慢阻肺患者全程管理培训课件

什么是互联网+慢阻肺全程管理方案？231如何实现互联网+慢阻肺全程管理方案？33慢阻肺随访的重要性及意义1慢阻肺患者全程管理8/23/20242019GOLD：强调对慢阻肺患者的常规随访随着时间的推移，即使得到了最好的护理，患者的肺功能依然可能会恶化，因此对慢阻肺患者的常规随访是必要的2018GOLD2慢阻肺患者全程管理8/23/2024初始治疗方案选择GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated20193慢阻肺患者全程管理8/23/2024随访方案GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated20194慢阻肺患者全程管理8/23/2024慢阻肺患者随访的内容2018GOLD1监测相关症状、急性加重以及气流受限客观指标，以确定何时修改病情管理方案2识别任何并发症以及可能出现的共患疾病3指导患者正确使用吸入装置指导患者进行肺康复5慢阻肺患者全程管理8/23/2024慢阻肺患者随访的内容010203患者对疾病的认识，症状控制程度，坚持氧疗及运动情况，掌握正确吸入药物技术及治疗的依从性患者其他药物使用情况，危险因素的确认及避免情况下次复诊时间6慢阻肺患者全程管理8/23/2024Inacross-sectionalstudyof56centersintheUnitedStates,1072COPDpatientsreceivingasinglelong-actingbronchodilator(70%useTIO)hadsymptomaticburden.45403530252015105001234mMRC

dyspneascore受试者的%Mild/moderateCOPDpatientsFEV1%

estimatedvalue≥50%45403530252015105001234mMRC

dyspneascoreSevere/verysevereCOPDpatientsFEV1%estimatedvalue<50%Score≥2[~59%]Score≥2[~50%]1..DransfieldMTetal.PrimCareRespirJ.2011;20:46-53Usingasinglebronchodilator,Morethan50%ofpatientsstillsufferedfromdyspneamMRC:ModifiedUKMedicalResearchCouncilquestionnaireondyspnea7慢阻肺患者全程管理8/23/20248TroughFEV1atDay169inthreetrial:UMEC/VI(Anoro)vstiotropiuminmoderatetoverysevereCOPDpatients

(double-blind,double-dummystudy†)†Patientsmaynothavebeenblindtotiotropium

Adaptedfrom:1Maleki-YazdiMetal.RespirMed2014;108:1752–1760;2Decrameretal.LancetRespMed2014;2472-4486UMEC/VI62.5/25μgChangeinTroughFEV1112ml(p<0.001)90ml(p<0.001)60ml(p=ns)TIO18μg8慢阻肺患者全程管理8/23/2024ABC慢阻肺患者随访的时机应根据不同时期的不同目的安排随访，提醒患者出现加重情况及时就诊住院患者通常应在离院后第2-4周内至医院随访，第12-16周复查肺功能，以后每隔3-6个月随访1次门诊患者首诊后应分别于第一个月和第二个月后随访，以后每隔3-6个月随访一次常规随访慢阻肺患者应常规每6-12个月复查1次肺功能；病情加重时应随时复诊9慢阻肺患者全程管理8/23/2024GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated201910慢阻肺患者全程管理8/23/2024为何ICS/LABA不建议用于A、B、C组患者的起始治疗11月15日，英国伦敦圣乔治大学PaulJones教授来我院学术交流，Jones教授开发了SGRQ、CAT、EXACT，常年担任GOLD理事会常任委员。11慢阻肺患者全程管理8/23/202412FromJonesanswersLAMA和ICS/LABA疗效相同；LAMA比ICS/LABA副作用少；ICS/LABA有确切的抗炎效果，可以改善患者症状（SGRQ、CAT），延缓肺功能下降，减少急性加重。12慢阻肺患者全程管理8/23/2024研究结果

：总体耐受性良好－研究期间肺炎发生率增加，但肺炎致死病例数未增加19.6††18.3†13.312.3肺炎发生率％8例13例9例7例肺炎致死病例数舒利迭®(N=1546)丙酸氟替松

(N=1522)沙美特罗

(N=1542)安慰剂

(N=1544)†丙酸氟替卡松与安慰剂相比p<0.001;††舒利迭®与安慰剂和沙美特罗相比p<0.001 Calverleyetal.NEJM2007n=303n=189δ7.3%（n=114）13慢阻肺患者全程管理8/23/2024*PEF变化值(L/min)–10–505101520253002468101214安慰剂沙美特罗丙酸氟替卡松SALM/FP****************************************舒利迭®更好改善肺功能－与单药相比，

舒利迭®迅速，持久并显著改善肺功能Vestboetal.Thorax2005*p<0.001vs安慰剂沙美特罗50µg舒利迭50/500µg安慰剂丙酸氟替卡松500160–8012040–40080*0481216202428323640485244*p<0.001vs安慰剂,SALMorFPCalverleyetal.Lancet2003天数时间（周数）用药前FEV1平均变化值（mL）舒利迭®

50/500µg治疗第1天起，使患者的肺功能显著改善，改善作用维持一年。14慢阻肺患者全程管理8/23/2024研究结果：舒利迭®更好

延缓肺功能（FEV1）下降速率舒利迭®(N=1533)受试患者数目1,2611,3341,3561,392FP(N=1534)沙美特罗(N=1521)安慰剂(N=1524)基线FEV1(L)1.261.231.231.24舒利迭®与安慰剂相比(mL)沙美特罗与安慰剂相比(mL)FP与安慰剂相比(mL)p95%CI16(8,25)

<0.00113(4,22)

