1例PICC中线导管应用在减重手术患者中的护理体会

摘要：肥胖患者的血管壁容易堆积脂肪，血管也会被脂肪包围和压迫，导致血流阻力增加，血管不够顺畅，血管壁弹性降低。肥胖患者术后禁饮食不仅需长达3天的补液、抑酸等静脉治疗，还要进行早期活动促进快速康复，因此，静脉通路不仅要满足临床快速补液的需求，还要在活动过程中维持通畅。鉴于上述特点，为肥胖症患者选择一种有效的静脉补液通道极其重要。美国静脉输液护理学会(INS)2021年输液治疗实践标准提出采用塞丁格或改良后塞丁格技术置管，可以提高穿刺成功率，同时减少并发症。在肥胖患者的减重手术中使用中线导管，既能满足长期静脉输液治疗的需要，又能减轻患者痛苦保护血管，减轻护士频繁穿刺的压力。置入中线导管后，无需进行X关键词：减重；中线导管；护理体会WangXiaoming(BeijingJiangongHospital,DepartmentofGeneralSurgeryandOncology,Beijing100032)ABSTRACT:Obesepatientstendtoaccumulatefatontheirbloodvesselwalls,whichcanalsobesurroundedandcompressedbyfat,leadingtoincreasedbloodflowresistance,lesssmoothbloodvessels,andreducedwallelasticity.Postoperativefastinginobesepatientsnotonlyrequiresintravenoustherapysuchasfluidreplacementandacidsuppressionforupto3days,butalsoearlyactivitytopromoterapidrecovery.Therefore,venousaccessshouldnotonlymeettheclinicalneedsforrapidfluidreplacement,butalsomaintainpatencyduringtheactivityprocess.Giventheabovecharacteristics,itisextremelyimportanttochooseaneffectiveintravenousfluidreplacementchannelforobesepatients.TheAmericanSocietyofVenousInfusionNursing(INS)2021infusiontreatmentpracticestandardproposestheuseofSedingerormodifiedSedingertechniqueforcatheterization,whichcanimprovepuncturesuccessrateandreducecomplications.Theuseofmidlinecathetersinweightlosssurgeryforobesepatientscannotonlymeettheneedsoflong-termintravenousinfusiontreatment,butalsoalleviatepatientpain,protectbloodvessels,andalleviatethepressureoffrequentpuncturesbynurses.Afterinsertingamidlinecatheter,thereisnoneedforX-raylocalization,reducingradiationdamageandpatienttreatmentcosts.KEYWORDS:Weightloss;Midlinecatheter;Nursingexperience肥胖症是一种由遗传和环境因素共同作用，导致的脂肪组织在皮下和体内堆积的代谢性疾病。研究预测，到2030年，全球将有57.8%的人口超重或肥胖。目前，减重手术被认为是治疗肥胖症最有效、最持久的方法，其对严重肥胖症患者的治疗效果优于饮食干预和运动。肥胖症患者常常伴有高脂血症、血流淤滞及血液高凝的症状，且血管较深、走形难辨及难以触及，常规留置针穿刺成功率低、保留时间短。因此，为肥胖症患者选择一种安全、留置时间长、减少穿刺痛苦的输液工具极其重要。