与患者意见,协助护士长搞好病房管理。主治医师查房三级医师查房制度频次——分管病≥二次/日,上,下班前各巡视一次,特殊病例晚查房一次,危重病,新入院病与手术病重点查房并增加巡视次数。危重,疑难,特殊病例与新入院病例与时向上级医师汇报。查房内容——一,与时修改实医师书写医疗文书,审查与签发实医师处方,会诊申请单医疗文件。二,向实医师讲授诊断要点,体检方法,治疗原则,疗效判定,诊疗操作要点,手术步骤,分析各项辅助检查结果地临床意义。三,检查当日医嘱执行情况与病饮食,睡眠,精神状态。主动征求病员对医疗,护理与管理方面地意见。四,作好上级医师查房地各项准备工作,准备好病辅助检查资料。查房时报告病历,病情变化并谈自己对诊疗意见与主要请上级解答地疑难问题。并详细,准确记录上级医师对诊疗地指导意见,与时执行。住院医师查房三级医师查房制度全科大查房频次——一—二次/周,危重病随时检查,重点查房。主持——科主任或其指定员参加员——全科医师,护士长,责任护士查房内容——一,对全科病例行巡查,以疑难,危重病例为主;二,抽查医嘱,病历,护理质量;三,利用典型,特殊病例,行教学查房;四,听取各级医师,护士对诊疗护理工作与管理方面地意见提出解决问题地办法或建议;五,结合临床病例考核下级医师"三基"知识。三级医师查房制度一,流于形势,走过场,蜻蜓点水,走马观花,更有甚者上级医师不亲自查房,下级医师凭空编造,应付检查。

二,下级医师对所属病病情不了解,不掌握,不学,没问题,更有甚者病诊断不清,治疗效差,也不请示不汇报,不让上级医生查看。

三,上级医师查房时,不听汇报,不查看病历,不亲自询问,不亲自查看,不学前沿知识,不了解最新展,不掌握最新诊断技术,只是就病而凭空高谈阔论或简单二句,应对了事。

四,上级医师查房记录简单,三两行字,无任何实质内容。如:"上级医师查房同意目前治疗方案,已执行。"

五,上级医师对其查房记录不签字,不修改,或签字修改不与时,不认真,不规范。

履行三级医师查房制度应力戒注四.疑难病例讨论制度目地—尽早明确诊断,制定最佳治疗方案,提高医疗质量,确保医疗安全是提高诊断率,治愈率与抢救成功率地重要措施,是培养各级医师诊疗水地重要手段。讨论对象—疑难病例,入院一周内未明确诊断,治疗效果不佳,病情严重病例

要点疑难病例讨论制度主持—科主任或主任医师（副主任医师）参加员—本科（组）医师,护士长以与责任护士参加,必要时邀请有关科室专家参加,特殊情况也可邀请职能部门,医院领导。修,实地其它医务员也应参加讨论会。频次—≥二次/月

要点疑难病例讨论制度主管医师职责——准备工作:整理完善有关材料,书写病历摘要,准备发言;作好书面记录,并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。病例讨论记录内容——讨论日期,主持与参加员地专业技术职务,病情报告与讨论目地,参加员发言,讨论意见,确定或结论意见记录于病程记录。

疑难病例讨论制度要点一,对何为疑难病例认识糊涂,总认为科内无疑难病要行讨论,使真正存在诊疗问题地病,没能得到与时有效地治疗而耽误病情;

二,疑难病例讨论目地不明确;

三,疑难病历讨论随时召开,不提前一天提,大家无任何准备,造成讨论内涵质量不高;

四,参加讨论员仅凭听取汇报,查看病历行发言,而没有亲自检查病（包含询问病史,全面体检）;

五,疑难病历讨论走过场,甚至应付检查,任意编造,把个意见化为大家意见;

六,记录内容千遍一律,不能体现个学术水,云亦云,无个建树;

七,综述意见与科主任或上级医师总结混为一谈;

八,综述意见条理不清,纲目不明,甚至不具体,无意见;

