十五项核心制度课件

十五项核心制度医务科丁振2014年9月11日十五项核心制度核心制度医院核心制度是确保医院医疗护理质量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的重点规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规则。十五项核心制度目录首诊负责制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度危重病例抢救制度手术分级管理制度术前病例讨论制度临床危急值报告制度病历书写规范与病历管理制度值班与交接班制度临床用血管理制度查对制度死亡病例讨论制度新技术、新业务项目准入管理制度患者权益保护及知情同意制度十五项核心制度一、首诊负责制度一般患者来院就诊，由预检台护士负责预检后分科挂号、分科就诊，接诊医师为首诊医师。急诊病人来院就诊，属于急诊科诊治范围，急诊科为首诊科室，接诊医师为首诊医师；由急诊科挂号分诊到其他科室就诊的病人，该专科接诊医师为首诊医师。各科当班医师在接诊已挂号病人时，应当配合预检护士的分诊，不得以任何借口或方式推诿病人，作为首诊医师，负责安排病人的诊疗事宜，详细询问病情并体检，详细记录病史，及时给予初步诊断，同时开具各项必要的检查申请及初步治疗药物处方，必要时负责联系会诊。每位门急诊病人均需在专用登记本中登记；对于经首诊诊治后必须留院观察的病人，该医师应负责对接诊治的医师进行床旁交班，并对病人家属说明由该医师继续负责其诊治；十五项核心制度一、首诊负责制度急诊科当班医师对诊断不清、治疗困难及有特殊要求的病人，应当及时通知本科负责咨询的上级医师或相关科室的值班医师会诊指导诊疗；急诊科当班医师对于可能患有涉及其他专科疾病的病人，应当及时请相关科室医师会诊。危重病人经急诊科对症处理，由医护人员护送到相关条件好的专科继续治疗；凡是患有多科疾病的病人，应当经所有相关专科医师会诊后，根据此次发作的主要疾病，确定转由相关专科医师负责继续诊治。首诊医师应负责对接收诊治医师进行床旁交班，并对病人及家属说明由该医师负责其诊治；十五项核心制度一、首诊负责制度患有多科疾病的病人诊疗责任的归属，应由相关科室的会诊医师协调确定，无法确定者，日间由门急诊科主任、医务科负责协调，夜间及节假日由院总值班负责协调；凡属未设有门急诊的专科病人，应由首诊医师所属科室的当班医师负责观察病人的生命体征并处理紧急情况，随时呼叫专科医师继续完成诊治，同时，该专科应负责安排专职医师完成对留观病人每日两次巡视等日常诊疗工作；本制度由医务科、急诊科主任、门诊部主任、院总值班负责监督、协调执行。十五项核心制度二、三级医师查房制度医师查房是住院诊疗工作中最基本、最重要的医疗活动。医师通过查房，可以了解患者的病情变化，提出或改进诊疗计划；同时，查房也是一种临床教学活动，是培养医师临床分析思维能力的有效途径。查房分晨间查房、午后查房、夜间查房和教学查房。实行科主任或主任医师（副主任医师）、主治医师、住院医师三级查房制度。查房应注重诊断、诊断依据、鉴别诊断、处理措施等四要素，上级医师要及时用红笔修改下级医师书写的查房记录，并注明时间；实行科主任、主任医师总查房制度；科主任、主任医师查房每周1—2次。主治医师、住院医师、护士长应随同科主任、主任医师查房。查房要确定疑难、危重病人的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；回答下级医师的提问；同时进行必要的教学工作；十五项核心制度二、三级医师查房制度主治医师每日查房一次，首次查房记录应于患者入院48小时内完成，每周查房记录不少于二次。要求对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查和讨论；听取下级医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见。检查医嘱执行情况及治疗效果；决定手术，出、转院问题；住院医师每日查房至少二次，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；提出检查和治疗意见。主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。对实习医师进行带教；住院总医师查房，指导新入院及危重病人的诊断和处理；检查上级医师医嘱的执行情况；检查病历书写情况及带教实习医师。十五项核心制度二、三级医师查房制度对危重病人、大手术前后的病员及特殊检查的病员，各级医师都要积极主动巡视。住院医师应及时观察病情变化，并及时处理，遇有疑难问题及时逐级报告或邀请会诊；查房前要做好准备工作，如病历、各项有关检查报告、化验资料及所需用的检查器材等。