中等长度导管又叫中线导管(MidlineCather,MC)，导管长度为20~30厘米，可在病床旁由专业护士完成。由于导管尖端不在中心静脉内，因此无需进行胸部X线检查。与PICC和留置针相比，中线导管更适合住院6~14天的患者，被认为是有静脉穿刺困难和住院时间超过1、病例资料1.1一般资料患者女性，42岁，主因“体重进行性增加20年”于2024年06月02日10：18门诊入院。既往高血压10年，高脂血症10年，剖宫产手术史，无家族遗传史，无食物药物过敏史。患者有吸烟、饮酒的不良生活方式，间断口服药物治疗。1.2体格检查患者入院时生命体征：体温36.9℃,脉搏98次/分，血压142/102mmHg，呼吸20次/分。患者发育正常，神清语利，患者身高157cm，体重133kg，BIM54kg/m2，腰围145cm,臀围146cm，属于严重肥胖。专科检查:腹部饱满，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无明确压痛，未触及包块肝脾触诊不满意，叩诊鼓音，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及高调肠鸣音及气过水声。中医四诊：①望：神色自如,面色红润,精神良好,形体肥胖,动静姿态，畔舌、苔腻、苔白；②闻：呼吸顺畅，言语清晰，未闻及异味；③问：腹软；④切：滑脉。发病节气：小满。1.3辅助检查2024年6月03日行血管超声检查:双侧领静脉结构及,血流未见异常，双侧颈动脉结构及血流未见异常，双侧椎动脉结构及血流未见异常，双侧锁骨下动脉结构及血流未见明显异常，双下肢动脉硬化样改变，双下肢深静脉血流通畅。肝胆胰脾彩色多普勒超声检查:脂肪血常规WBC7.99×109/L，红细胞(REC)4.21*10"12/L正常，血红蛋白(HGB):121g/L,生化:谷丙转氨酶（ALT）:55.3U/L↑,谷草转氨酶(AST)31.5正常，白蛋白(ALB39.0g/L↓,葡萄糖(CLU)6.04mmol/L正常，尿酸：564umol/L↑,总胆固醇(CHOL)5.79nnol/L中医诊断：肥胖病；辨证分型：痰湿证西医诊断：肥胖、代谢综合征减重代谢手术患者术后至少3天禁食，1周左右需行静脉营养治疗，患者因肥胖外周血管条件差，查看患者双侧上肢外周浅静脉，均无法看到，护士手指未触及条索样血管，留置针穿刺困难。结合患者病情，为解决患者术中、术后静脉输液问题主管医生请静疗小组会诊，建议进行PICC中线置管，患者表示理解，同意置管。完善各项准备之后采用超声引导下MST技术置入中线导管。术中一次穿刺成功，送管顺利，一次到位。穿刺部位为右上臂贵要静脉，置入长度29厘米，外露1厘米。患者术后经系统治疗及护理病情平稳，顺利康复出院。2、护理2.1.护理评估2.1.1一般评估患者精神状态可，日常生活活动评分90分；患者行动正常，语言表达能力正常，生命体征正常；患者身高157cm，体重133kg，BIM54kg/m2，属于严重肥胖；行动稍缓慢，跌倒风险评分35分，中度风险。2.1.2血管评估评估患者双上肢外周浅静脉：手背静脉，前臂正中静脉，头静脉，贵要静脉，均无法看到，护士手指未触及条索样血管。2.2.护理诊断护理诊断结果如下：①外周静脉导管穿刺困难与患者肥胖，外周血管条件差有关；②有体液不足的危险，与术后失水有关;③营养失调，低于机体需要量，与术后禁食有关；④活动无耐力，与电解质丢失有关;⑤焦虑和恐惧，与所患疾病、担心预后有关；⑥知识缺乏，缺乏有关本病的病因和预防知识；2.3护理计划为满足术后禁饮食不仅需长达3天的补液、抑酸等静脉治疗，还要进行早期活动促进快速康复，因此，静脉通路不仅要满足临床快速补液的需求，还要在活动过程中维持通畅。为患者进行全面的系统评估，制定个性化操作方案，同时加强心理护理与健康教育，实施情志护理，缓解患者焦虑情绪；做好生活护理及健康宣教，给予患者讲解相关疾病知识，树立战胜疾病的信心，使患者身心健康地出院。2.4护理措施2.4.1置管方法首先评估患者，采用超声引导下MST技术置入中线导管。①使用B超探查双侧上臂血管，标记拟穿刺的目标静脉；将穿刺侧手臂外展90。