伤寒论(阳明病篇)

辨阳明病脉证并治中医临床基础教研室廖华君shangyisure@163.com学习目的和要求1.掌握阳明病提纲证2.熟悉阳明的生理特点，阳明病的病因病机、治禁；3.掌握阳明病热证、实证的主要证候表现、病机、治法及方药；4.熟悉阳明发黄证的证候表现、病机、治法、方药；5.了解阳明中寒证、阳明虚证的证治要点。学习内容概述本证纲要变证阳明病概述何谓“阳明”？阳明？“帝曰：阳明何谓也？岐伯曰：两阳合明也”。“两阳合于前，故曰阳明。两阴交尽，故曰厥阴”。“两阳合明故曰明”太阳，又称巨阳，三阳，言其大也；阳明，又称二阳，言其强也。

阳明是指足阳明胃经与手阳明大肠经及其所属的脏腑，与足太阴脾经、手太阴肺经相表里。1、阳明的生理概念阳明常多气多血。阳明者表也，五脏六腑之海也。阳明主肉，其脉血气盛，邪客之则热，热甚则恶火。大肠手阳明之脉，起于大指次指之端，循指上廉，出合谷两骨之间，上入两筋之中，循臂上廉，入肘外廉，上臑外前廉，上肩，出髃骨之前廉，上出于柱骨之会上、下入缺盆，络肺，下膈，属大肠；其支者，从缺盆上颈贯颊，入下齿中，还出挟口，交人中，左之右，右之左，上挟鼻孔。胃足阳明之脉，起于鼻，交頞中，旁纳太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅；其支者，从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈，属胃，络脾；其直者，从缺盆下乳内廉，下夹脐，入气街中；其支者，起于胃口，下循腹里，下至气街中而合，以下髀关，抵伏兔，下膝膑中，下循胫外廉，下足跗，入中指内间；其支者，下膝三寸而别下入中趾外间；其支者，别跗上，入大趾间出其端。胃经经脉循行：由头走足，行于头、面、胸、腹；络脾属胃；经别上通于心。胃经之经别与心相通足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃，散之脾，上通于心，上循咽，出于口。----------《灵枢·经别第十一》阳明之热循经别上蒸于心，常出现“心烦、微烦、心中懊恼而烦、谵语”等症。胃肠关系胃----主受纳、腐熟水谷

肠----主传输、排泄糟粕以降为顺以通为用

六腑者，传化物而不藏。

——《素问·五藏别论篇》脏腑关系纳运相依升降相因燥湿相济木疏土运肝升胃降经别旁通胃热扰心懊恼谵语肠浊上壅肺失肃降腹满而喘胃脾肝肺心

阳明病是外感病过程中邪入阳明，正邪交争剧烈的阶段，其性质多属于里、实、热证，病变部位主要在胃肠，治疗大法为清法与下法。阳明病抵抗太过六经实质--正邪相争说--祝味菊太阳----合度之抵抗阳明----元气偾张，功能旺盛，抵抗太过少阳----抗能时断时续，邪机屡进屡退太阴、少阴----正气懦怯，抵抗不足厥阴----存亡危急之秋，体工最后之反抗阳明病纲要【原文】阳明之为病，胃家实是也。*（180）一、阳明病提纲仲景六经各有提纲一条，犹大将立旗鼓使人知有所向，故必择本经至当之脉证而标之。读者须紧记提纲以审病之所在。然提纲可见者只是正面，读者又要看出底板，再细玩其四旁，参透其中隐曲，则良法美意始得了然。----柯琴胃家1.病态概念------“喘家”、“汗家”、“淋家”、“衄家”、“疮家”、“亡血家”、“失精家”2.部位概念------“胃家”1.体质概念------“酒客”酒客旧微溏者凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。---81条分析：

胃家=胃+大肠+小肠

《灵枢·本输》：“大肠、小肠皆属于胃，是足阳明也。”

215条“胃中有燥屎五六枚”217条“以有燥屎在胃中”

实=病机+病性+病情病机：燥热充斥，燥结不通之邪气实。病性：实证，邪气盛实（邪气盛则实）。病情：腑实，燥屎内结，大便不通。胃家实清法下法攻下外导润下栀子豉汤白虎汤猪苓汤上宣下渗中清三承气汤麻子仁丸蜜煎导...二、阳明病来路阳明病太阳病少阳病外邪直犯误治误治少阴病太阴病阳复太过热化问曰：病有太阳阳明，正阳阳明，少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。（179条）【词解】脾约：胃肠燥热，损伤津液，使脾不能为胃行其津液，以致大便秘结。脾为胃行其津液帝曰：脾病而四肢不用何也？岐伯曰：四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。-----《素问·太阴阳明论篇第二十九》《太素》：作“径至”。丹波元简赞同。阳明病太阳误治少阳误治邪盛直犯3种成因2种治法3种症状脾约<大便难<胃家实伤津致燥实－滋润导下热盛致燥实－泄热攻下举例1：太阳病→阳明病问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。

不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。（181）【词解】不更衣-----不解大便。古时指大、小便的婉辞。类似的还有：出恭、净手、解手、如厕、登东等。举例2：太阳病→阳明病本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。（185）【词解】汗出濈濈然-----形容汗出连绵不断的样子。