查房时住院医师要汇报简要病史、当前病情，提出需要解决的问题，主任或主治医师可根据情况做出必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示；医院领导及院部职能部门负责人，每周三有计划、有目的地到各科室进行医疗行政大查房一次，检查和了解医疗护理质量以及各方面存在的问题，及时研究解决。十五项核心制度三、疑难病例讨论制度疑难、危重病例的临床讨论是以解决临床疑难、危重病人的诊断、治疗和临床教学为主要目的，采取定期和临时两种形式。定期病例讨论由科主任或副主任主持，每周一次；临时病例讨论则根据病人情况，危重病人可随时进行讨论；讨论方式和范围：治疗组内讨论：入院三天未确诊的病例要有治疗组讨论。由经治医师提出，治疗组副主任以上医师主持，包括治疗组的住院医师和实习医师，多采取临时讨论的形式，由经治医师汇报病史、诊治经过和诊治方面的困难，针对汇报病史、诊治经过和诊治方面的困难，针对需要解决的问题，集思广益，解决诊断和治疗中的问题；十五项核心制度三、疑难病例讨论制度全科病例讨论：入院一周未确诊的病例要有全科讨论。由治疗组主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。首先由经治医师详细介绍病史，主治医师结合文献，以病例的诊断、治疗为重点，进行较全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难；其他有关人员可就病例的某些方面，结合文献作较深入的分析讨论；会议主持者，以经验教训为重点，对讨论做出总结；多学科讨论或邀请外院专家参加的病例讨论会：入院二周未确诊的病人要有全院讨论。由经治科室主任提出申请，医务科负责安排、组织，由分管院长或医务科负责人主持，讨论前应做好较充分的资料准备，必要时可提前将病历摘要发到有关医师手中；各科临床病例讨论资料应全部或摘要记入《疑难、危重病例讨论记录》本中，病程记录仅记录讨论结论性意见，主持人需签名。十五项核心制度四、会诊制度会诊是一种解决疑难、复杂病例问题的重要诊疗方式。通过会诊可以更好地发挥综合医院多学科的整体综合功能，集思广益解决诊疗难题。凡是遇到门急诊或住院的疑难复杂的病症、怀疑病人的病情与其他科室的疾病有关或需要其它科室协助治疗等均应及时申请会诊。门诊病人会诊：应遵循“首诊负责制度”原则，由经治医师完成病史询问、体格检查，书写详细的门诊病历和初步诊断后，提出会诊要求。住院病人会诊：由主治医师提出申请，经治医师填写会诊申请单，经本科住院总以上医师签字后送往会诊科室。抢救急会诊电话通知，急会诊应在10分钟内到达会诊科室、普通会诊24小时内完成。为保证会诊质量，会诊医师应为住院总以上医师，在会诊当中遇到诊疗困难，应及时向上级医师汇报，请求协助会诊。全院大会诊：疑难病例或病情复杂涉及多个学科的病人，可申请相关科室人员参加，一般由申请科室主任主持，医务科派人参加。十五项核心制度四、会诊制度院外会诊：本院难以诊治的疑难病例或无相应专科可行院外会诊。先由科主任提出并填写院外专家会诊申请单经医务科同意、登记，并留复印件，必要时报分管院长批准。院外会诊先与外院联系，发出会诊邀请，确定会诊时间，医务科可派人到科室协助接待。外院病人需我院会诊者，由申请会诊医院的医务科提出书面申请，经我院医务科同意并登记，缴纳会诊费，办理会诊的一切手续，再通知相关科室或相关医师前往会诊。。为确保会诊水平，提高工作效率，申请科室在会诊前应将有关的临床资料准备齐全；会诊时，申请科室应有医师陪同介绍病情。会诊内容记录于专用会诊单中。申请科室应将会诊主要内容记录在病程记录中，会诊医嘱要及时执行。十五项核心制度五、危重病例抢救制度医务人员必须加强对急重症病员的严密观察，如发现病情转危应及时进行抢救并视情况逐级报告科主任、医务科、分管院长，夜间报告院总值班。重大抢救工作院领导应及时到场，并要亲自参加指挥，组织抢救；各病区（包括麻醉科、手术室、急诊科）需要备抢救器械和药品，指定专人保管，固定位置，并有明显标记，定时检查，及时补充，保证处于完好功能状态，不允许外借；各科室需建立本科室常规抢救病种的抢救常规，包括抢救程序、技术措施、所需设备和组织安排；要及时报告病危，实行危重病例及时书面报告制度；参加抢救的人员要按岗定位，按照各种疾病的抢救规范，争分夺秒，及时组织抢救工作，根据病情变化，随时组织讨论；十五项核心制度五、危重病例抢救制度抢救过程中，病人的病情、抢救经过和效果、主持抢救医师的意见以及向病人家属（单位负责人）所交代的情况等应及时记录在病历内，并填写“病危（重）通知单”交病人家属及医务科（卡片）各一份。病人家属不在院时先电话通知，做好家属及单位的解释工作；对病情突变、心跳呼吸骤停的病人，必须进行胸外心脏按摩；必要时行气管插管辅助呼吸等抢救。科室需定期召开危重病例抢救专题讨论会，总结以前抢救经验，吸取教训，提出改进措施。十五项核心制度六、手术分级管理制度