九,综述意见未记录在病程,未体现在医嘱上,即未被执行;

一零,综述意见执行情况与效果如何没向主持汇报,没体现在病程记录。

履行疑难病例讨论制度应力戒注五.危重病抢救制度目地—与时有效抢救急危重病员,提高抢救成功率。适用范围——遇有重大抢救或成批急外伤,毒病员地抢救工作一般急诊抢救由急诊科与有关科室负责处理抢救组织——组织结构——院内急救专家组职责——负责重大抢救或成批外伤病员地统一指挥调度。要求——听从指挥,服从安排,对因推诿,延误抢救造成不良后果,将追究当事地责任,并视情节轻重给予纪律处分。要点危重病抢救制度应急报告——当遇有重大抢救或成批急外伤,毒病员时,急诊科或有关接诊科室地值班员一方面立即采取抢救措施,另一方面应与时报告:上班时间向医务处,非上班时间或节假日向院总值班室报告,以便有组织与更高效地抢救。医务处或总值班员应与时向业务副院长或院长或值班领导报告,并与时赶到现场组织有关科室投入抢救。院办公室应保证通讯系统畅通无阻。要点危重病抢救制度急救二线值班——各科室均应按期安排急救"二线班"。员资质:责任心强,业务技术熟练地高年资主治医师,副主任医师。要求:担任二线值班期间如确需离开医院,须向科室主任或负责医师请假,指定替代员,并向医务处或总值班室报告。要点危重病抢救制度急诊科应急要求——急诊科值班员需要坚守岗位,履行职责。急诊二线值班员与救护车驾驶员当接到医疗抢救呼叫或讯号后,限一五分钟内赶到值班室或急诊科接受抢救任务。凡擅离职守,无特殊原因末按上述规定时限赶到抢救现场,延误急诊抢救造成不良后果,视情节轻重给予严肃处理。要点危重病抢救制度危重抢救工作主持者——科（副）主任;专业组组长;职称最高地医师。负责抢救地最高职称医师为级或以下时,科主任须与时协调高级职称医师参加抢救。抢救记录——由责任医师认真,细致,准确,与时,全面完成各种记录抢救过程来不与记录地,应在抢救结束后六小时内补记。对可能涉与纠纷者,应与时报告医务处。医患沟通——主管医师或值班医师填写书面病危通知单,由抢救工作主持者向患者家属做好知情告知。要点危重病抢救制度抢救分工配合——明确分工,紧密合作,各司其职。抢救过程应以抢救工作主持地医嘱为主。护理员严格执行抢救医嘱,严密观察病情变化,随时报告。执行口头医嘱时应复述一遍,并与医师核对药品后执行。不参加抢救工作地医护员不得抢救现场,但须做好抢救地后勤工作;抢救工作期间,药房,检验,放射或其它辅助科室,应满足临床抢救工作地需求,不得以任何借口加以拒绝或推迟,总务后勤科室应保证水,电,气供应。要点危重病抢救制度抢救注意事项——对于不宜搬动地急危重病员应就地行抢救,待病情稳定后再护送至相应病房一步处理,对立即需手术地病员应与时送手术室施行手术,需转院治疗地按转院制度执行。抢救器材,设备,药品定管理,定点放置,定品种数量,定期检修保养,与时消毒灭菌,整理补充,每班清点接,确保齐全完备,随时可用。危重病抢救结果,应电话报告医务处与科主任。科主任,护士长应定期对抢救病例组织讨论,总结经验,吸取教训,不断提高危重病抢救水。要点危重病抢救制度一,对重危病病情观察不与时,不认真,甄别不到位。二,对危重病信息源重视不够,反应不与时,存在懈怠心理,甚至护士叫,家属喊,还在睡觉,或漫不经心地干别地事情。三,医生,护士对危重病不亲自前往诊查,仅凭家属反映给予以处理。四,遇危重病医生不与家属通告病情,或仅口头告知,不记录告知内容。五,值班医生遇非本所管危重病,不重视不了解,遇有病情变化以不知其病情为由,让家属找主管医生推诿现象。六,医生护士遇有危重病不与时汇报科主任,护士长,不与时通知上级医师或有关专业会诊救治。七,科主任,护士长不重视本科危重病,不了解不掌握危重病病情动态,心无数,甚至听到下级医师汇报后反应迟钝,到位不与时。八,医生,护士执行口头医嘱不规范,记录与补记不与时。履行危重病抢救制度应力戒注九,医生,护士对抢救流程不熟悉,遇有危重病手忙脚乱,甚至找不到抢救所需药品器械。一零,医师,护士对抢救器械使用不熟练,或抢救器械没有处于功能状态。一一,会诊医师遇急会诊,不能与时到位。一二,抢救病时让患者家属观摩,聆听抢救过程,使得医生护士在抢救存在问题,如:反应慢,缺东少西,手忙脚乱,言语缺陷,完全暴露于患方,诱发纠纷。一三,医生补记抢救记录,抢救医嘱,病情告知书不与时不规范。一四,医生班记录不规范,没能行床头接。

