腹膜透析相关腹膜炎

腹膜透析相关腹膜炎提纲流行病学和临床结局发病率的监测及报告预防诊断治疗腹膜炎仍是腹透患者常见且严重的并发症腹膜透析相关性腹膜炎的临床结局LiPK,ChowKM.NatRevNephrol.2011;8:77-88.

澳大利亚新西兰透析移植登记1588病人年，2073次腹膜炎，1980-2002年腹膜炎发生率从2.3下降至0.47次/病人年腹膜透析相关性腹膜炎发生率逐年下降中山一院腹透中心腹膜炎感染率中山一院腹膜炎临床特点FengXR,YangX,..YuXQ.PeritDialInt2014;34(3):308-16.2006-2011：1575名患者,随访共计3289病人年318名患者共发生498例次腹膜炎

Ecoli腹膜炎：68例患者共发生95例次ISPD推荐腹透相关腹膜炎治疗指南1983年腹膜炎治疗指南1989年腹膜炎治疗指南1993年腹膜炎治疗指南1996年腹膜炎治疗指南2000年腹膜炎治疗指南2005年腹膜炎治疗指南2010年腹膜炎治疗指南2016年腹膜炎治疗指南包括腹膜炎的治疗和预防腹膜透析相关腹膜炎流行病学和临床结局发病率的监测及报告预防诊断治疗腹膜炎发病率的监测与报告推荐每个中心至少每年监测一次腹膜炎发生率（1C）。推荐监测参数应包括：总体腹膜炎发生率，特殊微生物的腹膜炎发生率，每年未患腹膜炎的患者比例，以及感染微生物的抗菌素敏感性（1C）。建议腹膜炎发生率以每病人年发生次数作为标准化报告（未分级）。建议特殊微生物所致的腹膜炎发生率应报告绝对发生率，比如，每年发生次数（未分级）。ISPDGuideline-2016一些腹膜透析中心还会监控腹膜炎相关性死亡的发生率(定义为未控制的腹膜炎4周内出现的死亡，或因腹膜炎住院患者在住院期间出现的死亡)。指南还提出腹膜炎发生率的控制标准，每个腹膜透析中心每年腹膜炎总发生不应超过0.5次／人。ISPDGuideline-2016腹膜炎发病率的监测与报告腹膜透析相关腹膜炎流行病学和临床结局发病率的监测及报告预防诊断治疗导管置入术我们推荐在腹膜透析置管前全身预防性应用抗生素（1A）。尽管第一代头孢菌素可能比万古霉素稍弱一些，但出于万古霉素耐药性考虑，前者仍在广泛使用。每个PD中心都应参考本地抗生素耐药谱，各自决定预防性应用抗生素的选择。目前尚无可信服的数据证明导管埋置技术（腹腔镜、标准开腹）能够减少腹膜炎发生。ISPDGuideline-2016导管设计委员会对于通过导管设计来预防腹膜炎无具体建议。8项随机试验和2个系统性评价对比了直管和卷曲管，发现腹膜炎发生率无差异。隧道出口处位置及方向向下理论上是有益的，通常被提倡用来预防导管相关性腹膜炎，但相关证据薄弱。ISPDGuideline-2016连接方法推荐CAPD使用带有“灌液前冲洗”设计的连接系统（1A）。关于CAPD的一些前瞻性研究证实，使用带有“灌液前冲洗”设计的Y型连接系统，比传统穿刺系统的腹膜炎发生率低。已发表的关于APD与CAPD的腹膜炎发生率，存在争议结果。然而，这些研究中大多数是观察性研究而非随机试验，没有描述腹膜透析机的连接类型也是缺陷。因此，APD或CAPD的选择不应以腹膜炎的风险作为标准。ISPDGuideline-2016培训计划应遵循最新的ISPD关于PD病人及其护理员培训的建议。PD培训应由具有相应资质和经验的护士来进行（1C）。目前关于PD培训所应采取的方式、地点、时间和培训者的高级别证据仍然缺乏。家访对腹膜炎风险的影响尚无前瞻性研究评定。除了初始培训，按学习专家的建议进行再培训可起到减少错误的重要作用。ISPDGuideline-2016透析液在预防腹膜炎的透析液选择上，没有特别推荐。早期数据显示，PD透析液的选择可影响腹膜炎发生率，然而已发表试验的结果仍存在争议。因此，目前不基于腹膜炎的风险来选择PD液。ISPDGuideline-2016出口处护理我们推荐在导管出口位置每日外用抗生素（莫匹罗星或庆大霉素）乳剂或软膏（1B）。我们推荐及时治疗出口部位或导管隧道感染以减少腹膜炎的风险（1C）。三个系统回顾发现，与用简单肥皂水清洗或不处理相比，局部碘伏消毒出口并不能降低腹膜炎风险。在14例试验的荟萃分析中，外用莫匹罗星减少72%金黄色葡萄球菌感染总风险，减少40％金黄色葡萄球菌腹膜炎风险。ISPDGuideline-2016出口处护理一个回顾性研究表明每周一次外用莫匹罗星的有效性低于更高频次使用。莫匹罗星耐药曾被报道过，常见于间歇使用，而非每日应用。一项随机对照试验和两项后续前瞻性研究表明，在出口部位每日应用庆大霉素乳剂在降低假单胞菌种引起ESI非常有效，和外用莫匹罗星减少金黄色葡萄球菌引起的ESI同样有效。环丙沙星、利福平等证据不充分。ISPDGuideline-2016肠道和妇科来源的感染我们建议结肠镜检查及侵入性妇科手术前预防性应用抗生素(2C，2D)。系统回顾推荐静脉使用氨苄青霉素+氨基糖苷类，同时合用或不用灭滴灵。然而,最佳的抗生素临床研究方案目前尙未确定。低血钾和增加肠道细菌引起的腹膜炎有关。然而，没有有力证据支持治疗低血钾、便秘、肠胃炎能够减少腹膜炎。观察性的数据表明，常规使用乳果糖可以减少腹膜炎发生。ISPDGuideline-2016腹膜炎发生的危险因素不可控因素：基础疾病：慢性肺病、冠心病等心血管疾病、充血性心衰、糖尿病残肾功能低可控因素使用免疫抑制剂VitD缺乏低钾血症较长时间使用抗生素便秘/腹泻出口处携带细菌或感染培训方式操作违规连接方法医疗操作营养不良、低蛋白血症肥胖生活习惯：吸烟、接触宠物社会心理因素、抑郁低收入腹膜炎发生的危险因素ISPD指南-2016持续质量改进（CQI）我们建议每一个腹透中心都要有一个CQI程序来降低腹膜炎发生率（1C）。我们建议实行CQI的多学科团队应该定期会面并回顾他们的执行评估指标（2C）CQI团队通常包括肾脏病学家、护士、社会工作者和营养学家。团队成员应该定期会面来讨论所有腹透相关的感染并且确定每一起感染的根本原因。ISPDGuideline-2016二级预防我们建议腹透患者在接受抗生素治疗时预防性的使用抗真菌药物来预防真菌感染腹膜炎（1B）。观察性的数据和一篇随机对照试验表明预防性的使用氟康唑对减少真菌感染是有效的。

