全科医生培训-糖尿病患者健康管理流程

12型糖尿病患者健康管理

2社区2型糖尿病病例管理流程

1一、社区2型糖尿病管理流程图说明二、社区2型糖尿病病例管理——评估三、社区2型糖尿病病例管理——分类四、社区2型糖尿病病例管理——处理五、社区2型糖尿病病例管理——转诊六、社区2型糖尿病病例管理——随访3社区2型糖尿病病例管理流程

1一、社区2型糖尿病管理流程图说明二、社区2型糖尿病病例管理——评估三、社区2型糖尿病病例管理——分类四、社区2型糖尿病病例管理——处理五、社区2型糖尿病病例管理——转诊六、社区2型糖尿病病例管理——随访4社区慢性病病例管理的出发点强调在慢性病管理中，家庭医生和专科医生的任务各有侧重，职责不同，不宜将家庭医生培养成糖尿病专科医生为目的对社区居民，强调预防为主，防止疾病危险因素的发生。对已有危险因素的居民，通过进行健康教育和行为干预，督促其改变不良的生活行为对社区现患病人，强调防治结合,提高疾病管理效力，降低管理成本强调科学性、有效性和可行性并重5转变行医模式贯彻预防为主，防治结合的卫生工作方针传统的医疗服务与不良生活方式的预防干预相结合由被动服务转变为主动、连续服务6社区2型糖尿病病例管理初诊流程图7社区2型糖尿病病例管理随访流程图8社区2型糖尿病病例管理流程图的意义

在具体的技术规范中，设计了明确的居民/患者的健康管理流程，转诊流程。明确规定评估-分类-处理的服务流程，每一步工作都有所依据。对流程中每一个环节的服务提出了具体的要求，从而规范社区医务人员的行为。

9社区2型糖尿病病例管理流程图说明绿色——为所有适用对象均应完成的内容黄色——患者应在社区卫生服务机构中处理，但需社区医生对其给以额外关注红色——表示患者病情危急，需引起高度注意，应立即转诊。实线——此次需要完成虚线——以后的随访管理过程，此次不能完成10社区2型糖尿病病例管理流程图说明初诊流程图适用对象——第一次来社区服务机构接受服务的居民目的——对居民进行筛查，及时发现患者以及将已经确诊的患者纳入病例管理随访流程图适用对象——已经接受管理的2型糖尿病患者目的——对患者进行随访，提高患者对治疗的依从性，及时发现患者的异常，实现对2型糖尿病的管理过程11社区2型糖尿病病例管理流程图说明病例范围——2型糖尿病目的早发现规范治疗减少并发症，解决“看病难，看病贵”检查人群第一次来机构的35岁以上居民需要检测血糖的居民或病人12社区2型糖尿病病例管理流程

1一、社区2型糖尿病管理流程图说明二、社区2型糖尿病病例管理——评估三、社区2型糖尿病病例管理——分类四、社区2型糖尿病病例管理——处理五、社区2型糖尿病病例管理——转诊六、社区2型糖尿病病例管理——随访13

评估（1）根据血糖和血压结果进行判断如果血糖>16.7mmol/L怀疑酮症酸中毒，血糖<2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊如果收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，怀疑高血压危象，应紧急处理后转诊14

评估（1）根据血糖和血压结果进行判断糖尿病患者的理想血压应控制在130/80mmHg以内，如果发现患者收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥80mHg，应建议患者去上一级医院进一步检查，若确诊，同时纳入高血压病例管理。如果2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L，且收缩压＜180mmHg且舒张压＜110mmHg，继续以下步骤15评估（2）检查居民是否存在危险情况看：有意识改变吗？当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊16评估（2）检查居民是否存在危险情况

问：当时是否有如下症状？患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）患者是否心慌、出汗是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热是否有持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分）是否发烧，若体温超过39度是否有其他突发异常，如视力突然骤降是否处于妊娠期或哺乳期上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处理后立即转诊17

评估（3）无危及生命情况居民评估步骤询问——询问是否确诊糖尿病对既往无2型糖尿病的居民结合此次血糖检测结果进行评估血糖值正常血糖值高于正常

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评估（3）无危及生命情况居民评估步骤询问——询问是否确诊糖尿病对既往患糖尿病的居民进行如下评估：基本信息：病历号，姓名，就诊日期等症状多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染询问是否有并存的临床情况脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统生活习惯吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态19评估（4）检查一般情况体重、身高、心率、脉搏、腰围、臀围、足背动脉搏动，计算BMI、相关检查视力、眼底，血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、如有必要进行心电图、超声／X线检查等20社区2型糖尿病病例管理流程图解读

1一、社区2型糖尿病管理流程图说明二、社区2型糖尿病病例管理——评估三、社区2型糖尿病病例管理——分类四、社区2型糖尿病病例管理——处理五、社区2型糖尿病病例管理——转诊六、社区2型糖尿病病例管理——随访21分类一、既往未被确诊为2型糖尿病患者

血糖值正常血糖值高于正常22分类二、既往曾被确诊2型糖尿病患者根据血糖情况，将居民分为四大类：血糖控制满意：空腹血糖<7mmol/L，无其他异常血糖控制不满意：空腹血糖≥7mmol/L，无其他异常存在无法耐受的药物副作用

