H胃炎京都全球共识培训课件

时间:2014年1月31日至2月1日

地点：日本京都参会人员:全球40余位相关领域专家

DavidYGraham:美国，“Helicobacter”

杂志主编EmadMEl-Omar:英国，“Gut”杂志主编PeterMalfertheiner:德国，“马斯特里赫共识”第一作者RobertMaximilianGenta:美国，国际著名胃炎病理学家MinhuChen:中国，中山大学第一附属医院FrancisKa-Leung:香港中文大学Ming-ShiangWu:台湾共识会议概况共识形成:采用Delphi方法、无记名投票电子系统，对预先准备的23个临床问题和相关陈述表决，其中22个问题和相关陈述达成共识。1H胃炎京都全球共识8/23/2024共识报告主要内容第一部分:与ICD-11相关的胃炎分类第二部分:幽门螺杆菌感染相关消化不良

第三部分:胃炎的诊断

第四部分:胃炎的处理

注:ICD=InternationalClassificationofDiseases,国际疾病分类2H胃炎京都全球共识8/23/2024第一部分:与ICD-11相关的胃炎分类

幽门螺杆菌感染是一种感染性疾病核心问题是3H胃炎京都全球共识8/23/2024幽门螺杆菌胃炎京都全球共识-6

不论症状和并发症，幽门螺杆菌胃炎是否是一种感染性疾病？

推荐等级:强;证据级别:高;共识水平:100％

幽门螺杆菌胃炎无论有无症状、伴或不伴有消化性溃疡和胃癌，均应该定义为一种感染性疾病。临床问题-6陈述-64H胃炎京都全球共识8/23/2024感染性疾病的定义病原体感染发生疾病胃恶性肿瘤1%消化不良

~10%消化性溃疡

15~20%无症状慢性活动性胃炎约70%慢性活动性胃炎幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌胃炎是一种感染性疾病慢性胃炎:胃黏膜淋巴细胞、浆细胞浸润活动性:中性粒细胞浸润

Warren.ChemMedChem2006;1:672-685GrahamDY.Gastroenterology.2015;148:719-315H胃炎京都全球共识8/23/2024DooleyCP,etal.NEnglJMed1989;321:1562–1566无症状Hp感染个体中均存在组织学胃炎幽门螺杆菌感染与胃黏膜炎症6H胃炎京都全球共识8/23/2024该病原体存在于所有患该病的患者中；该病原体的分布与体内病变分布一致；清除病原体后疾病可以好转。在动物模型中可诱发与人相似的疾病。慢性活动性胃炎Hp感染率达90％或以上；Hp在胃内发布与活动性炎症一致；根除Hp可消除慢性胃炎活动性;在志愿者中可诱发出胃炎。柯赫氏法则Hp与慢性胃炎定义为感染性疾病须满足柯氏法则幽门螺杆菌感染与胃黏膜炎症幽门螺杆菌胃炎是一种感染性疾病VeldhuyzenvanZantenSJ.CMAJ.1994;150:177-85.MarshallBJ.MedJAus1985;142:436-9.7H胃炎京都全球共识8/23/2024

幽门螺杆菌胃炎京都全球共识-1

目前的ICD-10胃炎分类合适吗？

推荐等级:强;证据级别:高;共识水平:100％

鉴于幽门螺杆菌发现，目前ICD-10胃炎分类已经过时。ICD=InternationalClassificationofDiseases国际疾病分类（WHO）8H胃炎京都全球共识8/23/2024ICD=InternationalClassificationofDiseasesICD-10Version(WHO)国际疾病分类自1989年以来未改动分类缺乏原则和逻辑幽门螺杆菌是慢性胃炎主要病因，分类中未提及幽门螺杆菌9H胃炎京都全球共识8/23/2024幽门螺杆菌胃炎京都全球共识-2提议的ICD-11胃炎分类合适吗？推荐等级:强;证据级别:中等;共识水平:100％

在ICD-11β版中新提出的胃炎分类是一种改进，因为它是根据病因分类。10H胃炎京都全球共识8/23/2024H.pylori-inducedgastritisDrug-inducedgastritisAutoimmunegastritisStress-inducedgastritisSpecialformsofgastritisInfectiousgastritis-Bacterialgastritis-H.pylori-inducedgastritisGastritisduetootherdiseasesGastritisduetoexternalcausesICD-11BetaDraft(foundation)分类原则:病因为基础突出了幽门螺杆菌诱