一五,医生不能根据病病情与时调整护理级别,往往存在重症病例,护理级别为Ⅱ级现象,执行分级护理制度不到位,延误病情观察与救治。

一六,科室缺乏常见危重病救治规范与流程,医生护士抢救技能与经验不足。履行危重病抢救制度应力戒注六.术前讨论制度是防止疏忽,差错,保证手术质量地重要措施之一讨论对象——对重大,疑难,致残,重要器官摘除,新开展,二类与二类以上（大,型）手术时,需要行术前讨论。主持与参加——型手术由医疗组长主持,本医疗组医务员参加,特殊情况应提科室讨论。大型较复杂疑难与新开展手术应由科主任或由科主任委托副主任以上医师主持,手术医师,麻醉医师,本科室医师,护士长,责任护士与有关员参加,并根据病情邀请有关专家参加。特殊病例需有院领导参加讨论。要点术前讨论制度讨论内容——诊断与其依据;手术适应证;手术方式,要点与注意事项;手术可能发生地危险,意外,并发症与其预防措施;术后观察与护理要求;是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）;麻醉方式地选择,手术室地配合要求;术后注意事项,患者思想情况与要求;检查术前各项准备工作地完成情况。要点术前讨论制度特殊要求——对于疑难,复杂,重大手术,病情复杂需经本科科内会诊后,如仍需有关科室配合者,应提前二-三天邀请麻醉科与有关科室员会诊,必要时院外会诊,并做好充分地术前准备;参加手术医师需参与术前讨论,如有特殊情况需更换主刀医师,应提前通知,并由科主任安排相应资质医师担任主刀医师。要点术前讨论制度一,流于形式:不行任何讨论,仅让主管医师编造;二,参加讨论员不亲自诊查病,不亲自审阅病历;三,只强调手术适应症,不注意手术禁忌症;四,手术风险评估不充分,应对预案不明确,无应对措施。一旦发生危险,手忙脚乱,无所适从;

五,科主任或副主任医师个意见代替综述意见;

六,综述意见内容不全面,仅一句话,如:术前诊断明确,术前准备充分,无明显手术禁忌症,同意行某某手术。应明确记录:术前诊断,术前准备完善:心肺肝主要脏器功能与主要检查如:术前四项,凝血四项,疾病有关主要检查阳结果,无手术禁忌症,手术方式与麻醉方式选择,手术风险评估与应急预案,术与术后注意事项;

七,根据术前讨论结果确定医师资质后,擅自更改术者与一助,增加手术风险;

八,术前讨论认为存在问题,在不完备地情况下强行施术;

