传染病报告卡

中华人民共和国传染病报告卡卡片编号：报卡类别：1、初次报告2、订正报告(A、变更诊断；B、死亡；C、填卡错误)患者姓名*：（患儿家长姓名;）身份证号：性别*：男女出生日期*：年月日（如出生日期不详，实足年龄：年龄单位：岁月天）工作单位或学校或托幼机构*：联系电话*：病人属于*：本县区本市其他县区本省其它地市外省港澳台外籍现住址（详填）*：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）患者职业*：幼托儿童、散居儿童、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、民工、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他（）、不详病例分类*：(1)疑似病例、临床诊断病例、实验室确诊病例、病原携带者(2)急性、慢性（乙型肝炎、丙型肝炎、肺结核、血吸虫病填写）发病日期*：年月日（病原携带者填初检日期或就诊时间）诊断日期*：年月日时死亡日期：年月日时甲类传染病*：鼠疫、霍乱乙类传染病*：传染性非典型肺炎、艾滋病（HIV阳性、艾滋病）、病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型、戊型、未分型）、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽（肺炭疽、皮肤炭疽、未分型）、痢疾（细菌性、阿米巴性）、肺结核（涂+、菌—、未痰检、仅培阳）、伤寒（伤寒、副伤寒）、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、胎传、隐性）、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾（间日疟、恶性疟、未分型）、人感染H7N9禽流感丙类传染病*;流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。其他法定管理以及重点监测传染病*;乙肝病例附卡;HBsAg阳性时间>6个月6个月内由阴性转为阳性既往未监测或结果不详乙肝首次发病时间;年不详，或首次检测出乙肝表面抗原阳性时间____年不详抗-HBcIgM1:1000监测结果;阳性阴性未测肝穿监测结果;急性病变慢性病变未测恢复期血清HBsAg阴性，抗HBs阳性;是否未测本次监测结果;HbsAg;阳性阴性未测ALT（谷丙转氨酶）：,AST(谷草转氨酶)。梅毒、淋病病例附卡;接触史（可多选）注射毒品史非婚异性性接触史（非商业商业）配偶/固定性伴阳性男性行为史献血（浆）史输血/血制品室母亲阳性职业暴露史手术史其他不详*性病史;有无不详*最有可能感染途径;注射毒品异性传播同性传播性接触+注射毒品采血（浆）输血/血制品母婴传播职业暴露;其他不详*其他最有可能感染途径（清注明）*样本来源;术前监测受血（制品）前监测性病门诊其他就诊者监测婚前检查（含涉外婚姻)孕产期检查监测咨询;阳性者配偶或性伴监测女性阳性者子女监测职业暴露监测娱乐场所人员体检有偿供血（浆）人员监测无偿献血人员监测出入境人员体检新兵体检强制/劳教戒毒人员监测其他羁押人员体检专题调查其他样本来源（清注明）*实验室监测结论;确认结果阳性替代策略监测阳性核酸监测阳性订正前病名：退卡原因：报告单位：联系电话：报告医生*：填卡日期*：年月日备注：《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明卡片编码：摘抄系统自动生成的卡片编号。患者姓名：填写真实姓名，需与身份证上的姓名一致，注意偏旁部首不能填错。如双胞胎同时患病需注明大双和小双。家长姓名：14岁以下的患儿必须填写患者家长姓名。身份证号：尽可能填写出生日期：填写公历日期。实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，系统默认为岁。工作单位：学生、幼托儿童、教师、医务人员、工人、民工、干部职员、餐饮服务业等必填。如果无工作单位则填写无；其中学生、幼托儿童工作单位填写其所在的学校（托幼机构）和所在年级班级，民工则填写所在的工地、工厂或建筑队。联系电话：尽可能填写，其中：14岁以下的患儿家长联系电话必须填写；需专病管理和随访的所有患者（肺结核、艾滋病）必须填写。病例属于：是指病人常住地址（居住时间≥6月）与就诊医院之间的相对位置。现住地址：指发病时实际居住的地址，可以是家庭地址，也可以是寄宿地址或宾馆、旅店，应详细填写到具体的乡镇和村民组（门牌号），病例如有多处住址，应填写能随访到的住址。职业：若病人的职业同时符合卡中一种以上选项时，选择原则是：①选择主要职业；②选择与传染病传播关系较密切的职业。如食品厂工人、熟食店售货员都应填写餐饮食品业，而不填工人或商业服务。如患者为警察、飞行员、军人、劳教人员、和尚、道士和乞丐等则选择“其他”，但需在工作单位栏进行说明。学前班的学生，其“职业”选则“幼托儿童”；新生儿破伤风职业的选择：住院分娩选择“其它”，非住院分娩选择“散居儿童”。病例分类：需报告病原携带者的病种：霍乱、脊髓灰质炎、艾滋病以及卫生部规定的其他传染病（伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、白喉、疟疾）；“阳性检测结果”仅限采供血机构对献血员2次初筛HIV阳性时才填写。其它病种和单位报告的传染病卡不得选择“阳性检测结果”；“梅毒”、“淋病”的病例分类只能为“实验室诊断病例”和“疑似病例”；“尖锐湿疣”、“生殖器疱疹”的病例分类只能为“临床诊断病例”和“实验室诊断病例”；“生殖道沙眼衣原体感染”的病例分类只能为“实验室诊断病例”和“病原携带者”；乙肝、丙肝、血吸虫病例须区分急性或慢性。发病日期：本次就诊出现症状的日期，不明确时填就诊日期。病原携带者填写初次检出日期或就诊日期。诊断日期：本次诊断日期，必须具体到小时。发现乙类、丙类传染病必须在24小时内上报死亡日期：因法定传染病死亡时填写。疾病名称：同一个病人同时患n种传染病，应分别填