“多有波浪摇动之状”（柯琴）胸中有万卷书，笔底无半点尘者，始可著书；胸中无半点尘，目中无半点尘者，才许作古书注疏。-----柯琴举例3：太阳病→阳明病二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。.......（48）举例4：少阳病→阳明病伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃。胃和则愈，胃不和，烦而悸。[265]少阳病治禁：禁汗禁吐禁下禁利举例5：太阴病→阳明病伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄；若小便自利者，不能发黄；至七八日，大便硬者，为阳明病也。[187]举例5：少阴病→阳明病少阴三急下症：1）“自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者”2）“腹胀，不大便者”3）“口燥咽干者”急下之宜大承气汤伤寒三日，阳明脉大。（186）大脉：脉体宽大，充实有力。“夫脉者，血之府也。长则气治，短则气病，数则烦心，大则病进。”----《素问·脉要精微论篇十七》三、阳明病脉症大脉三、阳明病脉症洪大滑数（阳明热证）—热发于外沉实而大（阳明实证）—热结于内阳明病脉象可见：脉洪大，脉浮而紧，脉浮，脉浮滑，脉滑而数，脉滑而疾，脉沉，脉迟......

大脉三、阳明病脉症善诊者，必据证辨脉，勿据脉谈证。----柯琴脉学经典著作《素问·脉要精微论》《素问·平人气象论》《素问·玉机真脏论》《素问·三部九候论》《素问·大奇论》脉学经典著作《史记·扁鹊仓公列传》称曰:“至今天下言脉者,由扁鹊也。”1难--21难，脉学专篇别尺寸、辨轻重、论原气脉学经典著作三、阳明病脉症问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。（182）[词解]外证：里证表现于外表的证候。[释义]身热，恶热－里热外蒸汗自出－里热迫津不恶寒－表证已罢[机理]邪热充斥于阳明经。【医案】上官右32岁产后自汗、盗汗2019.10.15九月十七寒露后7天周二产后4月。自汗盗汗，汗偏清稀，无味，周身汗出，上半身明显，头更甚，稍动则甚，口干喜饮，纳眠可，易上火，常致牙龈红肿，小便少，大便可，舌可，脉右滑实，力可，右关实甚，左细实。前医以补气血敛汗为治，无效。白虎汤+泻黄散生石膏50知母20炙甘草5栀子10防风20广藿香10粳米1把6剂【医案】上官右32岁产后自汗、盗汗2019.10.22九月二十四霜降前2天周二出汗好转，停药则发，小便增多，大便稍不成形，次数偏多，舌可，脉右滑实，力可，右关实减，左偏虚。白虎加参汤生石膏30知母15炙甘草5人参156剂【医案】上官右32岁产后自汗、盗汗2019.10.29十月初二霜降后5天周二出汗仍有，头汗出明显，纳眠可，口干渴已不明显，易心烦，二便可，舌尖偏红，苔可，脉右滑实力度减轻，左脉平，略弦虚。白虎汤+三才汤生石膏40知母20炙甘草5党参10麦冬15生地黄15粳米1把6剂【医案】上官右32岁产后自汗、盗汗2019.11.5十月初九立冬前3天周二诸证皆平。白虎汤+三才汤生石膏40知母20炙甘草5党参10天冬15生地黄20粳米1把6剂随访：自汗盗汗消失，偶尔活动过度出汗增多，嘱其不必服药，清淡饮食即可。问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。（183）三、阳明病脉症太阳病：恶寒→恶寒发热，恶寒重，持续而不能自罢，伴见脉浮、头项强痛等症。阳明病：恶寒→发热，恶寒轻，很快自罢，随后出现身热、恶热、汗自出等症。鉴别：“先恶寒再发热”问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。（184）脾者土也，治中央，常以四时长四脏...脾脏者，常著胃土之精也，土者生万物而法天地...------《素问·太阴阳明论篇》三、阳明病脉症无所复传？如何理解“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传”？答1：“无所复传”是指病入阳明，燥热结实形成之后，胃肠腑气不通，若不用下法，则实邪无法得到解除的病理趋势，而不是说阳明概不传变。----教材P132无所复传？如何理解“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传”？答2：胃气盛，病不内传。阳明病，是否传入三阴，主要取决于胃气之强弱。“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。”----270条“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”----4条证据一证据二转属阳明的征象（185）…伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。（188）伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。（187）…太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日大便硬者，为阳明病也。诸病转属阳明—濈然汗出（里热蒸腾，迫津外出）太阴病转属阳明—大便硬（阳复太过，化燥成实）转属阳明的征象阳明病本证阳明病热证阳明病实证阳明病热证上焦郁热——栀子豉汤〖原文〗阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。（221）[词解]愦愦----心中烦乱不安之状。怵惕----恐惧的样子。客气----指邪气。懊憹----烦闷殊甚，难以名状。上焦郁热——栀子豉汤〖原文〗阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。（221）----【理当使用辛寒清气白虎汤治疗】

〖原文〗阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。（221）上焦郁热——栀子豉汤心中懊憹胸中窒心中结痛