为确保手术安全和手术质量，规范手术医师资格分级管理，特制定手术分级管理制度。一）手术分类

1.一级手术：简单、易操作，手术难度和风险较小的手术；

2.二级手术：手术难度和风险一般，比较容易操作的手术；

3.三级手术：手术难度和风险较大，较复杂的手术；

4.四级手术：手术难度和风险极大，新开展手术，需要多科合作同时进行的手术。二）各级医师手术资格分级

1.甲等资质：主任医师或晋升副主任医师临床工作年限≥6年，并有相应的临床工作能力；

2.乙等资质：副主任医师或晋升主治医师临床工作年限≥6年，并有相应的临床工作能力；

3.丙等资质：主治医师或高年资住院医师，并有相应的临床工作能力；

4.丁等资质：取得执业医师资格的住院医师，并有相应的临床工作能力。十五项核心制度六、手术分级管理制度三）各级医师手术范围

1.甲等资质：具有一、二、三、四级类手术资格，并可完成新开展的手术或引进的新手术；

2.乙等资质：具有一、二、三级手术资格，可在上级医师指导下开展四级手术，特别优秀者可经科室考核，医务科审核批准可开展新手术或引进的新手术；

3.丙等资质：具有一、二级手术资格，可在上级医师指导下开展三级手术；

4.丁等资质：具有一级手术资格，可在上级医师指导下开展二级手术。四）手术审批手续

1.一、二级手术由住院总医师确定参加手术的人员及分工；

2.三、四级手术由住院总医师请示科主任确定参加手术的人员及分工，三级以上手术需写大手术报告单报医务科审批；

3.新开展或复杂重大的四级手术由科主任报告医务科、业务院长，经同意后填写大手术报告单报医务科备案。五）各科分类手术名称参照相关资料。十五项核心制度七、术前病例讨论制度

一）要求：所有手术均应有术前小结。二级以上手术均应在术前组织讨论。二级手术由治疗组组织讨论；三级、四级、疑难、致残手术、新开展的手术须组织全科讨论，科主任主持，必要时请麻醉科医师、手术护士及相关科室人员参加讨论，并报医务科审批。二）讨论内容：包括术前诊断、术前准备、拟手术方式、术中可能发生的意外及其处理方法、术后处理等。三）记录要求：二级手术讨论内容记录于单独立页的术前讨论记录单中，三级及以上手术讨论内容记录于《术前病例讨论记录本》中。要写明参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、讨论内容、记录者和主持人签名、术后反馈小结。十五项核心制度八、临床危急值报告制度为加强对临床“危急值”的管理，确保将“危急值”及时报告临床医师，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保病人的医疗安全，杜绝病人意外发生，特制定本制度。“危急值”通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态。如果临床医师能及时得到检查（验）信息，迅速给予有效的治疗或干预措施，可能挽救患者生命；否则就有可能危及患者安全或生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。各医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检查（验）项目是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”具体内容，并在《危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。十五项核心制度八、临床危急值报告制度门、急诊病人检查（验）“危急值”报告程序医技科室工作人员发现检查（验）“危急值”情况后，应及时通知门、急诊医师或各服务台护理人员，由门、急诊医师或门诊部、急诊护理部门应及时通知病人就诊；若暂时无法通知病人时，应及时向门诊部办公室、急诊科值班人员报告，节假日或夜班期间应向总值班报告。检查（验）科室及时发出检查（验）报告。门、急诊医师在诊疗过程中，如疑为可能存在“危急值”时，应尽可能地留有患方的通讯方式；在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医师或科主任报告，必要时与检查（验）工作人员一起讨论检查（验）结果是否正常，以确定是否要重新复查。门、急诊医师在采取治疗措施前，应与护理部门一起确认检查项目、标本采集、送检等环节是否符合规范要求，必要时应重新采集标本送检确认。十五项核心制度八、临床危急值报告制度住院病人检查（验）危急值报告程序：