发的胃炎应该比ICD-10合理ClassificationofgastritisatthefoundationlayerofICD11β11H胃炎京都全球共识8/23/2024第二部分:幽门螺杆菌感染相关消化不良12H胃炎京都全球共识8/23/2024Prevalenceofuninvestigateddyspepsiaworldwideusingupperabdominalorepigastricpainordiscomfort.FordAC,etal.Gut2014;0:1–9.世界上未经调查消化不良（上腹痛/上腹不适）患病率13H胃炎京都全球共识8/23/2024

未经调查消化不良uninvestigateddyspepsia有可以解释症状的原因器质性消化不良organicdyspepsia功能性消化不良functionaldyspepsia临床/实验室调查无可以解释症状的原因消化不良的分类消化性溃疡胃食管反流病上消化道肿瘤胆道疾病胰腺疾病食物或药物不耐受OustamanolakisP.JClinGastroenterol.2012;46:175-9014H胃炎京都全球共识8/23/2024幽门螺杆菌胃炎京都全球共识-7幽门螺杆菌胃炎引起消化不良吗？推荐等级:强;证据级别:高;共识水平:100％

幽门螺杆菌胃炎是部分患者消化不良的原因。15H胃炎京都全球共识8/23/2024

志愿者中研究

根除治疗对消化不良症状影响

相关机制研究证据来自三方面幽门螺杆菌胃炎是部分患者消化不良原因MarshallBJ.MedJAus1985;142:436-9.Moayyedi,etal.BrMedJ2000;321:659-64NatRevGastroenterolHepatol.2013;10:168-7416H胃炎京都全球共识8/23/2024志愿者中研究3位志愿者摄入幽门螺杆菌后均产生消化不良症状幽门螺杆菌胃炎是部分患者消化不良原因17H胃炎京都全球共识8/23/2024Moayyedi,etal.BrMedJ2000;321:659-64

根除幽门螺杆菌对消化不良症状影响896/1401(62.9%)820/1140

(71.9%)9％幽门螺杆菌胃炎是部分患者消化不良原因18H胃炎京都全球共识8/23/2024功能性消化不良的原因其发生是多种因素综合作用的结果急性胃肠炎后幽门螺杆菌感染精神心理因素感染遗传因素功能性消化不良通过脑-胃肠信号通路影响胃功能已发现某些基因多态性与功能性消化不良相关WorldJGastroenterol.2015;21:7672-82.AlimentPharmacolTher.2015;41:177-88CurrOpinGastroenterol.2013;29:662-8.PostgradMed.2013;125:169-80.19H胃炎京都全球共识8/23/2024

推荐等级:强;证据级别:高;共识水平:97.4％

幽门螺杆菌胃炎京都全球共识-8

是否应将幽门螺杆菌相关性消化不良作为一种特殊（疾病）实体？

幽门螺杆菌感染消化不良患者如果成功根除治疗后有显著症状缓解，其症状可归因于幽门螺杆菌胃炎。

幽门螺杆菌相关性消化不良（如陈述8A）是一种特殊（疾病）实体。推荐等级:强;证据级别:中等;共识水平:92.1％20H胃炎京都全球共识8/23/2024成功根除幽门螺杆菌后仍有消化不良的患者是否应被认为有功能性消化不良？幽门螺杆菌胃炎京都全球共识-11推荐等级:强;证据级别:中等;共识水平:97.4％

成功根除幽门螺杆菌后仍有消化不良的患者应被认为有功能性消化不良。21H胃炎京都全球共识8/23/2024根除治疗症状改善症状无改善功能性消化不良幽门螺杆菌相关消化不良症状复发持久缓解（6-12月后）上消化道内镜检查明确幽门螺杆菌阳性消化不良幽门螺杆菌感染与功能性消化不良❶❷❸将根除幽门螺杆菌后消化不良症状持久缓解者作为幽门螺杆菌胃炎相关性消化不良。症状无改善或短暂改善者仍应作为功能性消化不良。SuganoK.Gut.2015;64:1353-6722H胃炎京都全球共识8/23/2024幽门螺杆菌胃炎京都全球共识-9