〖原文〗阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。（228）栀子（十四枚擘）香豉（四合绵裹）上二味，以水四升，煮栀子，取二升半，去渣内豉，更煮取一升半，去渣分二服，温进一服，得快吐者，止后服。上焦郁热——栀子豉汤释义：证候全身：虚烦、烦热——无形邪热郁于胸膈舌上苔——邪热内蕴，上蒸舌面

局部：心中懊憹---无形邪热，干扰心神邪热胸膈邪热郁扰胸膈（胃中空虚，客气动膈）病机治法—清宣郁热；方—栀子豉汤方药解析：栀子—苦寒清泻，彻热除烦淡豆豉—辛甘发散，透邪解郁辛开苦降加减法：少气者，加炙甘草

呕者，加生姜腹满者，去豉加厚朴下后中寒者，去豉加干姜

禁例：旧微溏者禁之---脾胃（肾）虚寒者不宜

栀子的性味“栀子，苦寒涤热，而所涤为瘀郁之热，非浮散之热，亦非坚结之热”。-----《本草思辨录》清浮散之热清瘀郁之热清坚结之热金银花、竹叶银翘散、桑菊饮类方栀子、郁金芒硝、大黄栀子豉汤、茵陈蒿汤、越鞠丸类方承气汤类方2019.3.8二月初二惊蛰后2天周五小雨暖失眠20余日，半夜易醒，醒后再难入睡，心烦，口渴喜饮，自觉口臭，纳可，大便尚可，夜尿频，舌淡胖，有齿痕，苔轻度白腻，脉右寸洪数，沉取有力，左寸略劲。栀子豉汤+泻黄散栀子20淡豆豉10生石膏30防风20藿香10炙甘草36剂【医案】叶右47失眠【医案】叶右47失眠2019.3.15二月初九惊蛰后9天周五阴暖失眠明显好转，夜间仍会自醒，但醒后能再入睡，心烦，口渴好转，大便可，小便仍频数，小便不利，舌可，脉右寸洪稍缓，左寸略旺。栀子豉汤+猪苓汤栀子20淡豆豉10猪苓10茯苓10泽泻10滑石10枸杞子106剂随访：明显好转。“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦，不得眠，猪苓汤主之。”----319条难点解析1、栀子豉汤太阳篇与阳明篇有何异同？

来路：病机：证候：治法：不同，内外有别。相同，热郁胸膈大体一致。相同，清宣郁热。

2、舌上苔之厚薄，当为何色？

舌苔厚薄后邪气轻重，苔色候病邪性质，综合两点，微黄薄腻苔可能性大。伤寒重脉，温病重舌1、舌上白胎滑何为藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白胎滑者。难治。[129]藏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。[130]白胎滑----阳气虚衰，阴寒不化。2、舌上白胎阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。[230]舌上白胎----非黄燥苔，说明阳明腑实未成。3、舌黄病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》舌黄-----“舌黄者热之证，下之实去，则黄亦去。”-------《金匮要略心典》3.“得吐者，止后服”，栀子豉汤有催吐作用？王晋三云：“栀豉汤，吐剂之祖方也。”成无己，方有执，也认为此方为吐剂。热郁胸膈，病位偏上，服栀豉汤后，胸膈郁热得开，可能发生涌吐，只是一种可能，而决非必然。栀子豉汤是否为吐剂？1、栀子豉汤是否为吐剂？2、五苓散是否为发汗剂？3、小柴胡汤是否为发汗剂？得快吐者，止后服多饮暖水，汗出愈可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。因势利导其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内；其有邪者，渍形以为汗。其在皮者，汗而发之。------------《素问·阴阳应象大论篇》中焦热炽——白虎汤类方

〖原文〗伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。（176）

析疑：表有热，里有寒?寒为邪说：

《医宗金鉴》：经文“寒”字，当“邪”字解，亦热也。

文字错讹说：

林亿等：此脉浮滑，表有热，里有寒者，必表里字差矣。

重订经文：

《桂林古本伤寒》：伤寒脉浮滑，此以里有热，表无寒也，白虎汤主之。析疑：表有热，里有寒?伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。（350）伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。（176）邪伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。[173]病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。（166）邪寒中焦热炽——白虎汤类方

〖原文〗三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿；发汗则谵语；下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。（219）【词解】

口不仁：口中麻木，言语不利，食不知味。

面垢：面部如蒙油垢。

主症：脉浮滑或大

汗出

身热（182）

大渴（168）次症：

腹满身重，难以转侧——热郁气滞；谵语遗尿——热甚神昏，津液旁渗；口不仁——里热炽盛，津液被灼；面垢——邪热熏蒸，肠浊上泛阳明里热炽盛治法：辛寒清热方药：白虎汤。知母六两、石膏一斤、炙甘草二两、粳米六合方解：石膏：辛甘大寒知母：辛苦寒滑炙甘草：甘温粳米：甘平内清阳明外退肌热益胃和中防损胃气清气泄热生津润燥【医案】麦左30唇炎2018.11.2九月二十五周五立冬前5天温燥口唇自觉热烫，干燥，脱皮，口干喜饮，大便干燥，纳眠可，小便可，舌淡嫰，苔可，脉细数，右寸实劲。增液汤+泻黄散+白虎汤玄参30生地黄10麦冬20生石膏30栀子10防风20藿香10甘草6桑叶10知母107剂随访：明显好转。仅下唇还有点脱皮，上唇症状消失。白虎汤加人参汤〖原文〗服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（26）白虎汤加人参汤〖原文〗伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。（168）〖原文〗伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。（169）气耗肌疏白虎汤加人参汤〖原文〗若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。（222）主证阳明经热证：大汗出、大渴、脉洪大津伤证候：口舌干燥、欲饮水数升气耗肌疏证候：时时恶风，背微恶寒病机：里热炽盛，气津两伤治法：清解里热，益气生津里热炽盛气津两伤释义：白虎加人参汤中用人参的意义：

