全科医生如何在高血压门诊中给予患者心理疏导服务

全科医生如何在高血压门诊中

给予患者心理疏导服务

北京广仁医院内科黄萍全科医生在社区卫生服务中要向病人提供生物－心理－社会全方位的服务，才有可能取得较好的治疗效果高血压属于心身疾病[注]，其发生发展，往往与患者的心理状态和情绪稳定程度密切相关。医生如果能适时提供必要的心理疏导服务，往往能收到事半功倍的效果。为什么强调心理帮助2011-5-12全国心血管病社区防治工作经验交流会山东乳山2男，５1岁。新合同转来，带有许多疑问：……对话:患者（H）：我的血压最近不稳，时高时低……还有痛风症……下岗11个月……我大舅子因高血压没有好好治，突发脑出血，还在医院抢救，非常危险……我担心……医生（D）：我会尽力帮助你案例1：新患者的接待2011-5-12全国心血管病社区防治工作经验交流会山东乳山3新病人，他渴望医生帮助，由于亲属高血压出现并发症，唤醒他对疾病的警觉；有许多具体困难，如家庭生活艰难，心理压力大，并发痛风，对治疗效果担心等。对于这类新病人，医生首先要做的是仔细倾听患者的需求医生要及时反馈高血压诊疗信息，提供建议，建立医患之间最基本的信任，以使患者治疗动力得到调动和巩固。