1.临床科室应建立危急值报告登记本，医技检查人员发现检查（验）危急值情况后，在通过复查确认后，应立即(5分钟内)电话通知病区，同时及时将检查（验）报告送至病区，并报告本科室负责人或科秘书。

2.病区接到医技科室危急值报告电话通知后，在做好记录的同时，及时将报告交主管或值班医师。

3.主管医生或值班医生针对该结果对患者的临床病情进行评估，若检查（验）结果与临床症状相符，应立即结合临床情况采取相应诊疗措施，及时在病程录中详细分析、记录，并及时复查，必要时上报上级医师；若认为该结果与患者病情不符，应对病人作进一步检查，并及时报告上级医师或科主任。

4.简单流程：医技科室（临床危急值登记）→电话通知病区(同时送检查（验）报告)→病区护士/医师做好登记后→通知主管或值班医师→医师确认检查（验）结果并处置。

十五项核心制度八、临床危急值报告制度对危急值内容进行不定期的维护：

1.根据各临床、医技科室实际诊疗工作，由临床科室和医技科室共同确定“检查（验）危急值”项目及警戒值范围，如发现所拟定的“危急值”项目或“危急值”范围需要更改或增减，及时与医务科、相应医技科室联系，以便完善“危急值”报告制度。

2.临床科室如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项目，请将要求以书面形式由科主任签字后交相应医技科室修改。

3.各医技科室按临床要求进行修改，并将申请保留，并报医务科备案。

4.如遇科室间标准、要求不统一，提交医务科会议讨论解决。十五项核心制度九、病历书写规范与病历管理制度一）病历书写规范病历书写是临床医疗工作的基本技能，它既是确定疾病诊断及制定治疗和预防措施的客观依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料。完整的病历可体现出医疗质量和学术水平的高低。因此，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，认真书写病历。要求按照卫生部2010年3月1日施行的《病历书写基本规范》进行病历书写。十五项核心制度基本要求方面：1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范；

2.进修人员、试用期医务人员不得书写入院录、首次病程录、出院记录、病历封面；书写病程记录应当经本科合法执业的上级医务人员审阅、修改并签名，病历所有签名处不得漏填；

3.病历应当使用蓝黑墨水书写；上级医师修改及签名、手术后记录等字样使用红墨水；门诊病历和需要复写的资料可用蓝黑圆珠笔书写；

4.字迹工整，语句通顺，标点正确，医疗术语使用规范，上级医务人员修改病历时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹，应保持原记录清楚可辨，签名并注明修改日期；修改和签名一律用红墨水笔；

5.抢救急、危、重症患者未能及时书写病历者，应在抢救结束后6小时内如实补记并附注说明；

6.特殊检查、治疗、手术、实验性临床医疗，应当由患者本人签署同意，或由法定代理人如近亲属等签字（需有委托书），如抢救患者无亲人代理时，可由医务科或总值班签字；

7.实习医师书写的大病历不存入归档病历，经上级医师签名后，与出科考评表一起交医务科，作为实习医师的考核内容之一；

8.各种表格栏内必须认真填写，每张记录用纸均须完整填写楣栏（患者姓名、科别、病区、床号、住院号等）及页码；

9.凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。十五项核心制度门急诊病历书写要求：首页（封面）各项逐一填写，尤其要注意药物过敏史，不能漏填；门诊病历书写应有就诊时间、科别，做到“六有一签名”。急诊病史就诊时间写到时分；留院观察者应有留观诊疗记录。十五项核心制度住院病历书写要求：病历首页的填写必须重视，逢项必填，填写必须完整、规范，重视科主任、质控医生、护士的签名；患者入院后由接诊医师书写入院录，入院录在24小时内完成。危重抢救病人，要及时书写首次病程录和抢救记录，在情况许可时，即刻完成入院录。再入院病人可按《规范》要求书写“再入院记录”或重新书写入院录。主治医师应在48小时内完成首次查房记录，并提出深入的诊治分析意见。入院记录，再次、多次入院记录，应注意内容的完整性，《规范》有具体要求，对有关情况补充说明如下：

1.一般情况内容较多，不仅包括有姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况，还包括出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者；

2.入院记录要详细，严格按照《规范》执行、上级医师认真修改，专科表格式病史必须有入院录；

3.再次或多次住院入院录现病史中要求首先对本次入院前有关诊治经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史；