CQI程序在二级预防中也起着一定的作用。对于每一起腹膜炎事件，我们都应该对其根本原因进行分析来确定其病因；并且，只要可能，就要采取干预措施来对抗任何一个可修正的风险因素，从而预防下一起腹膜炎事件的发生。ISPDGuideline-2016腹膜透析相关腹膜炎流行病学和临床结局发病率及报告预防诊断治疗腹透患者具备2项即诊断为腹膜炎:（1）腹痛和/或腹透液浑浊；（2）腹透液白细胞计数>100/ul或0.1*10^9/L（至少留腹2

小时），伴>50%多形核细胞；（3）腹透液培养阳性（1C）。建议腹透液浑浊的患者确诊之前先假定为腹膜炎并按腹膜炎进行治疗，直到确诊或者排除诊断(1C)。建议无论何时怀疑腹膜炎，都要进行透出液细胞计数，分类，革兰染色和培养(1C)。ISPDGuideline-2016诊断标准KeaneWF,etal.PeritDialInt1996;16:557-573尽管需要其他的鉴别诊断，但透出液混浊几乎均代表着感染性腹膜炎。ISPDGuideline-2016鉴别诊断出现局限性疼痛或压痛时，应该怀疑是否有潜在的外科疾病。致病微生物鉴定ISPDGuideline-2016建议透出液细菌培养首选血培养瓶（1C）。如果腹膜炎发作的15％以上是培养阴性，那么取样和培养方法需行审查和改进（2C）。透出液应该做革兰染色，尽管通常结果阴。离心标本可提高革兰染色结果阳性率。床旁接5-10毫升透出液在双培养瓶（需氧和厌氧）具有较好的的灵敏度，培养阴性率通常约10-20％。其他新型诊断技术ISPDGuideline-2016目前尚无足够证据支持腹膜炎诊断新技术的应用(2D)。白细胞酯酶试纸，生物标志物检测（基质金属蛋白酶8和-9，中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白NGAL和降钙素原），聚合酶链式反应（PCR）用于检测细菌来源的DNA片段，16SrRNA基因测序，基质辅助激光解吸电离飞行（MALDI-TOF），以及病原特异“免疫指纹谱”。诊断：寻找腹膜炎发生的原因感染途径

接触污染：包括透析液交换时污染、碘伏帽重复使用、透析液袋破损及透析导管或连接导管破损或脱落。皮肤出口处和隧道感染：出口处的任何分泌物培养。若是同一种细菌，腹膜炎可能源于导管。