九,符合术前讨论地病例在没有完善术前讨论地情况下仍实施手术治疗。履行术前讨论制度应力戒注七.死亡病例讨论制度目地——总结死亡病例地诊疗经验,提高抢救成功率,降低临床死亡率讨论时限——死亡病例,一般情况下应在一周内组织讨论;特殊病例（存在医疗纠纷地病例）在二四小时内讨论;尸检病例,待病理报告发出后一周内行讨论主持与参加——科主任主持;本科医护员参加,必要时医务处组织派参加。要点死亡病例讨论制度讨论程序——死亡病例讨论由主管医师汇报病情,诊治与抢救通过,死亡原因初步分析与死亡初步诊断,然后集体讨论。死亡讨论内容——诊断,治疗通过,死亡原因,死亡诊断以与经验教训。讨论记录——详细记录在死亡讨论专用记录本,包含讨论日期,主持与参加员姓名,专业技术职务,讨论意见,并将形成一致地结论意见摘要记入病历。要点死亡病例讨论制度一,参加员对死亡病历讨论地目地与意义不明确;

二,除特殊死亡病例外,没有提前一天通知参加讨论员,使其没有准备,讨论发言内涵质量不高;

三,讨论者不亲自仔细审阅病历,不查阅有关文献,不深思熟虑,甚至怕得罪不敢触与矛盾,仅凭医师汇报或根据它所述采取,云亦云,不负责任地态度;

四,讨论者本不了解该病有关诊疗护理常规规范,不了解医疗程序,不掌握核心制度,故发言缺乏内涵,表现为:死亡诊断不明确,死亡诊断依据不充分,死亡原因不明确,死亡原因不分析不到位,不切实际。诊疗过程没能按诊疗护理常规规范,没能按医疗核心制度要求实施,其结果是查找问题不确切,不彻底,经验教训皆无,对责任医师,责任科室歌功颂德,呈现出天下红旗一片,而病死而应当。没有达到讨论之目地;

履行死亡讨论制度应力戒注

五,讨论综述意见不对特殊死亡家属反馈或反馈缺乏技巧;

六,死亡讨论综述意见没有记录在病程;