根除幽门螺杆菌感染是改善消化不良症状的一线治疗吗？推荐等级:强;证据级别:高;共识水平:94.7％

根除幽门螺杆菌是幽门螺杆菌感染消化不良患者的一线治疗。23H胃炎京都全球共识8/23/2024美国胃肠病学会消化不良处理指南TalleyNJ.Gastroenterology2005;129:1753–1755EGD:上消化道内镜检查消瘦消化道出血咽下困难/疼痛持续呕吐腹部肿块黄疸报警症状24H胃炎京都全球共识8/23/2024JGastroenterol&Hepatol2012;27626–641亚太功能性消化不良处理共识❶❷❸❶立即内镜检查❷经验治疗❸幽门螺杆菌检测

和治疗未经调查的消化不良25H胃炎京都全球共识8/23/2024MiwaH.Gastroenterol&Hepatol2012;27626–641亚太功能性消化不良处理共识26H胃炎京都全球共识8/23/2024幽门螺杆菌胃炎京都全球共识-10

根除幽门螺杆菌对消化不良症状疗效如何:短期和长期疗效，与其他治疗(如质子泵抑制剂)对比?推荐等级:强;证据级别:高;共识水平:97.4％对幽门螺杆菌感染的消化不良患者，根除治疗对消化不良症状疗效优于安慰剂，是优选选择。27H胃炎京都全球共识8/23/2024WorldJGastroenterol.201421;20:8957-63JClinGastroenterol2014;48:241-247CochraneDatabaseSystRev2011;CD002096与安慰剂相比，根除幽门螺杆菌有10%

治疗获益(95%CI:6-14)。有约40%的患者可获得症状改善。胃恶性肿瘤1%消化性溃疡

15~20%慢性活动性胃炎根除Hp治疗FD-Meta分析和系统综述根除幽门螺杆菌预防28H胃炎京都全球共识8/23/2024根除幽门螺杆菌PPI治疗有效率比安慰剂高约10%比安慰剂高约10%短期疗效有效有效长期疗效部分长期缓解停药后复发亚型间疗效差异疗效EPS>PDSEPS有效;PDS无效预防消化性溃疡有效无效，除非长期服用预防胃癌有效无效根除幽门螺杆菌与PPI治疗消化不良对比EPS:上腹痛综合征;PDS:餐后不适综合征VanheelH.DigDis2014;32:230–234Talley.Gastroenterology2005;129:1756–1780JClinGastroenterol2014;48:241-247WorldJGastroenterol.201421;20:8957-6329H胃炎京都全球共识8/23/2024第三部分:胃炎的诊断评估30H胃炎京都全球共识8/23/2024

有必要根据胃部位进行胃炎分类吗？

幽门螺杆菌胃炎京都全球共识-3推荐等级:强;证据级别:高;共识水平:97.4％

由于消化性溃疡和胃癌发生风险受胃炎类型影响，因此将幽门螺杆菌诱发的胃炎基于部位分类是有用的。31H胃炎京都全球共识8/23/2024AmievaMR.Gastroenterology2008;134:306–323约占感染者15%胃窦为主胃炎高酸分泌占感染者大多数轻度全胃炎，无萎缩胃酸分泌正常约占感染者1%胃体为主，显著萎缩低酸/无酸幽门螺杆菌胃炎类型和结局胃酸水平菌株毒力遗传因素环境因素感染年龄MalfertheinerP.DigDis.2011;29:459-6432H胃炎京都全球共识8/23/2024

是否有必要根据组织学（严重程度）和/或内镜检查进行胃炎分类。

推荐等级:强;证据级别:高;共识水平:100％幽门螺杆菌胃炎京都全球共识-4

建议根据组织学检查进行胃炎分类，因为在幽门螺杆菌胃炎中，胃癌发生风险根据炎症和萎缩的范围及严重程度而异。33H胃炎京都全球共识8/23/2024幽门螺杆菌胃炎京都全球共识-13新悉尼系统是否适合胃炎组织学诊断？推荐等级:强;证据级别:高;共识水平:92.1％

胃炎准确的组织学评估需要从胃窦和胃体均取活检。34H胃炎京都全球共识8/23/2024在慢性胃炎中，我们应该如何进行胃糜烂分类？推荐等级:强;证据级别:低;共识水平:100％幽门螺杆菌胃炎京都全球共识-5

胃黏膜糜烂应与胃炎分开报告。胃十二指肠糜烂的自然史和临床意义取决于病因学，尚需要进一步澄清。35H胃炎京都全球共识8/23/2024是否有可能用内镜检查诊断萎缩和/或肠化生？幽门螺杆菌胃炎京都全球共识-12推荐等级:强;证据级别:高;共识水平:84.2％