0.00313(4,22)0.003治疗效果 Cellietal.AJRCCM2007(abstract)15慢阻肺患者全程管理8/23/202416Whichapproachshouldwefollowoftreatingsymptomaticpatientswithbronchodilators?StartwithmonotherapyThenconsiderstepuptodualbronchodilator?Startwithdualbronchodilator+ICS?Reservedualbronchodilatorforthefuturewhenthepatientisworse?16慢阻肺患者全程管理8/23/2024TashkinetalNEJM2008;359:154317SGRQover4yearswithplaceboortiotropium(Uplift)慢阻肺患者全程管理8/23/202418Modellingtheconsequenceofdelayingsymptomatictreatment改善SGRQ总分月TiotropiumDualbronchodilatorBasedon:Maleki-Yazdietal.RespirMed2014;108:1752–1760Basedon:TashkinetalNEJM2008;359:1543

DualbronchodilatorTwoyearsoflessgoodhealthSwitchtodualImprovementSGRQTotalScore(Units)Month18慢阻肺患者全程管理8/23/2024COPD的治疗目标？缓解症状mMRC<2,CAT<10(GroupA)减少急性加重AECOPD<2次/年,不能有加重住院(GroupA)肺功能下降速度FEV1%Pred<?%。19慢阻肺患者全程管理8/23/2024什么是互联网+慢阻肺全程管理方案？231如何实现互联网+慢阻肺全程管理方案？33慢阻肺随访的重要性及意义20慢阻肺患者全程管理8/23/2024慢阻肺患者随访的形式FECBA电话随访上门随访患者回院复诊D网络微信APP鼓励新互联网技术21慢阻肺患者全程管理8/23/2024电话随访话术参考内容您好，我是XXX医院的XXX，请问您是XXX先生/女士吗？……确认基本信息，建立信任长期管理，定期随访1.最近您呼吸困难/咳嗽/咳痰的情况好点了吗？2.按照CAT和mMRC问卷进行他评3.最近您有没有急性发作？4.您目前的用药方案是？您是否按时按量用药？5.您在使用装置时有什么问题吗？/您听到”咔哒“声了吗？6.您有没有测肺功能？（临床症状）（症状评估）（急性发作）（用药情况）（装置使用）（肺功能）22慢阻肺患者全程管理8/23/2024互联网+

慢阻肺全程管理方案提供慢病“医院到家”的全方位关护解决方案作为重要发展目标。通过无线数据传输的方式，建立数字化患者病程日志，实现专业医护团队和患者之间远程的高效沟通，完善健康管理全程。预防健康生活诊断治疗家庭护理23慢阻肺患者全程管理8/23/2024什么是互联网+慢阻肺全程管理方案？231如何实现互联网+慢阻肺全程管理方案？33慢阻肺随访的重要性及意义24慢阻肺患者全程管理8/23/2024用药记录器呼吸机康复记录系统互联网+慢阻肺全程管理方案25慢阻肺患者全程管理8/23/2024湘雅医院慢阻肺全程管理方案26慢阻肺患者全程管理8/23/2024单次咨询：50元1.1次

湘雅医院主管医护团队1对1图文/音频线上咨询服务（需预约），可提供专科疾病咨询、康复指导、就诊必要性说明等服务；2.1个月

无限次数智医在线健康咨询服务（智医在线个案管理师，实时咨询），可提供疾病、营养、运动、康复、就诊指导、预约挂号等咨询服务。

单次复诊管理服务：200元1.1次门诊复诊管理服务，包含：湘雅医院医护团队1对1图文/语音在线预诊，挂号（含挂号费）、开单、检查检验预约（检查费线上支付）、快捷抽血，预约面诊（看检查结果，开药；含挂号费）；2.1个月无限次数智医在线健康咨询服务（智医在线个案管理师，实时咨询），可提供疾病、营养、运动、康复、就诊指导、预约挂号等咨询服务。基础套餐-3个月服务周期：300元（住院患者/门诊患者）1.1次复诊管理服务，包含：湘雅医院医护团队1对1图文/语音在线预诊，挂号（不含挂号费）、开单、检查检验预约（肺功能/CT预约）、快捷抽血，预约面诊（看检查结果，开药；）；不需要复诊管理的患者，此次服务可换成‘开处方会诊服务’，预约服务（非门诊就诊时间）。2.2次湘雅医院主管医护团队1对1图文/音频线上咨询（需预约）；半年套餐-6个月服务周期：700元（住院患者/门诊患者）1.1次免门诊床位预约，湘雅医院医生在线评估患者病情，对符合本病房收治住院条件的患者，在线开住院证，登记预约床位，并安排床位入院；2.1次复诊管理服务，包含：湘雅医院医护团队1对1图文/语音在线预诊，挂号（不含挂号费）、开单、检查检验预约（检查费线上支付）、快捷抽血，预约面诊（看检查结果，开药；）；不需要复诊管理的患者，此次服务可换成‘开处方会诊服务’，预约服务（非门诊就诊时间）;湘雅医院慢阻肺全程管理方案-内容和收费方案27慢阻肺患者全程管理8/23/2024湘雅医院慢阻肺全程管理方案-组织实施人员28慢阻肺患者全程管理8/23/2024COPD患者随访管理数据平台29慢阻肺患者全程管理8/23/2024COPD患者随访管理数据平台30慢阻肺患者全程管理8/23/2024COPD患者随访管理数据平台31慢阻肺患者全程管理8/23/2024COPD患者随访管理数据平台32慢阻肺患者全程管理8/23/2024互联网+智能用药管理系统自我管理（慢阻肺日记、肺功能记录）用药指导（吸入用药视频同步及统计分析）数据管理（智能硬件数据同步及统计分析）医患沟通（医生咨询及远程评估）最新资讯（宣教及科普讯息）在线药房（肺功能仪、储物罐等购买）用药闹钟提醒视频回访与用药教育数据统计33