4.入院记录、诊疗名称应按照ICD—10要求，书写中文全名；十五项核心制度住院病历书写要求：病程录要求及内容：

1.急危病例抢救随时记病程录，重危病例每日记病程录至少2次，一般病情3天记录一次病程录；

2.重要检查及治疗情况必须在病程录中反映出来，如输血后病人情况；

3.书写病程录首先要标明日期，另起一行书写具体内容；

4.住院一月以上者经治医师应写阶段小结，相同时间的交接班记录、转入科记录可代替阶段小结；

5.抢救记录应写到时分，记录参加人员，应注明技术职称，重大、成批抢救应报告医务科及分管院长，组织抢救；会诊记录：申请医生应在完成相关检查后，提出会诊目的；会诊科室医生必须是住院总及以上医师，应提出专科会诊意见；会诊中遇有疑难问题，应及时请示本科室上级医师会诊。十五项核心制度住院病历书写要求：手术病历的书写要求及内容共有5项：

1.术前小结，按《规范》要求填写“拟施麻醉方式”必须要明确麻醉方式，如须请麻醉科会诊者，术前小结应在会诊后完成；

2.术前讨论参加者姓名及专业技术职务均应填写清楚；

3.手术记录必须是手术者或第一助手填写，助手填写的记录，手术者应审阅签名，注明记录日期。术后首次病程录，应是手术者或第一助手及时完成；术后三天，经治医师每天记病程录；

4.手术护理记录应包含术中护理情况，麻醉科送患者到病区，在病房术后护理单签名；

5.手术、特殊检查、特殊治疗患者必须签署知情同意书，如属保护性医疗措施，患者签署有法律效力的委托书，受委托人签署知情同意书；十五项核心制度住院病历书写要求：病情危重的病人必须按危重病人管理规范进行诊疗活动，在各种检查活动中，若发现病情危重病人未按照规范管理，将扣发相关责任人奖金，必要时暂停处方权；若产生医疗纠纷或事故，当事人则承担相应责任。危重病人需要下病危或病重医嘱，进行充分医患沟通，并认真填写“医患沟通记录单”；书写病危（重）通知单一式三联（一联交家属，二联贴在病例中，三联存根），同时填写“危重病人上报卡”上报医务科。死亡病人应有抢救记录和死亡病例讨论记录，记录时不另立专页；在记录的时间同行后方适中位置标明“死亡病例讨论记录”；死亡病历首页、死亡记录、最后一次死亡抢救记录须用红墨水笔书写，死亡患者的门诊病历应附在住院病历后一并存档。死亡医学证明要及时填写，一联交给家属，一联贴在病历中，一联交医务科备案，科室留有存根，并配合相关部门完成死亡病人报告制度。医嘱必须严格按《规范》要求执行，分长期医嘱和临时医嘱，临时医嘱执行时间，执行者签名不可遗漏。辅助检查申请单应按《规范》要求填写，凡是有缺项者，医技科室可以拒收申请单；检查报告单应签名，不能以打印名单代替签名。报告单粘贴有序，在眉头处标记日期，标本类型、检查项目和结果（正常用蓝黑笔，异常用红笔标记）。出院记录应在出院当日内完成，经主治医师书写或审签，出院当日记一次病程录。病员出院后，病历按排列次序整理，由经治医师填写病历封面，主治医师评审、打分，填写病案质量评分表，治疗组主任或副主任医师签字后，行政科主任或授权的副主任负责审阅签名。十五项核心制度二）病历管理制度

病历是具有法律效力的医疗文书，是解决医疗纠纷、医疗事故、伤害案件定性的重要举证材料，也是医疗保险理赔证据。根据卫生部、国家中医药管理局、病历书写规范和安徽省卫生厅病历管理最新要求，对我院病历书写质量、归档病案管理作如下规定：全体医务人员必须严格按照卫生部、国家中医药管理局和安徽省卫生厅制定的《病历书写规范（修订版）》的要求，严肃、认真地书写。具有执业医师资格的研究生以及轮科生可以书写大病历，经带教老师认真修改签字后，可一同随病历装订归档。实习生书写的大病历，带教老师应认真审阅修改，但不作为归档病历保存。转科病历由转科科室值班护士负责送往接收科室，严禁将病历交给病人或其家属携带。凡办理住院手续（住院不足24小时出院患者和入院不足24小时死亡患者）必须书写完整24小时内入出院记录和24小时内入院死亡记录病历归档。为确保病历质量及上报报表的及时性、准确性，必须及时将出院病历归档，病案室负责督促。未按时上交者将作如下处罚：迟交病历：罚主要责任人，床位医师或上级医师，护理组各20元；超过规定时间3天以上（不含3天），罚主要责任人50元，所罚款项直接从被罚者个人奖金中扣除。十五项核心制度十、值班与交接班制度