1、补益津气吴鞠通：补阴药有鞭长莫及之虞，惟白虎退邪阳，人参固正阳，使阳能生阴，乃救化源欲绝之妙法。2、扶正祛邪人参、石膏互相激荡，将内蕴邪热净尽无余。方药：白虎加人参汤白虎汤——清解里热人参——益气生津

白虎加人参汤与白虎汤的主证大体相同，只是白虎加人参汤证津液亏损比较严重，二者鉴别的要点是：

证候：白虎加人参汤证比白虎汤证的“渴”更剧烈；或者无大汗、大热而以渴饮为主诉；

脉象：白虎汤的脉象是洪大、滑数；白虎加人参汤的脉象是虚数，即数而无力。难点解析:白虎汤与白虎加人参汤的鉴别白虎汤“四大症”质疑？四大症：

大热、大汗、大渴、脉洪大。四大症的来源：

《温病条辨》曰：“太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂白虎汤主之。”白虎汤“四大症”质疑？伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之.[176]三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。[219]伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。[350]白虎汤“四大症”质疑？四大症：

大热、大汗、大渴、脉洪大。大热与大汗，在临床上难以同时出现。“体若燔炭，汗出而散”“暑当与汗皆出，勿止”白虎汤“四大症”质疑？四大症：

大热、大汗、大渴、脉洪大。“四大症”当属白虎加人参汤的主症？？白虎汤加人参汤〖原文〗服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（26）

〖原文〗伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。（168）〖原文〗伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。（169）大汗脉洪大大渴大渴大渴大热白虎汤加人参汤〖原文〗伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。（170）〖原文〗若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。（222）大渴大渴石膏药性《教材》：生用：清热泻火，除烦止渴；煅用：收湿，生肌，敛疮，止血《神农本草经》：辛、微寒，主中风寒热，心下逆气，惊，喘，口干舌焦，不能息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金疮。石膏药性1、白虎汤：谵语，遗尿2、白虎加人参汤：大烦渴3、白虎加桂枝汤：身无寒，但热以上三方，石膏皆一斤。石膏药性4、肺胀，咳而上气，烦躁而喘。---小青龙加石膏汤（二两）5、发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者。---大青龙汤（如鸡子大）石膏药性《药征》：主治烦渴也。旁治谵语，烦躁，身热。“《名医别录》言石膏性大寒，自后医者怖之...仲景氏举白虎汤之证曰无大热，越婢汤之证亦云...余为渴家而无热者，投以石膏之剂，病已而未见其害也...后世以石膏为峻药，而怖之太甚，是不学之过也。石膏之治渴而不足怖也。”-----吉益东洞【医案】冯左25急性上感2018.9.14八月初五周五白露后6天凉咳嗽5天，咳剧，白天更甚，痰晨起时黄稠，量较多，后饮水多后，痰可变稀白，咽痒，流涕，喷嚏，口渴喜饮常温水，大便可，小便不利而黄，量较少，舌淡红，苔薄白，脉细弱而滑，双寸长而有力。麻杏石甘汤+瓜蒌皮麻黄10苦杏仁20生石膏45炙甘草9瓜蒌皮202剂随访：1剂药后即明显不咳，2剂后咳嗽愈。【医案】关右55肺炎，咳嗽2018.12.4十月二十七周二大雪前3天晴热咳嗽10余天，昼夜皆咳，痰白或黄，偏稠，痰量多，易咯，夜间因咳难眠，有汗出，口渴喜饮，曾服蛇胆川贝、橘红口服液，无明显好转。舌淡，苔黄，轻度腻，左脉数滑，右脉滑，双尺有力。听诊双下肺可闻及少量水泡音。胸片示：双下肺炎。麻杏石甘汤+白虎汤+清气化痰汤炙麻黄5杏仁10生石膏45炙甘草5瓜蒌皮15陈皮10桑白皮15茯苓15知母15法半夏10胆南星5厚朴53剂随访：诸症明显好转，咳嗽愈。自诉较为疲惫，嘱其善后调养，不必服药。〖原文〗若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。（223）猪苓茯苓泽泻阿胶滑石，各一两右五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓；内阿胶烊消。温服七合，日三服。