便秘或腹泻。

接受肠镜等内窥镜检查或妇科操作。其他：如牙科手术、导管生物膜形成等。流行病学和临床结局发病率及报告预防诊断治疗腹膜透析相关腹膜炎腹膜透析相关腹膜炎ISPDGuideline-2016经验性抗生素的选择ISPDGuideline-2016建议在获取合适的微生物学标本后尽快行经验性抗生素治疗（1C）。建议经验性抗生素应是中心特异的，并涵盖革兰阳性和阴性菌（1C）。建议万古霉素或一代头孢菌素覆盖革兰阳性菌，三代头孢或氨基糖甙类药物覆盖革兰阴性菌（1B）。ISPDGuideline-2016抗生素治疗的目标应该是为快速解决炎症和保存腹膜功能。作为经验性治疗，还没有证实哪一个抗生素方案更优越。在使用适当的头孢菌素剂量时，万古霉素和头孢唑啉的治愈率没有差异。然而，许多中心有较高的耐甲氧西林菌株的感染率。为覆盖革兰阴性菌，氨基糖苷类（庆大霉素或奈替米星）、头孢他啶、头孢吡肟或者碳青霉烯都是有效的。经验性抗生素的选择抗生素用量ISPDGuideline-2016建议抗生素首选经腹给入，除非病人有全身败血症的表现（1B）。建议每天间歇性经腹给予氨基糖苷类（2B）。建议间歇性经腹使用万古霉素，并且血药浓度应保持在15微克每毫升以上（2C）。建议头孢菌素可以连续（在每次交换期间）或间歇性地使用（2C）。腹膜透析标准操作规程-20102016ISPD指南ISPDGuideline-2016抗生素的使用和稳定性头孢菌素、万古霉素、氨基糖苷类抗生素可以加入同一袋腹膜透析液中氨基糖苷类不能和青霉素加到同一液袋中使用不同注射器加药，加药口消毒5分钟当预先加入葡聚糖腹透液中时，这些抗生素在37度最不稳定，4度最稳定，可以冷藏14天，在使用前须进行预热至体温

ISPDGuideline-2016APD患者特殊注意事项可以让患有腹膜炎的APD患者暂时更换透析方式为CAPD一项近期的报告发现，这种做法与技术失败和液体超负荷增加的风险紧密相关ISPDGuideline-2016APD患者特殊注意事项在一项回顾性单中心观察性队列研究中，208例患者有508例次PD相关腹膜炎，APD和CAPD患者都在每次更换透析液时持续经腹给予抗生素，并且保持原有治疗模式，结果发现，尽管APD组的透析液白细胞计数更高和抗生素治疗时间更长，但是两组的复发率、死亡率，以及死亡与拔管的复合终点均无差异

ISPDGuideline-2016全身用药ISPDGuideline-2016辅助治疗方法腹透液浑浊的患者腹腔注入500u/L肝素对于预防导管纤维蛋白堵塞是有益的。提倡经腹给予尿激酶（5000U-10000U注入透析管中，停留1小时）来治疗生物膜形成，它可能是难治性或复发性腹膜炎的原因（有争议）。可能需要临时使用高渗腹透液和短留腹来保持足够液体清除。

ISPDGuideline-2016腹膜炎初始治疗推荐医嘱立即留取腹透液进行腹透液常规、腹透液生化、腹透液细菌涂片革兰染色（离心后送检）、腹透液微生物培养（离心后送检）每袋腹透液中加入8mg（1000UI）肝素，反复冲洗至清更换外接短管经验性选择合适的抗生素

腹膜炎的后续治疗我们建议一旦知道了培养和药敏结果后，应调整抗生素为敏感的窄谱抗生素（1C）。

如果48小时没有改善，应该再做细胞计数和重复培养。腹透留出液的白细胞计数监测可能预测治疗反应。一项回顾性研究表明，第3天腹透留出液白细胞计数≥1090/mm3是治疗失败的独立预后指标。ISPDGuideline-2016腹膜炎的后续治疗ISPDGuideline-2016腹膜炎的后续治疗ISPDGuideline-20168/29/2024腹膜炎术语复发(Relapsing)：上一次腹膜炎治疗完成4周内再次发生，致病菌相同，或是培养阴性的腹膜炎。再发(Recurrent)：上一次腹膜炎治疗完成后4周内再次发生，但致病菌不同。重现(Repeat)：一次发作治疗完成后4周之后再次发作，致病菌相同。难治性(Refractory)：合适的抗生素治疗5天后，临床症状无改善、透出液白细胞仍大于100/ul。导管相关性腹膜炎：腹膜炎与出口或隧道感染同时发生，致病菌相同或1个位置培养阴性。难治性腹膜炎建议难治性腹膜炎应立即拔管，难治定义为采用合适的抗生素治疗5天，透出液仍不清亮（1C）。

为挽救腹膜和减少合并症和死亡率，在难治性腹膜炎时应拔管，如果患者状况恶化应更早拔管。试图延长治疗难治性腹膜炎而没有拔管，与住院时间的延长、腹膜损伤、真菌性腹膜炎