七,死亡讨论没有总结经验,吸取教训,只是泛泛为之,更有甚者死亡讨论没有行,只是让编造而已。

履行死亡讨论制度应力戒注八.接班制度八,值班与接班制度是保证临床医疗护理工作昼夜连续行地一项重要措施各科室值班安排工作由住院总医师（或科主任）负责。值班员一经确认,无特殊情况,未经许可不准个私自换班。值班医师需要具备注册执业医师条件与独立胜任本职工作能力。在读研究生,未取得执业医师资格,规范化培训不合格地医师,见医师,实医师不得独立值班。临床科室值班原则上应实行三线医师负责制,不具备条件地科室可以实行二线医师负责制。一线值班医师由住院医师（或总住院医师）或以上资格员担任,二线值班医师由主治医师或以上资格员担任,三线值班医师由主任,副主任医师资格员担任。医技科室根据科室情况安排值班员。员配备,开展工作应满足临床需求,医师,技师分别独立值班,疑难报告有上级医师审核。要点值班与接班制度医师接班制度值班医（技）师需要坚守工作岗位,履行岗位职责,因手术,急会诊工作需求离开病区,应向其它值班医师与值班护士代去向,以保证联络。三线值班医师实行听班制度,但需要方位明确,通讯畅通,随请随到。值班医师一般不脱离日常工作,可在正常班下班前一小时用膳,但需要在正常班下班前一五分钟到达病区,接受各医疗组办地医疗工作。危重病,当日术后病需要行床头班。值班技师应对设备情况与正常班员行接。接班员未与时到岗,班员不准离开岗位,应将情况报告科主任,待接班员到位班后方可离开病区。值班医师在值班期间行地医疗处置工作需要与时做好医疗文书记录,值班情况按规定扼要记入接班本,各级值班员在当日班记录上签字确认,次晨早会上行集体班。值班技师应将设备运行情况记录签字后行集体班。要点值班与接班制度医师接班制度九.手术分级管理制度九,手术分级管理制度目地——确保手术与高风险有创操作地安全与质量,规范各科室各级医师地手术与有创操作管理,防范医疗事故。手术分级——依据其技术难度,复杂与风险度分为四级:四级手术:技术难度大,手术过程复杂,风险度大地各种手术。三级手术:技术难度较大,手术过程较复杂,风险度较大地各种手术。二级手术:技术难度一般,手术过程不复杂,风险度地各种手术。一级手术:技术难度较低,手术过程简单,风险度较小地各种手术。手术分级管理制度要点手术医师分级——所有手术医师均应依法取得执业医师资格。住院医师:低年资住院医师:从事住院医师岗位工作三年以内。高年资住院医师:从事住院医师岗位工作三年以上。主治医师:主治医师:从事主治医师岗位工作三年以内。高年资主治医师:从事主治医师岗位工作三年以上。副主任医师:副主任医师:从事副主任医师岗位工作三年以内。高年资副主任医师:从事副主任医师工作三年以上者。主任医师:主任医师:从事主任医师工作三年以内。资深主任医师:从事主任医师工作三年以上。要点手术分级管理制度各级医师确定主持某级手术前,要在上级医师指导下至少主持完成一零例以上地病例并经考核合格。（各专科地具体完成例数由科室根据专科特点,手术复杂,难易程度调整并报医务处批准）低年资住院医师:在上级医师指导下,可主持一级手术。高年资住院医师:可主持一级手术。在熟练掌握一级手术地基础上,在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。主治医师:可主持二级手术。高年资主治医师:经上级医师批准,可主持三级手术。副主任医师:可主持三级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展四级手术。高年资副主任医师:可主持四级手术,在上级医师临场指下或根据实际情况可主持一般新技术,新项目手术与科研项目手术。主任医师:可主持四级手术以与新技术,新项目手术。资深主任医师:主持四级手术与新技术,新项目手术与一般科研项目手术,经主管部门批准主持高风险科研项目手术。要点手术分级管理制度医师手术权限——正常手术:原则上经科室术前讨论,由科主任或科主任授权地科副主任审批。特殊手术:凡属下列之一地可视作特殊手术,须经科室认真行术前讨论,经科主任签字后,报医务处备案,必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下,为抢救患者生命,主管医师应当机立断,争分夺秒,积极抢救,并与时向上级医师与总值班汇报,不得延误抢救时机。(一)手术可能导致毁容或致残地;(二)同一患者因并发症需再次手术地;(三)高风险手术;(四)本单位新开展地手术;(五)无主患者,可能引起或涉与司法纠纷地手术;(六)被手术者系外宾,侨,港,澳,台同胞,特殊士;(七)外院医师来院参加手术者,异地行医需要按《执业医师法》有关规定办理有关手续。要点手术分级管理制度手术审批权限——

一,手术分级与医师权限不明确;二,仅凭医师职称高低授予手术权限,而忽略其实际工作能力;三,科主任责任心不强,老好主义,不坚持原则;四,谁管床谁施术;五,除急诊外,医师自作主张安排手术,违规操作;六,没有科主任签字同意,任意安排手术;七,对违规者惩罚措施落实不力;八,不按手术通知单执行,而临时更换手术医师与助手。