下焦热灼津伤——猪苓汤证阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。（221）若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。（222）若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。（223）上宣下渗中清病机----阳明津伤，水热互结于下焦“脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利”这一组临床表现是热邪未除，津液已伤，水气不利引起的，临床可能伴水肿，治疗当清热、养阴、利尿。猪苓汤若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（223）若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。（71）猪苓汤与五苓散五苓散与猪苓汤的比较鉴别点五苓散证猪苓汤证病因病机表邪未解，随经入里，邪与水结，膀胱气化不利阳明下后，津伤邪热未去，水热互结于下焦证候同脉浮，发热，渴，小便不利异发热伴恶寒、头痛等症，渴欲饮水，水入则吐，舌苔白等心烦不寐，发热不恶寒，舌质红，苔薄白，或少苔等治则化气行水，兼以解表清热，养阴，利水方药同茯苓，猪苓，泽泻异桂枝，白术阿胶，滑石利水药---猪苓，茯苓，泽泻，滑石养阴药---阿胶分析：利尿作用比较强，养阴力量不足，容易伤阴。所以224条：“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也”。

猪苓汤禁例热在上焦，清宣邪热热在中焦，辛寒清气热在下焦，养阴清热阳明三清法栀子豉汤余热留扰胸膈清宣胸膈郁热白虎汤阳明热盛津伤辛寒清热白虎加人参汤阳明热盛，气津两伤清热益气生津猪苓汤阳明津伤，水热互结下焦清热滋阴利水上宣中清下渗阳明起手三法阳明病实证阳明病实证攻下法润下法外导法〖原文〗第248、213、220、247、252、253、254条〖重点〗三承气汤证、三急下证、脾约证〖疑点〗①三承气汤的异同②大黄后入的意义③脾约的含义

（3）证候特点痞、满、燥、实痞：自觉胸脘闷塞不舒满：脘腹胀满，按之有抵抗感燥：肠中燥屎干结不下，舌苔黄燥实：腹痛拒按，大便不通，脉实有力调胃承气汤证－燥实为主的阳明腑实轻证小承气汤证－痞满为主的阳明腑实轻证大承气汤证－痞满燥实坚之阳明腑实重证三承气、五泻心“承气汤”中“承气”为何义？“承气”------即帮助大肠承接胃的下降之气，与“亢则害，承乃制”没有关系。《绛雪园古方选注》中的“承气者，以下承上也”三承气汤的剂量比较方剂实热燥热满滞痞滞调胃调胃承气汤大黄芒硝炙甘草4两半升（5合）2两小承气汤大黄厚朴枳实4两2两3枚大承气汤大黄芒硝厚朴枳实4两3合8两5枚燥结初结——调胃承气汤〖原文〗阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。（207）〖原文〗太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。（248）【词解】1、蒸蒸发热----形容发热如热气蒸腾，从内达外。2、属胃-----转属阳明之意。燥结初结——调胃承气汤[29]若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤...[70]发汗后，恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。[249]伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。调胃承气汤

甘草二两，炙芒硝半升大黄四两，清酒洗上三味，以水三升，煮二物至一升，去渣，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。2种服药方法29条---伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表...作甘草干姜汤与之，...更作芍药甘草汤与之，...若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤...少少温服之1其余诸条。顿服2汗(248)、吐（249）、下损伤津液，胃中干燥，转属阳明胃中燥热，未经误治而邪入里化燥成实。病因蒸蒸发热（身热汗出）——（248）热聚于里，气蒸于外心烦（甚则谵语）——（207）胃热扰乱神明腹胀满——（249）燥热内结，气滞不通主证病机：阳明腑实初结，气滞不甚。治法：泻热和胃，软坚润燥方药：调胃承气汤释义：调胃承气汤大黄----苦寒泄热，推陈致新芒硝----咸寒软坚，泻热润燥炙甘草----a：缓硝黄之峻猛

b：顾护胃气“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”-----《素问》白虎汤VS调胃承气汤白虎汤邪热在气分全身性清热散邪，使邪热从上从外发散调胃承气汤邪热在胃局部性清泻热邪，使邪从下而泄，顺势而行燥屎互结——小承气汤

〖原文〗阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服，谵语止者，更莫复服。（213）

小承氣湯方

大黃四兩（酒洗）厚朴二兩（炙，去皮）枳實三枚（大者，炙）

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當更衣，不爾者盡飲之，若更衣者，勿服之。阳明病，其人多汗—胃热熏蒸、津液外出胃中燥，大便必硬—津伤肠燥、腑气不通硬则谵语—胃热上蒸、扰乱神明

“多汗是胃燥之因，便硬是谵语之根”-----柯韵伯

〖原文〗阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。（214）

【词解】转气---转矢气，俗称放屁。若不转气者1.肠腑无燥屎，多属大便初硬后溏2.病重药轻，服小承气汤无反应主证谵语—腑气不通，浊热上扰心神潮热—阳明实热之邪深陷胃肠

脉滑而疾—热尚盛，燥实结聚未牢，津伤不重治疗：小承气汤—轻下热结，微和胃气观察证情：与承气汤一升腹中转气，更服一升不转气者，勿更与之禁例—明日又不大便，脉反微涩（气血亏虚）邪实正虚—难治，不可与承气汤（耗伤正气）阳明病阳明腑实轻证证治黄龙汤燥屎互结——小承气汤若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。[208]阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。[209]太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。三十四。用前第二方。[250]下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。方十五。[374]燥屎结实——大承气汤证〖原文〗陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭鞕，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。（238）【提醒】