点评2011-5-12全国心血管病社区防治工作经验交流会山东乳山4男59岁患高血压2级,降压药物维持治疗。近3周血压在180/110到160/92之间波动，调整几次药物疗效都不明显。D：您血压不稳，是否有别的原因，如吃盐过多，工作压力太大，缺乏睡眠？H:都不是。D:那你有什么发愁的事情吧？H:你怎么知道的？案例2：血压波动原因2011-5-12全国心血管病社区防治工作经验交流会山东乳山5原来这位患者的夫人最近常常加班晚回家，说单位的经理如何能干令人佩服，批评患者没有本事，八级钳工下岗当个汽车地库警卫云云。想起来他就担心夫人会提出分手D:你是认为自己没有本事吗？H:当然不是！这是因为单位转型造成的。D:这就对了。要有信心，挺直腰杆干好本职。你越有信心，你的夫人才会对你有信心啊！案例2：血压波动原因22011-5-12全国心血管病社区防治工作经验交流会山东乳山6这位患者每天西服革履去上班，给来存车的客人提供良好服务，年底被单位评功授奖，令夫人刮目相看。而那位经理因经济问题被停职检查，夫人对患者说，还是咱老公好，靠得住啊！患者的血压也逐步稳定在正常水平。但是半年之后，血压又开始波动。患者来门诊时正逢下午，笔者问：是否又有心事了？案例2：血压波动原因32011-5-12全国心血管病社区防治工作经验交流会山东乳山7H:儿子职高没毕业就找了女朋友，还带到家里来住，就两居室没法住啊。夫人不放心，就拉女孩在一屋睡，这下子把我给“分居”了，这都三个月没过“生活”了。D:那你怎么打算的？H:左右为难呀！……案例2：血压波动原因42011-5-12全国心血管病社区防治工作经验交流会山东乳山8D:你如果是一家之主，就该守土有责，一味迁就反而招来麻烦，夫人也会瞧不起呢。问题摆开其实不难解决对，想想看应该怎么办？患者回家后果然开了家庭会议，宣布“本人作为家长决定如下：小朋友住西屋，儿子住门厅，父母回归东屋”。结果全家皆大欢喜。患者的血压自然逐步恢复正常了。案例2：血压波动原因52011-5-12全国心血管病社区防治工作经验交流会山东乳山9规范高血压药物治疗基础上，仍然出现血压波动时，要想到是否存在心理压力问题开放式讨论问题，启发患者积极面对实施心理疏导的基础是：医生保持高度敏感和责任心点评2011-5-12全国心血管病社区防治工作经验交流会山东乳山10女，60岁。患高血压，维持降压药物治疗。先后两次接受人工髋关节置换和修补术的手术后，继发骨质疏松，髋关节位置松动，导致患者日夜疼痛，不能行走，要靠用消炎痛栓剂才能止痛入睡，同时血压也居高不下。案例3：学会“倒计时”2011-5-12全国心血管病社区防治工作经验交流会山东乳山11而医院方面却说进一步治疗没有把握，使她几乎丧失了生活的信心笔者一方面鼓励她积极面对疾病的痛苦，一方面帮助她联系适当的医院，手术顺利完成。但术后需要卧位调养很长时间，患者在床上大小便非常不适应，觉得度日如年。学会“倒计时”22011-5-12全国心血管病社区防治工作经验交流会山东乳山12建议她用转移法来调动情绪，用语言的积极自我提示来战胜病痛，用逆向思维提高信念，尽量争取正常进食，增强体力，促进康复。要提醒自己：过了这一天，就离解除“禁闭”又近了一天——学会了倒计时，就会觉得日子过得真快。学会“倒计时”32011-5-12全国心血管病社区防治工作经验交流会山东乳山13患者告诉我，“这样从心里劝自己，就不着急了，而且过一天，就觉得轻松一天，情绪好了，血压也稳定了，吃饭睡觉比以前香了，体力自然恢复得很快”转到中日友好医院接受了第三次手术，取出了已经变形的人工假体，使疼痛得到根本的缓解，精神、睡眠、血压得以明显改善。学会“倒计时”42011-5-12全国心血管病社区防治工作经验交流会山东乳山14患者在康复后曾写信说：“能有这样的（治疗）效果都与关心、支持我的人分不开的，尤其是黄大夫您的爱心使我焕发了青春，给了我力量，使我永生难忘。”医生适时给予患者积极的心理疏导对于稳定病情稳定血压，起到至关重要作用。点评2011-5-12全国心血管病社区防治工作经验交流会山东乳山15女，51岁，一天来门诊取药。谈起她二年来的不幸遭遇，泪流满面。她的独生子猝死丈夫悲伤过度舌癌转移逝世双重打击患上严重抑郁症下岗，支付医药费困难要不是还有母亲需要照顾，真觉得活着没意思……案例4：如何面对生活事件2011-5-12全国心血管病社区防治工作经验交流会山东乳山16表示理解和同情给予分析、启发：这样的事情，是我们自己找的，或是我们自己愿意的吗？决定事件后果的是原因还是如何应对？我们能改变什么？如何面对生活事件22011-5-12全国心血管病社区防治工作经验交流会山东乳山17“如果悲哀能改变一切，我愿意陪你哭三天三夜，可惜不能，不但不能，还只能加重你的病情。所以最重要的是认识这个现实，勇敢地面对它，树立起积极的心态。”如何面对生活事件32011-5-12全国心血管病社区防治工作经验交流会山东乳山18生活中各种意外事件总是不可避免的，重要的是，如果能学会正确地思考问题，学会正确地‘想’，学会以积极的态度应对生活中各种意外事件，才能顺利度过难关”。如何面对生活事件42011-5-12全国心血管病社区防治工作经验交流会山东乳山19“我去医院看忧郁症，医生只给我开药，但没有这样说过，我是应该想一想了。两次心理疏导后，患者情绪逐渐稳定，走出了抑郁状态，逐渐停服了抗抑郁药，重新找到了工作，恢复了健康。如何面对生活事件52011-5-12全国心血管病社区防治工作经验交流会山东乳山20社会变革，岗位变动，亲人故去……患者情绪波动影响高血压等心身疾病疗效医生能够及时识别，及时给予心理疏导效果有时超越单纯药物治疗讨论2011-5-12全国心血管病社区防治工作经验交流会山东乳山21门诊对有情绪问题患者22人测查结果：男3人，女19人，平均46.8岁，焦虑平均分10.14抑郁平均分11.5按1正常（<7）、2轻度（8~）、3中度（11~）、4重度(15~)分析：综合医院焦虑抑郁情绪测定表(HAD)2011-5-12全国心血管病社区防治工作经验交流会山东乳山22对于轻度焦虑和抑郁状态的高血压患者，积极给与心理疏导服务会减缓或逆转不良情绪状态。对于中、重度焦虑和抑郁状态的高血压患者，除坚持高血压的降压治疗和抗焦虑抗抑郁治疗（如盐酸帕罗西汀）外，配合心理疏导会取得良好疗效。如何治疗伴有焦虑抑郁的高血压患者2011-5-12全国心血管病社区防治工作经验交流会山东乳山23由于我们不是专业的心理工作者，给患者提供心理支持的过程称为心理疏导或者心理帮助，而不是心理治疗可能更为恰当。讨论22011-5-12全国心血管病社区防治工作经验交流会山东乳山24心理疏导是指医务人员在为患者诊疗过程中施加良性影响，对患者所存在的心理问题进行分析引导，舒畅心情平和情绪，从而达到治疗和预防疾病，促进心身健康的治疗方法语言是心理疏导疗法的基本工具。共情，分析，启发，分享，促进患者做出积极选择讨论32011-5-12全国心血管病社区防治工作经验交流会山东乳山25全科医生如果能在患者最困难的时候及时给患者以心理帮助或心理疏导服务，这种服务在某种程度上，甚至胜于任何贵重的药品。最常用的是认知性心理疗法[2]注[2]引自许又新吕秋云:《现代心理治疗手册》，北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1997年3月第1版，第40-60页讨论42011-5-12全国心血管病社区防治工作经验交流会山东乳山26是通过医患沟通改变患者的认识、信念以及评估问题的方式来达到心理疾患或心身性疾病的治疗性改变的方法。认知性心理疗法2011-5-12全国心血管病社区防治工作经验交流会山东乳山27建立信任，评估问题，分析存在的负性想法加以弱化和修正，鼓励患者建立和强化新的积极思维模式教患者如何放松精神、如何培养快乐情绪的技能指导。认知性心理疗法的基本过程2011-5-12全国心血管病社区防治工作经验交流会山东乳山28医学之父希波克拉底说过：“病人的本能就是病人的医生，而医生是帮助本能的。”这种本能是指患者的身体本身天生存在的强大的“免疫系统”和“修复系统”而医生的责任和艺术是能够帮助患者调动自身的本能来促进康复。首先是恢复心理平衡和情绪稳定，才能开始康复的航程。让我们帮助病人的“本能”2011-5-12全国心血管病社区防治工作经验交流会山东乳山29给人快乐，自身先要快乐，全科医生在治病救人的过程中要特别注意培养自我的乐观向上的理念，注意向患者传递一种积极的人生态度，从中也能感受与患者共同经历的心灵成长。这是当今时代呼唤医学人文精神建设的需要，也是提高高血压防治工作水平的需要。与患者共同经历心灵成长2011-5-12全国心血管病社区防治工作经验交流会山东乳山30谢谢！欢迎交流huangping7@Y

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