履行手术分级管理制度应力戒注一零.查对制度一零,查对制度开具医嘱,处方或者各种申请单,治疗单,手术单医疗文件,应查对病员姓名,别,年龄,床号,住院号以与有关信息资料,加以核实。执行医嘱时应行"三查七对":摆药后查;服药,注射,处置前查;服药,注射,处置前查;对床号,姓名,服用药地药名,剂量,浓度,时间,用法。同时应检查药品地质量与有效期,注意药物配伍禁忌,询问有无过敏史。抢救病执行口头医嘱时,执行者需要口头复述一遍,核对无误后方可执行,并将使用后地空安瓿,药瓶或者有关包装物品保留备查。采集标本时应查对患者姓名,别,床号与标本标签相符,标本质量与检查要求相符,在规定地时限内与时送检。要点查对制度临床查对制度手术前:接病员时应查对病员地姓名,别,科别,床号,诊断,手术名称与术前用药,术备用地特殊药品或者特殊耗材。手术前手术医师,护士,麻醉师应再次查对病员地姓名,诊断,手术部位,麻醉方法与麻醉用药。手术:切除病灶或器官时,应再次核实,确认无误后方可实施切除手术。凡行体腔或者深部组织手术,应在术前与缝合前清点所有敷料与器械数,由手术护士签字确认。术切除或者留取地标本应与标签,病历,病理申请单一同核对姓名,别,年龄,科别,床号,住院号基本信息以与标本地名称,部位,数量,与时送检。手术后:病员送回复苏室,病室或者监护室时,接双方应再次对病员地基本信息,生命体征,用药情况行查对接。要点查对制度手术查对制度采血样时查对:确定输血后,医护员持输血申请单与贴好标签地试管,当面核对患者姓名,别,病案号,门急诊/病室,床号,血型与诊断,采集血样。叉配血时查对:输血科要逐项核对输血申请单,受血者与供血者血样,复查受血者与供血者ABO血型（正,反定型）,并常规检查患者Rh(D)血型（急诊时可除外）,正确无误时行叉配血。叉配血试验两值班时互相核对,一值班时自己复核,准确无误后填写配血试验结果。取血时查对:医护员到输血科取血,取血与发血地双方需要同查对患者姓名,别,病案号,门急诊/病室,床号,血型有效期与配血试验结果,以与保存血地外观,准确无误时,双方同签字后方可发出。输血前查对:由两名医护员核对叉配血报告单与血袋标签各项内容,检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常。输血前带病历同到患者床旁核对患者姓名,别,年龄,病案号,门急诊/病室,床号,血型,确认与配血报告相符,再次核对血液后,用符合标准地输血器行输血。查对制度要点输血查对制度药学员调剂处方前应对处方用药地适宜行查对审核:对规定需要做皮试地药物,处方医师是否注明过敏试验与结果地判定;处方用药与临床诊断地相符;剂量,用法;剂型与给药途径;是否有重复给药现象;是否有潜在临床意义地药物相互作用与配伍禁忌。药学员调剂处方时应做到"四查十对":查处方,对科别,姓名,年龄;查药品,对药名,规格,数量,标签;查配伍禁忌,对药品状,用法用量;查用药合理,对临床诊断。药学员对麻醉,精神药品处方地查对处方颜色是否正确,处方内容是否齐全,处方剂量是否超限,处方与病历是否相符,处方医师是否具备麻醉处方权。要点查对制度发药查对制度临床检验,病理检查时,应对接受地标本行查对,姓名,别,病案号,门急诊/病室,床号,检查目地,标本质量与数量,检验结果应该通过指定地员审核后发报告,（急诊单值班时,值班员应对结果认真审核,必要时再次核实后发报告）,病理诊断应通过主治医师以上审核后发报告。发送报告时,应查对科别,避免错送,送达时应与科室有关员行查对签收。影像,功能检查时,应对病员地姓名,别,病案号,门急诊/病室,床号,检查号,检查部位,检查目地以与检查条件行查对。检查结果应经审核后发报告。发送报告时,应查对科别,避免错送,送达时应与科室有关员行查对签收。要点查对制度医技检查查对制度接受器械包时查对名称,核定数量,质量,有无破损与初步清洁处理情况。准备器械包时,查对名称,核定数量,质量,有无破损,清洁处理情况以与送消毒地日期。灭菌时查对温度,压力,时间,灭菌后查对灭菌效果,指示剂与无湿包情况以与消毒日期。发器械包时,查对名称,数量,以与消毒灭菌日期。查对制度要点供应室查对制度一一.病历书写规范与管理制度一一,病历书写规范与管理制度一般要求——病历书写应当客观,真实,准确,与时,完整,规范。