“心中懊憹”。不可用一症，而对应一方病重药轻“心中懊憹”一症1、阳明病，下之，心中懊憹而烦；胃中有燥屎者，可攻；腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

[238]2、发汗、吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒,

心中懊憹，栀子豉汤主之。

[76]3、阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。[199]4、酒黄疸，心中懊憹或热痛，栀子大黄汤主之。《金匮》燥屎结实——大承气汤证大承氣湯方：

大黃四兩（酒洗）厚朴半斤（炙，去皮）枳實五枚（炙）芒消三合

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內大黃，更煮取二升，去滓，內芒消，更上微火一兩沸，分溫再服，得下餘勿服。阳明病下之—下法不当，热重药轻，燥结未去心中懊恼而烦—腑热未去，上扰心神胃中有燥屎者—腹满谵语，腑实复聚证候可攻腹微满—非燥屎阻结（初头硬，后必溏）不可攻诊断：若有燥屎—腑热实结（参考其他症）治疗：大承气汤—峻下热结阳明病可攻与否及证治（238条）阳明病“下后”转归1、下后，宜再下2、下后，不可再下3、下后，宜清热阳明病，其人多汗...小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。---213条阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。---228条阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤...此有燥屎也，乃可攻之...其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。---209条此有燥屎也，乃可攻之...其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。[209]证候不大便五六日—燥热内结绕脐痛—燥屎壅结，腑气不通烦躁—浊热上扰，神志不宁发作有时—腹痛烦躁，时时阵发诊断：此有燥屎—燥屎内结，故不大便病人病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。（239）燥屎结实——大承气汤证〖原文〗病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。〖原文〗腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。钱：乍难，大便燥结也，乍易，旁流时出也陽明病，讝語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但鞕耳。宜大承氣湯下之。（215）阳明病证候谵语—阳明浊热上扰心神潮热—阳明之气盛于申酉之时能食—大便虽硬，未至燥结坚硬（小承）诊断不能食—燥屎内结，腑气壅滞不通治疗—大承气汤—峻下热结判断燥屎已成指征一、反不能食二、绕脐痛或腹满痛三、大便乍难乍易四、腹痛,烦躁,发作有时

大承气汤腹证全腹胀满，按之至底，应之实痛，心下胀满而痛...或腹疼，按之益甚...右少腹有如囊中装石样块状物应指者，已成燥屎。然不可单据腹证，须与外证对照辨察。难点解析：三承气汤中大黄的用法

调胃承气：上三味，以水三升，煮二物至一升，去渣，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。

小承气：上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當更衣，不爾者盡飲之，若更衣者，勿服之。

大承气：上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內大黃，更煮取二升，去滓，內芒消，更上微火一兩沸，分溫再服，得下餘勿服。（后下者，取其气锐而先行）峻药，毒药，重剂

