结核性脑膜炎的诊断

结核性脑膜炎的诊断结核性脑膜炎(Tuberculousmeningitis，TBM)是结核杆菌引起的以脑膜为主的非化脓性炎症，脑实质及脑血管亦常受累。TBM约占活动性结核病的l％，是最常见的肺外结核病。约有30％的TBM患者虽经抗结核治疗但仍死亡，早期诊断与及时治疗是改善预后的主要因素。定义常见症状发热(60％一95％)厌食与体重减轻(60％一80％)头痛(50％一80％)呕吐(30％一60％)畏光(5％一10％)常见体征颈抵抗(40％一80％)神志改变(30％一60％)颅神经损害(30％一50％)精神异常(10％一30％)偏瘫(10％一20％)截瘫(5％一10％)癫痫(成人5％，儿童50％)临床表现临床脑膜炎证据(1)确诊(Definite)：CSF中发现结核分枝杆菌。(2)可能(Probable)：满足下列3条中的1条或以上：①CSF以外发现结核分枝杆菌；②x线发现活动性肺结核；③其他肺外结核的临床证据。(3)可疑(Possible)：满足下列7条中的4条或以上：①有结核病史；②CSF中以淋巴细胞为主；③病史超过5d；④CSF与血浆葡萄糖比值低于0.5；⑤神志改变；⑥CSF黄色外观；⑦有神经系统定位体征。诊断标准——2004年Thwaites标准结核性脑膜炎——2009年评分诊断标准临床评分脑脊液评分影像学评分其他部位结核证据临床诊断标准结核性脑膜炎——2009年诊断标准临床评分（最高分6分）症状持续5天4结核全身症状（至少1项）：体重下降（儿童生长缓慢），盗汗，咳嗽>2周2过去1年肺结核接触史或PPD试验阳性或r-干扰素试验阳性（<10岁儿童）2局灶性神经功能缺损1颅神经麻痹1意识障碍1脑脊液评分（最高分4分）外观清亮1细胞数：10-500/ul1淋巴细胞>50%1蛋白>1g/L1脑脊液葡萄糖/血糖<50%或脑脊液葡萄糖<2.2mmol/L1结核性脑膜炎——2009年诊断标准影像学评分（最高分6分）脑积水1脑膜强化2结核瘤2脑梗死1增强前颅底高信号2其他部位结核证据（最高分4分）胸片示活动性肺结核：肺结核征（2分），粟粒性肺结核（4分）2/4CT/MRI/超声发现CNS外的结核灶2痰、淋巴结、胃液、尿液、血培养抗酸杆菌染色阳性或结核分枝杆菌培养阳性4神经系统外结核杆菌核酸检测阳性4结核性脑膜炎——2009年诊断标准临床诊断标准（具备以下1项或多项）头痛易激惹呕吐发热颈强直抽搐局灶性神经功能缺损意识障碍或倦怠结核性脑膜炎——2009年诊断标准确诊很可能可能无结核性脑膜炎符合A或B临床标准+同时具备以下临床标准+同时具备以下已有其他疾病诊断成立，无确诊的TBM或令人信服的二元疾病征象A：临床标准+以下1项或多项CSF中找到抗酸杆菌；脑脊液培养阳性；脑脊液核酸检测阳性评分≥10分（无脑影像学支持）评分≥12分（有脑影像学支持）脑脊液或影像学评分至少2分排除其他脑膜炎评分6-9分（无脑影像学支持）评分6-11分（有脑影像学支持）排除其他脑膜炎未行腰穿检查或脑影像学检查不得诊断或排除可能的TBMB：脑或脊髓发现抗酸杆菌或结核病理改变，同时有临床征象和脑脊液改变或尸检呈脑膜炎改变结核性脑膜炎——2009年诊断标准患者男，63岁，主因“呕吐、多睡6天，头晕、右肢无力1天”入院。既往体健。查体：嗜睡，语利，眼动充分，左侧鼻唇沟浅，伸舌居中，颈软，四肢肌力V级，右巴氏征（+），感觉对称，共济稳准。病历外院头CT示右颞混杂密度影，同侧脑室受压。头MRI示右额颞岛及右基底节区异常信号。请神经外科会诊，考虑颅内占位可能性大，建议进一步增强MRI及MRS检查。强化脱水治疗。增强头MRI示颅内及颈髓多发散在结节样强化信号，建议PET-CT检查除外肿瘤性病变可能，炎性肉芽肿性病变亦不除外，建议脑脊液检查。转移瘤？炎性病变？MRS示右侧病灶区较对侧正常区Cho明显升高，NAA明显减低，Cho/NAA明显增高；不除外肿瘤性病变，炎性肉芽肿不除外，建议结合PET-CT及脑脊液检查。腰穿检查：压力15mmHg脑脊液常规：无色透明，WBC54X106/L，单核38/54，多核16/54，潘氏定性++；脑脊液生化：Glu3.62mmol/L，Cl113mmol/L，Pro4.08g/L，ADA0.45U/L脑脊液免疫：IgG646mg/L，IgM20.2mg/L，IgA