经过适当培训后，影像增强内镜检查可准确检测萎缩黏膜和肠化生。36H胃炎京都全球共识8/23/2024伴炎症的Hp感染黏膜中，腺小凹延长，大小、形态及腺小凹间距各异。微血管网模糊不清腺小凹呈圆形,大小一致,周围环以规则排列微血管网（称为“RAC”)，高度提示Hp阴性。当肠化发生时,小凹形态进一步延长，并且在小凹边缘见淡蓝色光线衬托。胃黏膜窄带成像Narrowbandimaging(NBI)窄带成像SuganoK.Gut.2015;64:1353-6737H胃炎京都全球共识8/23/2024明亮模式可更好获得较低倍放大图像，与NBI图像类似。放大模式可见更多黏膜细节，如腺周毛细血管网（围绕胃小凹的红色圆圈）。可用于确定肠化区域，表现为以淡绿色延长的小凹为主的区域。胃黏膜蓝激光成像Bluelaserimaging(BLI)蓝激光成像SuganoK.Gut.2015;64:1353-6738H胃炎京都全球共识8/23/2024组织学分级系统，如OLGA和OLGIM对危险分层有用。

幽门螺杆菌胃炎京都全球共识-14

推荐等级:强;证据级别:高;共识水平:94.7％

胃癌发生的风险与萎缩性胃炎的严重程度和范围相关。

分级系统，如OLGA和OLGIM，对胃癌危险分层有用吗？推荐等级:强;证据级别:低;共识水平:97.3％39H胃炎京都全球共识8/23/2024AnnemarieC.Gastroenterology2008;134:945–952胃癌发生危险因素癌前病变严重程度年龄增加男性

胃癌前病变的胃癌发生危险性荷兰一项全国范围队列研究

9万余例,>10年随访

萎缩:22,365例肠化:61,707例轻中度异型增生:7616例

重度异型增生:562例40H胃炎京都全球共识8/23/2024

OLGA和OLGIM胃癌风险分期方法RuggeM.DigestiveandLiverDisease2008;40:650-658CapelleLG.GastrointestinalEndoscopy,2010;71:1150-115841H胃炎京都全球共识8/23/2024幽门螺杆菌胃炎京都全球共识-15

血清学试验(胃蛋白酶原I、II、I/II，幽门螺杆菌抗体）进行危险分层有用吗？推荐等级:强;证据级别:高;共识水平:91.9％

血清学试验（胃蛋白酶原I、II和幽门螺杆菌抗体）对识别胃癌发生风险增加个体有用。42H胃炎京都全球共识8/23/2024MikiK.ProcJpnAcadSerBPhysBiolSci.2011;87:405-14KatoM.JpnJClinOncol.2012;42:987-94血清胃蛋白酶原I、II水平可预测胃体萎缩

胃癌高危人群筛查:ABC(D)法43H胃炎京都全球共识8/23/2024MikiK.ProcJpnAcadSerBPhysBiolSci.2011;87:405-14分组ABCD血幽门螺杆菌抗体─++─血清PGI和I/II降低──++胃炎正常非萎缩性胃炎轻、中萎缩性胃炎重度萎缩性胃炎、广泛肠化生分组ABCD随访人数9662828132986平均年龄48.349.550.449.3随访年数9.89.69.59.3胃癌发生数(年胃癌发生率)0（0）26(0.1%)30(0.24%)7（0.87%）风险比15.619.685.5建议内镜随访每5年每3年每2年每1年

胃癌高危人群筛查:ABC(D)法44H胃炎京都全球共识8/23/2024第四部分:幽门螺杆菌胃炎的处理45H胃炎京都全球共识8/23/2024幽门螺杆菌胃炎京都全球共识-17幽门螺杆菌阳性者都应该接受根除治疗吗？推荐等级:强;证据级别:高;共识水平:100％

幽门螺杆菌感染者应给予根除治疗，除非有抗衡方面考虑。46H胃炎京都全球共识8/23/2024胃恶性肿瘤1%消化不良

~10%消化性溃疡

15~20%无症状的慢性胃炎约70%慢性活动性胃炎疾病是否发展难预测为什么要根除幽门螺杆菌？类似于无症状梅毒或结核❶❷是一种感染性疾病，根除可预防消化性溃疡等并发症SuganoK.Gut.2015;64:1353-67GrahamDY.Gastroenterology.2015;148:719-3147H胃炎京都全球共识8/23/2024胃恶性肿瘤1%消化不良