喻昌：大病须用大药王孟英：急病重症，非大剂无以拯其危。杨华亭：唯能用毒药者，方为良医。范文甫：不杀人不足为名医大黄的性味功用吴佩衡（吴附子），祝味菊（祝附子）郑钦安（郑火神）张锡纯（石膏大王），余师愚（余石膏）徐小圃（徐麻黄）大黄的性味功用《本经》：味苦寒，主下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。大黄的性味功用1、下瘀血也---桃核承气汤，抵当汤（丸），下瘀血汤2、除血闭寒热---柴胡加龙骨牡蛎汤，鳖甲煎丸3、破癥瘕积聚---大黄䗪虫丸、大黄牡丹汤4、去留饮---大陷胸，己椒苈黄丸，大黄甘遂汤5、推宿食---三承气汤，厚朴七物汤，厚朴三物汤，厚朴大黄汤大黄的性味功用主通利结毒也。故能治胸满，腹满，腹痛及便闭，小便不利。旁治发黄，瘀血，肿脓。1、六两---大陷胸汤：从心下至少腹硬满而痛。2、四两---大承气：腹满痛小承气：腹微满，大便不通调胃承气：腹胀满，大便不通厚朴三物汤：痛而闭桃核承气汤：少腹急结大黄牡丹汤：少腹肿痞大黄的性味功用主通利结毒也。故能治胸满，腹满，腹痛及便闭，小便不利。旁治发黄，瘀血，肿脓。3、三两---抵当汤：少腹硬满4、二两---桂枝加大黄汤：大实痛大黄的性味功用《药征》：“张仲景氏用大黄者，特以利毒而已。”1、合朴、枳------治胸腹满2、合黄连----治心下痞3、合甘遂、阿胶-----治水与血4、合水蛭、虻虫、桃仁-----治瘀血5、合黄柏、栀子----治发黄6、合芒硝----治坚块“世医之畏大黄也，不啻如蛇蝎。仲景氏用下剂其亦多矣，可见大黄攻毒之干莫也。”2019.7.30六月二十九大暑后8天周二腹部胀大如鼓，拒按，疼痛，呕吐三、四次，纳差，全身乏力，舌苔黄腻，脉浮沉皆得，实大弦数极有力，应指愊愊然。左肾冲击碎石术后，有双J管在体内。大柴胡汤北柴胡20黄芩10姜半夏10生大黄10（后下）黑枣5枚白芍30麸炒枳壳10生姜3片2剂【医案】张左72肾结石术后2019.8.2七月初二立秋前6天周五自诉服上药后，大便泻下1次，腹胀、腹痛好转。现症：腹胀依然，无腹痛，食欲佳，但不敢多食，食入则胀，面色暗沉油腻，稍快走则易气喘气短，乏力，易烦躁，眠差，大便正常，小便可，舌苔黄腻略减，脉右实大弦洪数，极有力，浮沉皆得，沉取有力，有搏指之状，左脉实有力。腹诊：腹部皮色、温度正常，轻按柔软，重按左下腹可扪及条索状硬物，腹痛，拒按，右腹未见异常。大柴胡汤+大承气汤柴胡20黄芩10姜半夏10黑枣5枚大黄（后下）15白芍20芒硝（冲服）10姜厚朴10麸炒枳实10生姜2片4剂【医案】张左72肾结石术后2019.8.5七月初五立秋前3天周一服上药每日腹泻6-7次，大便稀烂，腹胀、腹痛明显好转，易烦躁，眠差，气短，纳可，舌淡红，苔轻度黄腻，脉浮弦数实有力，较之前减轻。腹诊：左肋下至脐旁可触及一拳头面积大小的硬块，边界较清楚，按之则痛，拒按。左下腹条索状硬物消失，左下腹柔软无痛感。桃核承气汤桃仁20生大黄（后下）15芒硝（冲服）10桂枝10炙甘草51剂【医案】张左72肾结石术后桃核承气汤腹证左脐旁自天枢附近二三寸间，以三指按摸之，有结块状，重按之则痛甚，且觉向上引痛者，为桃核承气汤证腹证。2019.8.6七月初六立秋前2天周二昨日查B超显示“左肾近背侧见一范围12×6cm不均匀质回声区，边界清楚，左肾受压变形。超声诊断：考虑血肿形成可能”。昨晚服1剂桃核承气汤，今早大便泻一次，现症：腹胀缓解，左中上腹部疼痛，不适，口干口渴不欲饮水，舌可，脉滑数洪大有力。处方1：桃核承气汤（桃仁40桂枝10酒大黄20炙甘草15芒硝（冲服）10，4剂）处方2：抵挡汤（酒大黄20桃仁30烫水蛭10土鳖虫15，3剂）上2方，交替服用，每日1剂【医案】张左72肾结石术后2019.9.6八月初七白露前3天周五9.3超声查血肿缩小至“7.4×4.8”cm大小。处方1：抵挡汤（酒大黄20桃仁30烫水蛭10土鳖虫20，6剂）处方2：？？（桃仁20牡丹皮20赤芍20醋延胡索15当归尾15川芎15醋五灵脂（包煎）10红花15麸炒枳壳15醋香附15皂角刺20土鳖虫15，10剂）上2方，交替服用，每日1剂【医案】张左72肾结石术后膈下逐瘀汤随访：10月份血肿已缩至5×3cm,现无不适。阳明三急下证〖原文〗伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。（252）【词解】目中不了了---视物不清楚。睛不和---目睛转动不灵活。热邪不燥胃津，必耗肾液《经方实验录》予尝诊江阴街肉庄吴姓妇人，病起已六七日，壮热，头汗出，脉大，便闭，七日未行，身不发黄，胸不结，腹不胀满，惟满头剧痛，不言语，眼张，瞳神不能瞬，人过其前，亦不能辨，证颇危重。余曰：目中不了了，睛不和，燥热上冲，此《阳明篇》三急下证之第一证也。不速治，病不可为矣。于是遂书大承气汤方与之。嘱其家人速煎之，竟一剂而愈。阳明三急下证〖原文〗阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。（253）基础：阳明腑实表现：腹满疼痛拒按，不大便，潮热，谵语等证。另外：阳明热证----汗多----白虎汤阳明三急下证〖原文〗发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。（254）为何发汗？腹满痛，重点在痛！痛1、含义：

急下：指用峻烈的攻下法（治法）；指病情危急，有可下之证，需紧急攻下，刻不容缓（病情）。

釜底抽薪，急下存阴：

急引火热之邪从大肠而出，使津液不致尽劫。2、症状分析：

目中不了了，睛不和——邪热深伏,竭灼津液胃肾津竭

“热邪不燥胃津，必耗肾液”发热汗多——阳热亢甚,津液欲枯竭

发汗不解，腹满痛——里热炽甚,腑气闭塞

3、条件：阴津重伤，有可下证。4、目的：急下腑实，以保存阴液。5、对急下存阴的探讨（1）排除肠腔有害物质，从根本上扭转病情恶化趋势；（2）降低肠内压，改善微循环；（3）使消化腺分泌功能趋于正常。下法辨证：阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。（208）阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。[209]衍文润导法----麻子仁丸