，测量肘窝上方10cm臂围47cm并记录；本院超导下置管通常以肘上5-7cm处为穿刺部位，由于患者胸腹部巨量脂肪堆积，手臂粗大，穿刺点越向上穿刺及维护难度越大，最后将预穿刺部位定在右肘上4-6cm处，首选贵要静脉，其次肱静脉，超声仪探测此部位一皮下深度为2.5cm的贵要静脉;②消毒皮肤及建立无菌屏障；③扎止血带，根据血管深度选择导针架，将穿刺针固定于导针架针槽中，涂抹适量无菌超声耦合剂，一手握超声探头垂直贴于皮肤轻压血管，一手进行血管穿刺，视线直视超声屏幕，见回血后将导丝缓慢送入血管，退出穿刺针，穿刺点镇痛,以穿刺点为中心旁皮下注射利多卡因注射液0.1毫升，穿刺完后用数字疼痛评分法评估患者穿刺时疼痛的感觉，疼痛评分为1分。穿刺点破皮，将微插管鞘沿导丝送入，拔出导丝及扩张器，④将中等长度导管送至预定长度超2cm，后拔出微插管鞘并确定导管位置，拔出导管内导丝，再次确定置入长度后使用无菌敷料固定导管；⑤记录置管过程、臂围、置入长度及外露长度。2.4.2中线导管维护①责任护士认识导管评估的必要性。每天评估导管功能，包括：导管是否畅通无阻，是否有损坏、脱出、移位等；评估全身感染的临床症状、并发症、治疗方案、输液方法等；每天进行静脉治疗时测量双侧臂围。②更换敷料：置管24小时后应该更换敷料。无菌透明敷料应该每周更换一次，如果出现敷料被污染、脱落或者潮湿，应立即给予更换；患者体型特殊，上臂粗短，贵要静脉在手臂内侧，维护时，助手协助其抬高置管侧手臂，操作者严格无菌操作，避免穿刺部位污染。③导管固定：使用导管固定装置，避免使用胶布或缝合线；④冲封管：采用脉冲式冲管和正压封管技术。冲管时有阻力或回抽无回血，切勿强行推注。静脉推注药物前后使用无菌生理盐水冲管。若二者不相容，先用5%的葡萄糖溶液，再用生理盐水冲管。使用≥10mL的注射器冲管，不可使用输液袋或输液瓶。暂不使用的导管，应至少24h冲管2.4.3情志护理构建和谐护患关系，耐心倾听，关心爱护患者，赢得家属和患者的信任，加强交流，通过语言或非语言的方式进行安慰，使患者放松心情，介绍相关疾病知识，多讲解成功案例，树立战胜疾病的信心，鼓励家属共同参与增加安全感，取得家庭和社会的支持。3、结果与随访通过上述护理干预措施，既解决肥胖患者建立血管通路困难的问题。静脉治疗也顺利完成。患者各项指标恢复理想，并提高了患者的舒适度，顺利康复出院。4、讨论众所周知，肥胖是一种慢性疾病，可引起多种代谢性疾病，是心血管、糖尿病的独立危险因素。中国肥胖人数15年增3倍，中国肥胖人口目前是9000万，已位居全球第一位，肥胖已经成为我国第6大致死致残主要危险因素。健康中国2030规划纲要中指出，普及健康生活，到2030年将超重、肥胖人口增长速度明显放缓。肥胖及相关疾病多学科联合门诊的成立满足了患者“一站式诊疗”需求，为患者制定规范化、个体化、精准化的诊疗方案，提高了肥胖及相关疾病的诊疗水平，造福广大患者。B超引导下塞丁格技术为肥胖患者置入中线导管，延长了管路留置时间，降低了穿刺难度，缩短了穿刺时间，增加了操作精准性，减少了并发症的发生，患者住院期间带管舒适度提高。随着中线导管技术的发展和理论水平的提高，中线导管正逐渐被大家所认识，在静脉治疗中发挥着越来越重要的作用，但还有很多问题需要我们去解决。通过不断总结经验、提高护理质量，为患者提供更加安全、有效的护理服务。参考文献：[1]Gorski,L.A.,Hadaway,L.,Hagle,M.E.,etal.(2021)InfusionTherapyStandardsofPractice,8thEdition.JournalofInfusionNursing,44,S1-S224.[2]Scoppettuolo,G.,Pittiruti,M.,Pitoni,S.,etal.(2016)Ultrasound-Guided“Short”MidlineCathetersforDifficultVenousaccessintheEmergencyDepartment:ARetrospectiveAnalysis.InternationalJournalofEmergencyMedicine,9,3[3]朱晒红,崔贝贝,朱利勇.减重与代谢手术新术式的现状和未来[J].中国实用外科杂志,2023,43(5):499-502,509.[4]王友发,田向阳,冯雪,等.中国居民健康体重管理之减重行动20条:基于科学循证的专家建议共识[J].中国预防医学杂志,2023,24([5]张宏伟.腹腔镜胃旁路手术对肥胖型II型糖尿病的临床研究[D]:[硕士学位论文].长春:吉林大学,2019.[6]徐丹.中线导管在脑出血患者静脉治疗中的临床应用研究[J].当代护士(下旬刊),2020,27(7):130-132.[7