一)临床科室值班与交接班值班者应具备执业资格，一、二线值班者实行坐班制，值班医师在值班时间内负责病区的全面医疗和事务性工作，不得擅离岗位。值班医生应将值班期内的相关病人情况记录在专用记录本及病程录中。值班医师不得迟到、早退及脱岗，不允许擅自换班，接受各级医师交班。交接班时，应巡视病房，了解危重、大手术、新入院病人情况，并做好床边交接。各级医师在下班前应将危重、大手术、新入院病人的病情和注意事项记入交班本中，并做好交班工作。记录时要注明床号、姓名、诊断、病情及病情变化的时间、交班后应注意的问题。值班医师负责各项临时医疗工作和病员临时情况的处理；对当日手术后的病员及危重病员应作观察和处理；对急诊入院病人及时检查、书写病历，给予必要的医疗处置。同时检查指导实习医师的工作。值班医师遇有疑难问题时，应请上级医师处理，遇到重大抢救及意外问题发生，要及时向医院总值班请示报告；每天早晨进行晨间交班，科室全体人员参加。由夜班护士重点报告病员的流动情况，危重、手术前后、特殊检查病人的护理情况；值班医生作危重、急诊病员的病情与处理情况报告。十五项核心制度十、值班与交接班制度二)医技科室值班与交接班各医技科室均应设有值班人员，值班人员必须在科室值班室值班，完成在班时间内所有工作，并做好交接班工作。值班人员遇疑难问题及突发情况须及时向科主任报告，必要时报告总值班。超声诊断科、心电图室值班人员出诊时须在值班室门上悬挂相关提示，注明手机联系号码。十五项核心制度十一、临床用血管理制度第一章总则为了规范、指导临床科学、合理用血，根据《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，结合我院用血工作实际情况，特制定本制度。一、临床医师应严格掌握输血适应证，杜绝不必要的输血，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。二、在医院输血管理委员会的领导下，输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行，并参与临床有关疾病的诊断、治疗和科研。十五项核心制度十一、临床用血管理制度第二章输血申请三、申请输血应由主治医师逐项填写《临床输血申请单》，由上级医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。四、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，需报医务科或分管院长同意、备案，并记入病历。临床用血申请管理制度：

1．同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

2.同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

十五项核心制度十一、临床用血管理制度3.同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。第二章输血申请五、亲友互助献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科填写登记表，到血站无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。六、患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科或有关科室参加制订治疗方案并负责实施，由输血科和经治医师负责患者治疗过程的监护。十五项核心制度十一、临床用血管理制度七、对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。八、新生儿溶血病如需要换血疗法的，由主治医师申请，经上级医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站提供适合的血液，换血由经治医师和输血科人员共同实施。第三章受血者血样采集与送检九、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门诊、床号、血型和诊断，采集血样。十、由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。十五项核心制度十一、临床用血管理制度第四章交叉配血十一、受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。十二、输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。十三、凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。机器单采浓缩血小板应ABO血型同型输注。十四、凡遇有下列情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：交叉配血不合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。十五、两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。十五项核心制度十一、临床用血管理制度第五章发血十六、配血合格后，由临床科室到输血科领取血液。十七、收血与送血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可交接。十八、凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：

1.标签破损、漏血；

2.血袋有破损、漏血；

3.血液中有明显凝块；

4.血浆呈乳糜状或暗灰色；

5.血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

6.未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；

7.红细胞层呈紫红色；

8.过期或其他须查证的情况。十九、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱至少7天,以便对输血不良反应追查原因。二十、原则上血液发出后不得退回。

十五项核心制度十一、临床用血管理制度第六章输血二十一、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。二十二、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。二十三、取回的血制品应尽快输用，不得超过4小时，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。二十四、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。二十五、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如有不适反应立即停止输血，如遇严重反应，停止输血并迅速采取救治措施。若发生输血不良反应，临床医护人员应逐项填写患者输血反应报告单，及时报告输血科和医务科，并启动不良反应调查程序。十五项核心制度十一、临床用血管理制度二十六、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师。必要时临床医师、输血科人员和患者三方共同封存血袋，并带回输血科保存备查。在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