〖原文〗趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。（247）

麻子仁二升芍药半斤枳实半斤大黄一斤厚朴一尺杏仁一升上六味，蜜和丸如梧桐子大，饮十丸，日三服，渐加，以知为度。趺阳脉趺阳脉----足背动脉，在冲阳穴处，属足阳明胃经。位于人体的足背最高处，当拇长伸肌腱和趾长伸肌腱之间，足背动脉搏动处。张仲景在《伤寒杂病论》中常用三部诊法。

寸口脉----候脏腑病变趺阳脉----候胃气太溪脉----候肾气三部诊法：太溪穴：

脉:趺阳脉

浮-阳明有热,燥化亢盛（胃强）涩-脾运受约,肠中津亏（脾弱）症：小便数－津液偏渗膀胱大便难－肠中津液更伤

病机：胃热津伤，肠燥便秘治：麻子仁丸－润肠通便（润下）以脉象言病机（1）B病人

“小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也”--244条麻子仁－润肠通便－君杏仁－降气润肠芍药－和营养阴小承气汤－泄热和胃、行气导滞－佐蜂蜜－润燥滑肠－使（4）治法方药－臣泄热行气润肠通便（5）临床应用习惯性便秘术后大便干燥难下腹痛等神经性尿频膀胱炎

汤者，荡也，去大病用之；散者，散也，去急病用之；丸者，缓也，舒缓而治之。

——王海藏剂型：汤，散，丸润导法“宜蜜煎导而通之”“若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导”（233条）津亏便秘：病位在直肠，时有便意而难排出治疗直肠给药灌肠疗法古蜜煎土瓜根、猪胆汁今甘油栓、开塞露生理盐水、甘油适用者年老体弱、阴血素亏、产妇婴幼阳明病变证发黄证血热证发黄证发黄：病证名，即黄疸。以目黄、身黄、尿黄为证候特征，以目睛发黄最为突出。阳黄（湿热）－黄色鲜明阴黄（寒湿）－黄色晦暗西医学：包括阻塞性黄疸、溶血性黄疸、肝细胞性黄疸。见于病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、胆囊炎、消化系统肿瘤等疾病。“黄家所得，从湿得之。”

－－－《金匮要略》----脾胃失常，湿阻中焦，影响肝胆疏泄，胆汁不循常道，渗入血脉，溢于肌肤，发为黄疸。发黄机理治疗思路：治疗－给邪以出路：祛除体内病理产物,

使邪退有路,而“邪去则正安”。清、利、下、汗、凉血活血化瘀“诸病黄家,但利其小便”－《金匮要略》“治黄必治血，血行黄易却”－关幼波（一）湿热发黄茵陈蒿汤证阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。（236）伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。（260）【词解】（1）热越：越有外扬之意。热邪向外发泄。（2）剂：通齐（3）瘀热：瘀与郁相通，瘀热即邪热郁滞于里。茵陈蒿汤茵陈蒿六两栀子十四枚大黄二两

右三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升；内二味，煮取三升，去滓。分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。

症状－发热汗出机理－此为热越－湿热有出路但头汗出，齐颈而还－湿热上蒸身无汗－热不得外泄小便不利－湿不得下泄渴引水浆－热郁于里；邪阻津输

身黄如橘子色－湿热蕴蒸腹微满－湿热壅遏气机机理：瘀热在里－湿热郁结于里治疗：茵陈蒿汤－清利湿热退黄兼泻里实症：不能发黄发黄为何“但头汗出，身无汗，剂颈而还”？“头为诸阳之会而不易阻也”----姚荷生“头汗出”总结1、阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。十五。用前第十一方。[228]机理---无形邪热郁于胸膈，熏蒸于上。“头汗出”总结2、太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛。胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。[134]机理---此处即为湿热黄疸证。“头汗出”总结3、太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄，阳盛则欲衄，阴虚小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便。久则谵语，甚则至哕，手足躁扰，捻衣摸床；小便利者，其人可治。[111]机理---火邪伤津，津液虚少，不能遍布全身。“头汗出”总结4、阳明病，下血谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。[216]机理---热入血室，血中之热不能透发于外，而熏蒸于上。“头汗出”总结5、伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。方十三。[147]机理---三焦不畅，水饮内结，阳郁不得外越，故上蒸于头。（二）湿热发黄栀子柏皮汤证伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。（261）

证：身黄－湿热蕴蒸发热－热盛于里（补）口渴、烦、舌红苔黄、脉滑数病机：阳黄（热重于湿）治：栀子柏皮汤－清利湿热退黄兼以清泄药：栀子15个，黄柏2两，甘草1两（三）湿热发黄麻黄连轺赤小豆汤证伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。（262）麻黄二两，去节连轺二两，连翘根是杏仁四十个，去皮尖赤小豆一升大枣十二枚，擘生梓白皮切，一升生姜二两，切甘草二两，炙右八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。分温三分，半日服尽。【词解】（1）连轺（yáo）：连翘根。（2）生梓白皮：梓树根部的白皮。（3）潦（lǎo）水：地面流动的雨水。取其气味俱薄，不助湿邪。（三）湿热发黄麻黄连轺赤小豆汤证伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。（262）

证：伤寒－太阳表实，无汗,身痒身黄－湿热熏蒸机：瘀热在里－表邪不解，湿热蕴郁－阳黄兼表

治：清