全科医生培训-冠心病

概述冠状动脉粥样硬化性心脏病：是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄或阻塞，或（和）冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。简称“冠心病（CHD）”冠心病分五类：

①无症状性心肌缺血型（隐匿型冠心病）

②心绞痛型（稳定型、不稳定型）

③心肌梗死型

④缺血性心肌病型

⑤猝死型病因—危险因素动脉粥样硬化的危险因素，包括：

1.血脂异常：VLDL↑、LDL↑

2.高血压

3.糖尿病

4.吸烟

5.遗传因素

6.体力活动减少

7.年龄

8.性别

9.饮酒

10.其他发病机制临床表现发作性胸痛胸痛特点

1、部位：胸骨中段

2、性质：压榨、紧缩、濒死感

3、持续时间：3-5分钟/次

4、放射：左肩、颈、咽、颌等

5、缓解：停止诱因、硝酸甘油诱发因素

1、劳累

2、情绪激动

3、寒冷

4、饱食

5、其他：如吸烟等诊断依据典型的发作性胸痛心电图：ST段压低、T波倒置（阳性率50%）心电图连续监测：即Holter冠状动脉造影：是目前诊断冠心病最准确的方法64排CT：三维重建，非创伤性，患者易接受心电图检查冠状动脉造影稳定型心绞痛严重程度分级一般体力活动发作条件（如步行或登楼）Ⅰ级：不受限强、快、长体力活动Ⅱ级：轻度受限中等体力活动或其他诱因Ⅲ级：明显受限登一层楼或较短步行Ⅳ级：任何活动受限任何活动或安静时可发作稳定型心绞痛的治疗治疗一般治疗发作时休息避免各种诱因控制危险因素药物治疗硝酸酯类：硝酸甘油0.3-0.6mg,舌下含化

硝酸异山梨酯

5-单硝酸异山梨醇β-受体阻滞剂：美托洛尔25-100mg,2-3次/日

阿替洛尔12.5-50mg,1-2次/日

比索洛尔5-10mg,1次/日钙离子拮抗剂：硝苯地平10-20mg,3次/日

维拉帕米40-80mg,3次/日

维帕缓释片120-480mg,1次/日介入治疗经皮球囊冠状动脉成形术冠状动脉支架植入术粥样斑块消融术手术治疗冠状动脉搭桥术1.减轻症状和发作

2.预防心梗和猝死二、不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛—临床特点1.诱发心绞痛的体力活动阈值突然或持久降低2.心绞痛的频率、严重程度和持续时间增加3.出现静息或夜间心绞痛发作4.胸痛放射至附近或新的部位5.发作时出现新的相关症状6.常休息或含服硝酸甘油难以缓解心电图有典型心肌缺血表现冠脉造影多有明显狭窄不稳定型心绞痛的危险分层高危：＞20分钟静息心绞痛，ST段改变中危：10-20分钟，有诱因，无缺血性ST段改变低危：5-10分钟，有诱因，无缺血性ST段改变不稳定型心绞痛的分级Ⅰ级：严重的初发心绞痛或恶化心绞痛。无静息心绞痛Ⅱ级：亚急性静息心绞痛（1m内发生过，48h内无）Ⅲ级：急性静息心绞痛（48h内再次发作）不稳定型心绞痛的治疗治疗一般治疗卧床休息吸氧镇静心电监护药物治疗1.抗缺血药物：硝酸酯类

β受体阻滞剂

钙离子拮抗剂2.抗血小板血栓形成：阿斯匹林

ADP受体拮抗剂

血小板糖蛋白受体阻滞剂3.抗凝治疗：肝素或小分子肝素

水蛭素

低右介入治疗经皮球囊冠状动脉成形术冠状动脉支架植入术粥样斑块消融术手术治疗冠状动脉搭桥术1.即刻缓解症状

2.避免心梗三、急性心肌梗死诱因约50%患者有诱发因素：剧烈运动情绪波动供血供氧减少的全身性疾病先兆症状约50%以上患者有先兆：数日前有乏力、胸部不适等活动后心悸、气急、烦躁等不稳定型心绞痛发作，并心功不全、心律失常、血压波动等ST段一过性抬高或假性正常化症状胸痛：比一般心绞痛严重，持续时间长，硝酸甘油不缓解注意：个别可出现上腹、下颌、肩背部疼痛伴随：冷汗，烦躁不安，恐惧或濒死感其他严重表现：心衰、心律失常、休克并发状乳头肌功能失调或断裂：二尖瓣脱垂或关闭不全→心尖区收缩中晚期喀嚓音和吹风样收缩期杂音心脏破裂：死亡室壁瘤：栓塞：见于起病后1-2周

左室附壁血栓→脑、肾、脾、四肢栓塞

下肢静脉血栓→肺栓塞心肌梗死后综合征：数周或数月内出现

表现：心包炎、胸膜炎、肺炎

机理：对坏死物的变态反应心梗后心功的确定（Killip分级）Ⅰ级：无明显左心衰Ⅱ级：轻中度左心衰（奔马律，肺罗音两肺门以下）Ⅲ级：急性肺水肿（罗音超过两肺门水平）Ⅳ级：心源性休克，伴或不伴肺水肿诊断依据1.临床表现：如上述。2.心电图：快捷、方便、准确。图示：①宽而深的病理性Q波；②ST段抬高呈弓前向上；③T波倒置。注意：心内膜下梗死→无①ECG动态变化对明确诊断具有非常重要的意义：

T波高尖→ST段抬高→病理性Q波形成3.心肌酶：磷酸肌酸激酶（CK）↑6h24h3-4d正常心电图心肌梗塞定位诊断梗塞部位表现导联受累的冠脉前间壁V1、V2、V3左前降支室间隔分支前壁V3、V4、V5左前降支远端前侧壁V5、V6、I、avL左前降支中部或左回旋支高侧壁I、avL左回旋支广泛前壁V1-V6左前降支及左回旋支下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF右冠状动脉或左回旋支之后降支正后壁V7-V9右冠状动脉房屋支或左回旋支右心室V3R-V6R右冠状动脉急性下壁心肌梗死（ⅡⅢaVF）鉴别认断鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死疼痛1.部位

2.性质

3.诱因

4.时间

5.频率

6.硝酸甘油疗效气肿或肺水肿血压心包摩擦音坏死物质吸收的表现

1.发热

2.血白细胞增加

（嗜酸细胞减少）

3.血沉增快

4.血清心肌酶心电图胸骨中、上段之后

压榨性或窒息性

劳力、情绪激动、受寒、饱餐

短，15分钟之内

频繁发作

显著缓解极少升高或无明显变化无

无

无

无

不升高无变化或暂时性ST-T变化相同，但可在较低位置或上腹部

相似，但更加剧烈

不常有

长，可达30分钟以上

不频繁

作用较差常有常降低，甚至发生休克可有

常有

常有

常有

升高有特征性和动态变化急性心肌梗死的治疗社区处理一般治疗安静平卧地西泮10mg,im镇痛吗啡5-10mg,ih药物治疗1.极化液：10%GS500ml+KCl1.5g+胰岛素8u2.硝酸酯类药：立即舌下含化硝酸甘油1片

硝酸甘油静滴,10ug/mi开始

（逐渐