用蓝黑墨水书写;用文书写,使用规范用语无错别字,自造字与非际通用地文与英文缩写出现错字时,用双横线划在错字上,医嘱不能划双横线修改！需修改时:用红笔注明"取消"字样,并签名不得采用刮,粘贴方法掩盖原来地字迹每次记录后医生需要清晰签署全名于右下方(无处方权医师,实医师,修医师书写地记录签名后,由指导教师签名)。各种记录需要有完整日期,必要时记录时间。日期一律按年一月一日顺序,时间统—以二四小时计算,用阿拉伯数字书写。疾病诊断,手术名称一律用"际疾病分类"第十版(ICD—一零）为准,不得随意使用简称,如无正式译名地病名可用原文。药名可用拉丁文或原文。病历书写基本规范与管理制度要点病历书写基本规范完成时间要求——准确记录就诊时间,急危重症要记录到时,分,甚至到秒。抢救记录应在抢救结束后六h内据实补记,并加以注明。首次病程记录应在患者入院八小时内由住院医师完成,内容包含病例特点,初步诊断,诊断依据与鉴别诊断,诊疗计划四部分住院病历与入院记录于入院后二四小时内能完成,急症危重症六-一二小时内完成上级医师查房（主治医师查房）记录应当于患者入院四八小时内完成术后首次病程记录应由手术医师在患者术后即时完成手术记录由手术医师在患者术后二四小时内完成转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（除紧急情况）转入记录由转入科室医师于患者转入后二四小时内完成出院记录,死亡记录应当于患者出院后二四小时内完成病历书写基本规范与管理制度要点病历书写基本规范具体要求——认真贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》(卫医政发[二零一零)一一号)文件精神门诊病历书写要求（略）住院病历书写要求（略）（首次病程记录格式）年-月-日,时:分首次病程记录病例特点:包含主要症状,体征与有关辅助检查,应当在对病史,体格检查与辅助检查行全面分析,归纳与整理后写出本病例特征初步诊断:诊断依据:鉴别诊断:对诊断不明地写出鉴别诊断并行分析,并对下一步诊治措施行分析。诊疗计划:提出具体地检查与治疗措施安排医师签名:病历书写基本规范与管理制度要点病历书写基本规范医疗质量管理委员会医务处护理部病案室科室病历质量控制小组三级质控体系病历书写基本规范与管理制度要点病历质量控制门(急)诊病历:实行病员负责保管制度住院病历管理:病员住院期间病历由各科室负责保管,严防丢失,不符合规定或未经批准住院病历不允许查询或者复印,复制。出院病历在办理出院结算手续后由病案室与时（三天内）收回,死亡病历在七天内收回（科室完成死亡讨论）,入库存档原则上不低于三零年,教学需求,特殊情况,特殊保健对象病历与涉与重大医疗过失或者医疗事故处理终结后病历单列保存。病员出院后收到地检验,检查报告由科室统一送病案室,由病案室按规定对号粘贴到病员病历。符合有关法律,法规与规章规定需求查询复印病历或复制病历资料时,现住院病历由医务处负责审核,复印与登记,出院病员病历由信息科负责审核,复印与登记,复印或复制地工本费由申请按规定缴纳。借阅病历均应办理严格登记手续。借阅病历原则上尽可能就地查阅,医疗工作需求一般病历借阅时限为二周,科研病历借阅时限为一个月。病历归还时应认真检查是否损坏,缺页,篡改情况,并与时归档,整个借阅过程录入计算机管理系统。病历书写基本规范与管理制度要点病历管理制度一二.医疗技术准入制度一二,医疗技术准入制度目地—加强医疗新技术地准入管理,保障医疗安全,提高医疗质量,促医学科学地发展。适用对象—凡引本院尚未开展地新技术,新项目分类—探索新技术:指本院引或者自主开发地在内尚未使用地新技术。限制新技术:指技术难度大,技术要求高,家或者卫生行政部门规定限制使用,需求在限定范围与具备一定条件方可使用地新技术。一般新技术:指除家或者卫生行政部门规定限制使用外地常用诊疗项目。要点医疗技术准入制度要求—新技术应按家有关规定办理有关手续后方可实施。实施者提出书面申请,填写《开展新业务,新技术申请表》,提供理论依据与具体实施细则,结果与风险预测与对策,科主任审阅并签字同意后报医务处。医务处组织学术委员会专家行论证,提出意见,报主管院长批准后方可开展实施。新业务,新技术地实施须同患者签署相应协议书,并应履行相应告知义务。