-核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；

-核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。

-立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

-立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定：

-如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；二十七、输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中；并由专人将血袋送回输血科至少保存一天。二十八、本规定自下发之日起执行。医院原有关规定中与本规定有冲突的部分按本规定执行。十五项核心制度十二、查对制度

查对工作是临床日常工作中一项经常性的、重要的内容，也是保证正确诊断和治疗、避免医疗差错的重要手段。一）临床科室1．做好“三查七对”

-三查：配药时查、配药后查；发药、注射前和注射后查；治疗操作前查、治疗操作中查、治疗操作后查。

-七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法。2．清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求不得使用。3．给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对，对毒剧药一定要等病员服药后方可离开。静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝。给多种药时，要注意配伍禁忌。4．每班医嘱应由当班者查对，每天要查对当天医嘱一次。长期医嘱每周总查对一次。新开、重开、转抄医嘱，要查对后方可执行。5．一般情况不执行口头医嘱。紧急抢救需执行口头医嘱时，要复诵一遍，做好查对，执行后及时补记录。6．输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时需注意观察，保证安全。十五项核心制度十二、查对制度二）手术室1．接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2．手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位（包括切口标识线）、麻醉方法及麻醉用药。3．凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。4．凡手术时医师要取用的药物在开启安瓿前必须交医师检查核对。5．查对标本：需留标本时要查对科别、姓名、时间、部位、数目。三）药房1．配药时，查对处方的内容、药品质量、药物剂量、配伍禁忌。2．发药时，查对药名、规格、剂量、用药与处方是否相符；查对药袋标签与处方是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄并说明使用法及注意事项。四）输血科1．血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次ABO血型鉴定。2．发血时，要与取血人共同查对科别、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋号、献血员姓名、采血日期、血液质量。3．输血前须经两人查对，无误后方可输血。十五项核心制度十二、查对制度五）检验科1．采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2．收集标本时，要查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3．检验时查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。4．检验后，查对目的、结果。5．发报告时，查对科别、床号。六）病理科1．收集标本及取材时，查对科别、姓名、标本、固定方法。2．取材后清点装组织的盒子数和绘图数是否相符，并将总数写在检验单上。3．出片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。4．诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断，必要时查对以往病理诊断。5．发报告时，查对科别、床号、姓名。七）影像检查科（放射科、CT室、MRI室、B超）1．检查时，查对性别、床号、姓名、年龄、片号、部位、目的。2．治疗时，查对科别、床号、姓名、诊断、部位、条件、时间、角度、剂量。MRI检查时要除去病员身上的一切金属品，体内有起搏装置及骨折内固定等金属者禁查。3．发报告时，查对科别、床号。十五项核心制度十二、查对制度八）康复医学科1．各种治疗时，查对科别、床号、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2．低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3．高频治疗时，检查体表、应除去病员身上一切金属品。九）供应室1．准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2．发器械包时，查对名称、消毒日期。3．收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。十）特殊检查科室（心电图、脑电图、核医学科等）1．检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2．诊断时，查对姓名、编号、临床诊断检查结果。3．发报告时查对科别、床号、姓名、诊断名称及检查是否符合申请单要求。十五项核心制度十三、死亡病例讨论制度凡死亡病例均应常规进行死亡讨论，尤其是诊断和死亡原因不明、诊疗过程中存在医疗缺陷或系少见病症者必须进行死亡讨论。一般应在死亡后1周内召开死亡病例讨论，特殊情况下应及时讨论，手术后或尸检病例，待病理报告发出后可结合临床诊治情况组织讨论。讨论由科主任或副主任主持，全科医师均应参加，由经治的住院医师、主治医师（或值班医师）详细介绍病史、体征、辅助检查、住院诊疗经过、抢救过程、初步分析死亡原因。与会者认真分析讨论，重点讨论诊疗工作中存在的缺陷和应吸收的经验教训，在诊断、死亡原因等问题上取得一致意见，最后由主持人归纳总结。如存在较大医疗缺陷或发生医疗纠纷时，可请医务科派人参加讨论，取得初步意见后交医院技术委员会讨论决定。死亡病例记录一律用红墨水钢笔，同时记录于病程录中和《死亡病例讨论记录本》上。病程录中记录结论性内容，内容包括最后诊断、治疗、抢救经过、死亡原因和经验总结。详细分析内容记录在《死亡病例讨论记录本》中，包括吸取的教训。十五项核心制度十四、新技术、新业务项目准入管理制度一）新技术、新业务的概念凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的成果)，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗新手段，称为新技术、新业务。二）新技术、新业务的分级

