2药品零售企业变更提交材料及申请表

药品零售企业变更提交材料一、变更企业名称，1.药品零售企业许可(变更)申请表；2.申办人身份证复印件、法定代表人签发的授权委托书。

3、药品经营许可证（正本、副本）和GSP证书原件二、变更企业负责人，1、药品零售企业许可（变更）申请表；2、申办人身份证复印件、法定代表人签发的授权委托书；3、承诺书；

4、企业上级主管部门批文或董事会（股东会）决议、企业人事任免文件。（注：个人独资企业只需提供人事任免文件）；5、拟变更企业负责人的学历、资格证书。（提供原件核对）；6、药品经营许可证（正本、副本）和GSP证书原件。三、变更质量负责人，1、药品零售企业许可(变更)申请表。2、申办人身份证复印件、法定代表人签发的授权委托书。3、企业上级主管部门批文或董事会（股东会）决议、拟变更企业质量负责人的任免文件（注：个人独资企业只需提供人事任免文件）；4、拟变更质量负责人身份证、学历证书、简历、执业药师或药学技术人员资格证书。（提供原件核对）5、药品经营许可证（正本、副本）和GSP证书原件。四、变更营业场所（仓库），1、药品零售企业许可（变更）申请表；2.申办人身份证复印件、法定代表人签发的授权委托书。3.经营场所平面布局图（标示尺寸、面积）及房屋产权证或租赁合同。4、药品经营许可证（正本、副本）和GSP证书原件。五、变更经营范围，1.药品零售企业许可(变更)申请表；2.申办人身份证复印件、法定代表人签发的授权委托书；3.拟增加经营范围对应的专业技术人员（身份证、资格证书）复印件、公司任免文件复印件；相关设施设备目录、相关质量管理制度目录；4.承诺书；5.药品经营许可证（正本、副本）和GSP证书原件以上涉及多个变更申请事项的，重复材料只提交1份。附件：承诺书七星关区市场监管局：现就申请药品零售企业许可事项，郑重承诺如下：一、本企业所提交的全部资料真实、合法、有效，并愿意对所提交资料的真实性、合法性、有效性负责；二、本企业已知晓药品经营活动中应当知晓和遵守的法律、法规和相关规定。三、本企业无因违法经营已被药品监督管理部门立案调查，尚未结案的行政处罚案件四、本企业、企业法定代表人或企业负责人、质量负责人无《药品管理法》规定的禁止从事药品经营活动之情形。以上承诺如有违反，自愿接受市场监管部门依法从重处罚。申请企业（签名/章）：企业法定代表人（签名/章）：企业负责人（签名/章）：质量负责人（签名/章）：年月日药品零售企业许可（变更）申请表申请单位：(公章)填报日期：年月日填表说明1、药品经营许可证申请表必须使用钢笔、签字笔填写或打印，字迹清晰，涂改无效。2、企业名称、注册地址、法定代表人、统一社会信用代码按照市场监督管理部门核准的内容填写。3、本表需填写的数字均使用阿拉伯数字。4、本表所列各项内容填写不下时均可另附页，附页一律采用A4纸。企业基本情况申请单位名称统一社会信用代码连锁总部名称连锁总部法定代表人经营地址经营场所面积仓库地址企业联系人及联系电话企业类别单体药店□零售连锁直营店□零售连锁加盟店□经营类别处方药与非处方药□非处方药□只经营乙类非处方药□经营范围中成药□、化学药制剂□、抗生素□、中药饮片□、中药材中药饮片（仅限包装完整品种）□、生物制品（除血液制品）□、以上不含冷冻冷藏药品□法定代表人学历专业技术职称执业药师□、药士□、药师□、主（副）任药师□、驻店药师□企业负责人学历专业技术职称执业药师□、药士□、药师□、主（副）任药师□、驻店药师□质量负责人学历专业技术职称执业药师□、药士□、药师□、主（副）任药师□、驻店药师□零售连锁总部意见**零售连锁公司（盖章）*年*月*日项目原核准事项申请变更事项企业名称统一社会信用代码法定代表人企业负责人质量负责人经营地址仓库地址仓库面积企业类别单体药店□零售连锁直营店□零售连锁加盟店□单体药店□零售连锁直营店□零售连锁加盟店□经营类别处方药与非处方药