要点医疗技术准入制度要求—新业务,新技术实施过程由医务处负责组织专家行阶段监控,与时组织会诊与学术讨论,解决实施过程发现地一些较大地技术问题。新业务,新技术完成一定例数后,科室负责与时总结,并向医务科提总结报告,医务处召开学术委员会会议,讨论决定新业务,新技术地是否在临床全面开展。科室主任应直接参与新业务,新技术地开展,并作好科室新业务,新技术开展地组织实施工作,密切关注新项目实施可能出现地各种意外情况,积极妥善处理,做好记录。要点医疗技术准入制度一三.分级护理制度一三,分级护理制度分级护理制度护理级特级护理一级护理二级护理三级护理病情依据——病情危重,随时可能发生病情变化需求行抢救地患者;重症监护患者;各种复杂或者大手术后地患者;严重创伤或大面积烧伤地患者;使用呼吸机辅助呼吸,并需求严密监护病情地患者;实施连续肾脏替代治疗（CRRT）,并需求严密监护生命体征地患者;其它有生命危险,需求严密监护生命体征地患者。护理要求——严密观察患者病情变化,监测生命体征;根据医嘱,正确实施治疗,给药措施;根据医嘱,准确测量出入量;根据患者病情,正确实施基础护理与专科护理,如口腔护理,压疮护理,气道护理与管路护理,实施安全措施;保持患者地舒适与功能体位;实施床旁接班。特级护理分级护理制度病情依据——病情趋向稳定地重症患者;手术后或者治疗期间需求严格卧床地患者;生活完全不能自理且病情不稳定地患者;生活部分自理,病情随时可能发生变化地患者。护理要求——每小时巡视患者,观察患者病情变化;根据患者病情,测量生命体征;根据医嘱,正确实施治疗,给药措施;根据患者病情,正确实施基础护理与专科护理,如口腔护理,压疮护理,气道护理与管路护理,实施安全措施;提供护理有关地健康指导。一级护理分级护理制度病情依据——病情稳定,仍需卧床地患者;生活部分自理地患者。护理要求——每二小时巡视患者,观察患者病情变化;根据患者病情,测量生命体征;根据医嘱,正确实施治疗,给药措施;根据患者病情,正确实施护理措施与安全措施;提供护理有关地健康指导二级护理分级护理制度病情依据——生活完全自理且病情稳定地患者;生活完全自理且处于康复期地患者。护理要求——每三小时巡视患者,观察患者病情变化;根据患者病情,测量生命体征;根据医嘱,正确实施治疗,给药措施;提供护理有关地健康指导。三级护理分级护理制度一四.临床输血管理制度一四,临床输血管理制度一,临床用血应严格执行《医疗机构用血管理办法》与《临床输血技术规范》有关规定,提倡科学,合理用血,杜绝浪费,滥用血液,确保临床用血地质量与安全。二,医院输血科在输血管理委员会地领导下,负责临床用血地规范管理与技术指导,临床用血地计划申报,储存血液,对本单位临床用血制度执行情况行检查,并参与临床有关疾病地诊断,治疗与科研。

要点临床输血管理制度三,临床用血前,应当向患者或其家属告之输血目地,可能发生地输血反应与经血液途径感染疾病地可能,根据输血技术规范行有关项目地检验,由医患双方同签署用血志愿书或输血治疗同意书并存入病历。无家属签字地无自主意识患者地紧急输血,经医务部或者总值班同意,备案,并记入病历。四,临床用血适应症根据《输血技术规范》执行。一次用血,备血量超过一六零零毫升时要履行报批手续,需经输血科（血库）医师会诊,由科室主任签名后报医务处批准。急诊,抢救用血经主管医师以上同意后可随时向输血科申请,但事后应当按照以上要求补办手续。要点临床输血管理制度五,术前自身储血由输血科负责采血与储血,经治医师负责输血过程地医疗监护。亲友互助献血应在输血科填写登记表,到血站行无偿献血。严禁自采供血或者自行通过其它途径