~10%消化性溃疡

15~20%无症状的慢性胃炎约70%慢性活动性胃炎为什么要根除幽门螺杆菌？胃癌发生症状隐匿，早期诊断不易，晚期预后差❹❸减少传染源SuganoK.Gut.2015;64:1353-67GrahamDY.Gastroenterology.2015;148:719-3148H胃炎京都全球共识8/23/2024治疗获益负面影响GERD肥胖哮喘菌群紊乱…..为什么要根除幽门螺杆菌？30余年来全球大量人群研究显示：治疗获益>>>>>负面影响❺SuganoK.Gut.2015;64:1353-67GrahamDY.Gastroenterology.2015;148:719-3149H胃炎京都全球共识8/23/2024伴存疾病社区高再感染率卫生资源优先度高龄……抗衡因素根除幽门螺杆菌需考虑的抗衡因素强调个体化SuganoK.Gut.2015;64:1353-67治疗获益50H胃炎京都全球共识8/23/2024幽门螺杆菌胃炎京都全球共识-20根除幽门螺杆菌能预防胃癌吗？推荐等级:强;证据级别:高;共识水平:100％

根除幽门螺杆菌降低胃癌发生风险。降低风险的程度取决于根除治疗时胃黏膜萎缩的严重程度和范围。51H胃炎京都全球共识8/23/2024幽门螺杆菌感染与胃癌:证据小结GrahamDY.Gastroenterology.2015;148:719-31HerreroR.BestPractResClinGastroenterol.2014;28:1107-14ShiotaniA.SeminCancerBiol.2013;23:492-501.52H胃炎京都全球共识8/23/2024何时是无症状者根除幽门螺杆菌的最佳时机？

在胃黏膜仍处于非萎缩阶段，根除幽门螺杆菌可最大获益。推荐等级:强;证据级别:高;共识水平:100％幽门螺杆菌胃炎京都全球共识-1853H胃炎京都全球共识8/23/2024？

根除幽门螺杆菌后萎缩可部分逆转，但肠化生不能逆转。

几乎可完全预防肠型胃癌发生。降低胃癌风险的效果逐渐下降不可逆转点thepointofnoreturn为什么要在萎缩发生前根除幽门螺杆菌？VeneritoM.DigDis.2015;33:5-10YoonH.GutLiver.2015;9:5-17GrahamDY.Gastroenterology.2015;148:719-3154H胃炎京都全球共识8/23/2024幽门螺杆菌胃炎京都全球共识-22哪些患者根除幽门螺杆菌后需要长期随访？推荐等级:强;证据级别:高;共识水平:97.3％

根除幽门螺杆菌可能不会完全消除胃癌风险。基于萎缩范围和严重程度定义仍有风险的患者，应进行内镜和组织学监控。55H胃炎京都全球共识8/23/2024根据萎缩严重程度和范围定义随访、监控者OLGA或OLGIMIII或IV期者谁需要在根除幽门螺杆菌后随访、监控？SuganoK.Gut.2015;64:1353-67GrahamDY.Gastroenterology.2015;148:719-31手段:定期内镜和组织学检查血清PGI≤70ng/mL和PGI:II≤3或56H胃炎京都全球共识8/23/2024血清胃蛋白酶原试验,根除幽门螺杆菌,证实根除非侵入性幽门螺杆菌试验阳性胃蛋白酶原I:II<3胃蛋白酶原I:II>3胃镜检查+活检OLGAI-IIOLGAIII-IV内镜随访不需要随访ABC法结合OLGA分期随访、监控流程GrahamDY.Gastroenterology.2015;148:719-3157H胃炎京都全球共识8/23/2024幽门螺杆菌胃炎京都全球共识-19根除方案最好应基于当地有效方案，理想的是采用个体药敏试验或基于社区抗生素敏感性，或抗生素消费数据和临床结果数据。可获得药物在不同地区有差异，这部分地决定了可能采用什么方案。推荐等级:强;证据级别:高;共识水平:100％我们是否需要根据地区采取(不同)根除治疗方案？58H胃炎京都全球共识8/23/2024

基于个体药敏试验

基于经验治疗抗生素消耗抗生素耐药率临床试验结果参考当地药物获得性费用潜在副反应试验获得性试验可靠性耐药率根除幽门螺杆菌方案选择根除率SuganoK.Gut.2015;64:1353-67MalfertheinerP.Gut2012;61:646-66459H胃炎京都全球共识8/23