有新的并发症出现或并发症出现异常23社区2型糖尿病病例管理流程图解读

1一、社区2型糖尿病管理流程图说明二、社区2型糖尿病病例管理——评估三、社区2型糖尿病病例管理——分类四、社区2型糖尿病病例管理——处理五、社区2型糖尿病病例管理——转诊六、社区2型糖尿病病例管理——随访24处理（1）——分别对待，个性处理未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖糖尿病高危人群，要告知定期进行复查已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理25处理（2）——未被确诊为糖尿病的居民2.8mmol/l<空腹血糖<5.6mmol/l告诉居民应每年监测一次血糖5.6mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l患糖尿病的危险性较高加强对不良生活方式的改进,进行针对性健康教育三个月后随访。空腹血糖>7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因三天后复查转诊与随访针对此次就诊问题进行相应的处理26处理（3）——既往确诊为糖尿病的居民血糖控制满意确认是否有药物副作用是否有并存的临床症状是否有新的并发症出现或并发症出现异常血糖控制不满意是否规律服药是否存在药物副作用是否出现新的并发症或原有并发症出现进展27处理（4）——血糖控制不满意患者规律服药考虑药物无效换用其他药物2周时随访已调整过用药，仍无效——转诊考虑药物有部分效果调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物2周时随访；28处理（5）——血糖控制不满意患者未规律服药药物副作用大对症治疗并换用不同类的另一种药物已调整过用药，仍然未达到控制目标——转诊2周内随访经常遗忘或担心药物的副作用解释说明督促服药更换依从性好的药物2周时随访29处理（6）出现难以耐受的药物副作用换用不同类的另一种药物2周内随访出现新并发症或并发症出现进展转诊在2周内随访按照上级医院的治疗意见进行病例管理原因难以解释转诊2周内随访30处理（7）——其他合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告知参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素降低降糖药物的数量和剂量下次随访的时间31注意：对空腹血糖连续三次控制满意的患者，可每三个月检查一次餐后血糖若餐后血糖高于10.0mmol/L，应按照血糖控制不满意的患者分类类别进行处理若餐后血糖控制满意，则按照血糖控制满意的患者分类类别进行管理32处理（8）——患者教育什么是糖尿病及严格控制血糖的意义糖尿病的症状治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。33处理（8）——患者教育饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意34处理（9）——特别注意其他疾病可使血糖控制失败不要随意停用口服降糖药或胰岛素。保证进食、运动和药物使用间的平衡避免过度饮酒在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至少测2次尿酮如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊35处理（10）——自我监测血糖所有糖尿病患者均适用血糖自我监测尤其是用胰岛素的患者尿糖：不能实行血糖监测者尿糖和酮体的控制目标均为阴性36处理（10）——自我监测血糖监测时间点：餐前血糖监测：适用于注射胰岛素的患者餐后血糖监测：适用于注射餐时胰岛素的患者和采用饮食控制和运动控制血糖者睡前血糖监测：适用于注射胰岛素的患者，特别是晚餐前注射胰岛素的患者夜间血糖监测：用于了解有无夜间低血糖出现低血糖症状或怀疑低血糖时：应及时监测血糖剧烈运动前后：宜监测血糖37处理（10）——自我监测自我血糖监测方案：因血糖控制差或住院治疗者：应每天监测4～7次血糖或根据治疗需要监测血糖采用生活方式干预控制糖尿病的患者：根据需要有目的地通过血糖监测使用口服降糖药者：每周监测2～4次或在就诊前一周内连续监测3天，每天监测7点血糖38处理（10）——自我监测自我血糖监测方案：使用胰岛素治疗者：根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测：使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖。使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖。使用餐时胰岛素者应监测餐后血糖或餐前血糖。39处理（11）——告知告诉患者如有下列异常须立即复诊意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况呼气是否有酮臭味（烂苹果味）心慌、出汗是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？视物模糊40社区2型糖尿病病例管理流程图解读

1一、社区2型糖尿病管理流程图说明二、社区2型糖尿病病例管理——评估三、社区2型糖尿病病例管理——分类四、社区2型糖尿病病例管理——处理五、社区2型糖尿病病例管理——转诊六、社区2型糖尿病病例管理——随访41转诊原则确保患者的安全和有效治疗尽量减轻患者的经济负担最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用42转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）

（一）急症转诊及处理意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味考虑：糖尿病酮症酸中毒处理：立即查血糖：通常血糖水平在300～400mg/dl立即查尿酮体：阳性可以做出诊断开通通畅的静脉通路静脉补液：生理盐水500ml快速静脉输入胰岛素：4～6u/小时保护呼吸道急救车转诊43转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）

（一）急症转诊及处理意识障碍、脱水、低血压考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征处理：立即查血糖：通常血糖水平在≤22-33mmol/L立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断开通通畅的静脉通路静脉补液：生理盐水500ml快速静脉输入胰岛素：4～6u/小时保护呼吸道急救车转诊44转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）

（一）急症转诊及处理有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压考虑：低血糖症处理：立即查血糖：≤2.8mmol/L(≤50mg/dl)可以帮助诊断轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解重者应静脉推注50%葡萄糖40ml反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊45转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）

（二）一般情况的转诊对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊血糖≥16.7mmol/L或<2.8mmol/L收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等明显或加重。初次出现的靶器官损害，如心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。视力模糊下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。妊娠和哺乳期妇女。其他难以处理的情况。46转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）

（二）一般情况的转诊对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制。血糖波动很大，临床处理困难者。在随访过程中出现新的靶器