对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、市级。1．国家级具有国际先进水平，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗新业务。2．省级具有国内先进水平，在省内尚未开展的新项目和尚未使用的医疗新业务。3．市级具有省内先进水平，在本市尚未开展的新项目和尚未使用的医疗新业务。三）新技术、新业务准入的必备条件

1．拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和规范。2．拟开展的新项目应具有科学性、先进性、安全性、创新性和效益性。3．拟开展的新技术、新业务所使用的医疗设备须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业营业执照》、《医疗仪器经营企业税务登记证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗设备开展新项目，一律不准进入。十五项核心制度十四、新技术、新业务项目准入管理制度4．拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产生产企业许可证》、《药品生产企业营业执照》、GMP证书、《药品经营企业营业执照》、《药品经营企业经营许可证》和GSP证书，进口药品须有《进口药品注册证》、《进口药品检验报告书》，并提供加盖企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。四）申请程序各临床科室开展本院、本科室原未开展的项目，无论国内外其他单位是否已实施，均按新技术新业务项目管理。每项新技术新业务开展前，均需由项目负责人提交申请书，经科室核心组论证、同意，由科室主任签署意见后报科教科汇总；医务科或护理部承担准入的初审工作。上报申请时需同时提交项目报告，内容包括：1．开展情况，应用现状；2．适应证及禁忌证；3．具体工作安排及操作步骤；4．安全性，可能发生的并发症及其处理对策；5．可行性，科室是否具有开展此项新技术新业务的条件，目前对于此项业务掌握的程度；6．人力资源情况（是否学习过或观摩、交流、外出学习等），首先开展新业务的人员、负责人等；7．社会效益和经济效益。十五项核心制度十四、新技术、新业务项目准入管理制度五）审批程序新技术、新业务项目必须经医院科学技术委员会审批后方可执行。创新及新发明项目若需经费支持的经院长办公会审核，并由医院拨给相应的科研经费。对已成熟的技术项目在医院首次应用，由在外学习后引进或在外院专家指导下开展的项目，经医务科或护理部审核后报医院科学技术委员会审批后执行，必要时需经医院医学伦理委员会批准。六）实施管理与风险处置预案1．各科室开展新技术新业务时，应选派业务能力好，责任心强的医务人员实施此工作，并及时总结经验，待条件成熟后逐步推广。科主任为开展新技术新业务的监管负责人，应随时了解开展情况，解决出现的问题，定期向医务科等部门报告，保证项目顺利实施。2．实施中如发生并发症及其它问题时，除积极予以处理外，应立即报告科主任及医务科等有关部门。3．科室需对项目的进展情况做好记录工作。4．医务科定期追踪项目的进展情况，会同相关部门对疗效、社会效益及经济效益进行评估，向分管院长汇报，对疗效、社会效益和（或）经济效益不好，或发生重要并发症，或医疗事故的项目责令整改，直至终止。5．开展新技术新业务的时限为1-2年，具体由审批部门确定，时限期满后自然转成常规业务。十五项核心制度十四、新技术、新业务项目准入管理制度七）经费的使用1．经费必须专款专用，任何部门和个人不得以任何理由挪作他用，不得突破经核定的经费总额。2．经费的开支范围，主要包括业务费、实验材料费、仪器设备等。八）奖励与处罚1．医院鼓励各科室大力开展新技术新业务项目，尤其是能带动学科发展、提升学科学术水平的重大项目。每两年组织相关部门对所完成的项目进行评审和奖励。2．评审由医院科学技术委员会组织，届时，申报科室必须简要介绍新技术、新业务项目的有关情况并接受专家咨询，经院科学技术委员会讨论并提出意见报院长办公会议审批。3．评审标准，根据新技术。新业务项目的先进性、临床意义、技术难度、执行情况等分为三个等级。4．根据院科学技术委员会评审结论，院长办公会议给予审批，确定奖项名额与名次，在同等条件下，获得市厅级以上立项的科研项目优先。医院对一、二、三等奖分别给与奖励，奖励标准按照院科教[2012]55号文件执行。十五项核心制度十五、患者权益保护及知情同意制度

为切实履行告知义务，保障患者知情同意的合法权利，增加医患沟通，减少不必要的认识差异，争取取得患者对诊疗过程的理解与支持，现制定本制度。一）患者的权利根据卫生部、卫生厅有关法律法规的规定，来本院就诊的患