医学腕尺侧疼痛的概念

A1腕尺侧疼痛有关概念北京积水潭医院手外科田文A2腕尺侧疼痛的概念从解剖分布将第三掌骨、头状骨中轴线尺侧的腕部结构称为腕尺侧由于创伤、肿瘤、软组织病变、神经及血管疾患等引起的腕尺侧疼痛均归类于腕尺侧疼痛目前，尚有原因不明的腕关节疼痛A3腕尺侧疼痛的特点发病隐匿（除明确的创伤原因外）慢性或间歇性发作症状的具体部位有时不是十分确定（部分骨折脱位者除外）常伴有精神、情绪上的变化可能与劳动争议或保险赔偿有关引起疼痛的原因多现有技术和手段不能确定所有疼痛原因症状持续时间长A4骨关节损伤：腕尺侧骨折、脱位或骨折不愈合、畸形愈合等A5A6A7骨关节退行性变：常发生于豆－三角骨关节、三角－钩骨关节、第五腕掌关节、远侧桡尺关节，包括远桡尺关节不稳定和尺腕关节（尺骨正向变异）撞击A8A9腕尺侧疼痛的主要原因腕尺侧韧带损伤：内在韧带—月－三角骨韧带，头－钩骨韧带，三角－钩骨韧带等，外在韧带—尺－月骨韧带，及TFCC撕裂或穿孔,腕中关节不稳定A10先天性畸形因素A11肌腱病变：尺侧屈、伸腕肌腱炎或伸腕肌腱滑脱血管病变：尺动脉血栓形成A12肿瘤性疾患：局部的软组织囊肿、骨样骨瘤等神经疾患：腕尺管综合征（Guyon‘sTunnel），尺神经背侧支神经炎或外伤性神经瘤形成其他:

如骨内囊肿精神性原因

Keinbock病A13A14A15腕尺侧疼痛的诊断临床分类急性：有明确的直接或间接暴力外伤史，局部症状明显。韧带或TFCC撕裂急性期易漏诊－演变为慢性，导致治疗困难A16慢性劳损：（overorrepetitiveuse）发病缓慢，症状较轻，多发生在某些特殊职业，如机械师、运动员、器乐演奏员、牙医及其他手工劳动者（如铅管工）、电脑工作者等，常引起肌腱或韧带的慢性损伤慢性退行性变：急性外伤或先天性解剖变异，导致尺侧腕骨关节解剖关系改变，最终引起关节炎改变和症状A17A18详细的病史询问，明确疼痛发生的部位，以第三掌骨、头月骨轴线为界（包括远尺桡关节），轴线尺侧为腕尺侧疼痛往往发生在腕尺侧承受应力时，腕尺偏或任何使腕尺侧应力增加的动作时症状加重，可有“卡啦”音或腕尺侧的“弹响”，提示有关节不稳定存在腱鞘炎的症状如局部压痛且痛点明确，可触及增厚的腱鞘尺动脉栓塞者，除腕尺侧疼痛外，尚有手指皮温下降，肤色苍白、毛细血管反应慢、寒冷时疼痛加重等，血管照影可明确诊断其他如神经病变的相关症状、体征，如局部感觉异常、放射性疼痛A19A20一些特殊检查可相对准确定位月三角骨间隙：屈腕30，远尺桡关节远端一横指第四、五伸肌腱间隔中间尺侧腕伸肌腱：尺骨头远端最为明显，止于第五掌骨基底TFCC：尺骨茎突远端、尺侧腕伸屈肌腱之间豌豆三角骨关节：位于TFCC掌侧远尺桡关节：前臂反复旋转时可触及该关节豌豆骨、尺侧腕屈肌腱、尺骨茎突、尺骨头等远尺桡关节A21冲击触诊试验:术者拇指对抗三角骨外侧边缘，压迫三角骨去对抗月骨，检验月三角骨关节异常A22Regan试验（剥离试验）：术者一个拇指和示指放在三角骨及豌豆骨，另一手放在桡侧及月骨上，然后左右手分别向掌、背侧作相反运动，此时应力通过月骨和三角骨，当应力通过关节时，如产生疼痛，为阳性A23Kleiman试验（剪力试验）：检查者一手稳定住手及腕桡侧，另一手拇指从掌侧向背侧经豌豆骨施加压力,可使受控制的应力通过月三角关节,试验可激发月三角关节病变A24尺腕关节撞击试验：患者屈肘放置于检查桌，检查者使腕向尺侧偏斜，同时使腕部由掌侧向背侧移动并通过腕尺侧施加轴向负荷，可有研磨感和疼痛产生，主要测试TFCC病变A25“琴键试验”：远尺桡关节近端2－4cm处，术者在尺骨上做由背侧向掌侧的冲击触诊试验，测试远尺桡关节病变A26选择性麻醉注射：辅助确定疑似诊断皮质类固醇类药物+麻醉药物注射在疑似病变的关节和肌腱旁同时也可辨别关节内或关节外病变A27影像学检查标准X线片－观察骨折、关节炎、骨关节病变PA位：Gilula线、尺骨结构、腕高比例、腕关节不稳定（如月三角分离）的表现侧位片：腕关节不稳定的表现，测量有关腕骨的角度A28CT扫描：较x线片更为详细，特别对某些疑似骨折，如钩骨骨折，判断骨折愈合，是远尺桡关节脱位的首选方法A29关节造影：评价TFCC撕裂、穿孔和骨间膜破裂，目前认为阳性率远低于关节镜和MRI，已较少使用A30荧光透视：观察腕骨间的非生理性异常活动MRI：韧带、软骨病损、软组织肿瘤、肌腱炎等，特别是TFCC和腕骨间韧带断裂A31关节镜：诊断韧带损伤和关节内病损的金指标，如为阴性，可排除腕骨间韧带损伤、TFCC和关节病损A32处理原则TFCCPalmar分型：损伤型（I型）－根据损伤程度分为若干亚型，可通过制动和手术修复方法治疗非损伤型（II型）－根据退变程度分为若干亚型，夹板制动、抗炎药物、皮质类固醇药物注射、镜下清创或尺骨短缩截骨等方法治疗A33尺骨撞击综合征尺骨短缩、尺骨头切除术远尺桡关节炎尺骨头切除术（Darrach）、尺骨假关节成形术（Sauve－Kapandji）A34月三角骨间不稳定较为复杂，需考虑多个因素来决定治疗方法，如急、慢性，动态或静态，有无伴发损伤或退行性变等保守治疗：适合于急性无分离型，石膏或夹板制动，如合并滑膜炎可注射皮质类固醇手术治疗：急性和慢性分离型，以重建月头骨轴线，如月头骨融合、韧带修补或重建术，合并尺骨正性变异可同时行尺骨短缩，病变范围较大者可行腕中关节融合或近排腕骨切除，甚至全腕关节融合A35肌腱病变：急性期：尤其是肌腱炎患者，制动休息（前臂中立位）、冷敷，应用非甾体类抗炎药物、局部封闭等伸腕肌腱滑脱者，可用伸肌腱支持带重建其稳定性，如果合并尺骨头半脱位，同时行重建手术慢性肌腱炎或保守治疗无效，可行止点移位或肌腱松解A36豌豆三角骨关节炎：常与尺侧屈腕肌腱炎混淆，前者在研磨豌豆骨对抗三角骨时疼痛加重，可行豌豆骨切除，后者在强力对抗屈腕、腕尺偏时其止点处疼痛明显，手术可行肌腱Z形延长神经源性：以解除