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文档简介

疾病私立医院抢救通融赔付申请书关键信息项协议双方：申请人（患者或患者家属）私立医院（医院名称及其法定代表人）协议目的：抢救费用通融赔付申请申请背景：疾病详情抢救过程费用概况赔付金额：总赔付金额赔付标准及计算依据申请材料：费用发票医疗报告支付证明其他相关证明材料赔付程序：提交申请的步骤审核及批准流程赔付时间安排双方义务：申请人的义务医院的义务争议解决：争议处理方式法律适用及管辖合同的生效与终止：合同生效日期终止条件附加条款：特殊约定其他补充条款协议书样本疾病私立医院抢救通融赔付申请书甲方：申请人（患者或患者家属）乙方：私立医院（医院名称及法定代表人）协议目的本协议旨在明确甲方因疾病在乙方医院抢救所产生费用的通融赔付事宜。申请背景疾病详情：甲方在[日期]因[疾病名称]在乙方医院接受紧急抢救。抢救过程：抢救过程中乙方医院提供了[抢救措施]，治疗费用累计为[费用总额]。费用概况：详细费用包括[费用明细]。赔付金额甲方申请的赔付金额为[具体金额]，依据为[赔付标准及计算依据]。申请材料费用发票复印件医疗报告复印件支付证明复印件其他相关证明材料赔付程序申请提交：甲方需在[提交期限]内向乙方提交完整的申请材料。审核批准：乙方在收到申请后[审核时限]内完成审核，并通知甲方结果。赔付安排：经审核批准后，乙方将在[赔付时间]内将赔付金额汇入甲方指定账户。双方义务甲方义务：提供真实有效的申请材料。按照乙方要求提供补充材料。乙方义务：按时审核申请材料。在批准后及时进行赔付。争议解决如协议履行过程中出现争议，双方应通过友好协商解决；协商不成的，提交[法院名称]法院诉讼解决。本协议适用[国家/地区]法律。合同的生效与终止本协议自双方签署之日起生效。本协议如有变更或终止，需经双方书面同意。附加条款[特殊约定或补充条款][其他条款]签署甲方（签字）：__________________乙方（签字）：__________________日期：_

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