2016冠心病疑难为重护理查房

1/12016冠心病疑难为重护理查房疑难危重病人查房记录时间：

2017年01月12日地点：

四楼会议室科室：

终合病房查房内容：

冠心病主持;***报告人：

***参加人员；一、病例分析床号：

加05床姓名：

***性别：

男年龄：

75岁住院号102978中医诊断：

胸痹心痛西医诊断为1、冠心病并心功能不全2、心房颤动3、前列腺增生4、慢性支气管炎现病史：

患者三月余前无明显诱因的出现乏力、纳差感，有活动后气喘症状，间断性发作，无恶心、欲吐，无发热，无腹痛，无呼吸困难，曾在医院住院诊断有冠心病并心功能不全、心房纤颤，经治疗后缓解，现上述症状再发加重，在家未予处理，今来我院就诊，检查后门诊以冠心病收入院。

起病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，大小便如常。

既往史：

既往有心脏病病史5年，曾在荆门一医住院治疗，一直口服地高辛，拜阿司匹林等药物，有慢支病史10余年，前列腺增生病史8年，多处泌尿系感染病史，10年前曾行胆囊切除手术，右眼失明多年，否认结核病史，否认药物、食物过敏史。

二、体格检查：

患者:T36.5℃P108次/分R21次/分BP115/59mmHg，神清，两肺未闻及干湿啰音。

心率72次/分，房颤心律。

腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及,右上腹可见一约7cm陈旧性手术瘢痕，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

三、病情介绍患者于2016年12月28日09时步行入住我科。

入院后给予二级护理，低盐低脂饮食，监测血压一天一次，扩管（参麦针）护肝（还原谷胱甘肽）平喘（多索茶碱）等对症支持治疗。

灸法治疗，取穴：

大陵、内关、足三里、至阳、膻中等，用艾条温和灸，在上述穴位各灸5~10分钟，内关、大陵、膻中、至阳穴灸至以局部皮肤潮红灼热为度，每日灸1次，1周后改为隔日灸1次。

穴位贴敷治疗每日一次；耳穴埋豆（取耳穴心、冠状动脉后(位于三角窝内侧和耳轮脚末端)、小肠、前列腺后穴，取王不留行籽置于菱形胶布上，贴一侧耳穴上述各穴，嘱病人每日按压4次，每次每穴按压40次，5天交换1次，10天为1疗程等）四、病因病机患者因乏力、纳差三月余入院，现上述症状再发加重，伴有有活动后气喘症状，间断性发作，舌红少苔，脉弱而细数。

四诊合参，属祖国医学冠心病范畴。

中医辨病为：

胸痹心痛证。

患者在活动后气喘症状，间断性发作，伴有出现乏力、纳差感。

均为心脾肾亏损，气血阴阳不足之象。

综观胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，头晕，失眠多梦。

舌红少苔，脉弱而细数，证属气阴两虚证。

五.治疗原则1.给予活血化瘀、改善心肌供血治疗2.控制饮食3.戒烟戒酒4.保持适当的体育锻炼活动，增强体质。

4.预防并发症六、护理问题1.疼痛：

胸痛与心肌缺血坏死有关2.活动无耐力：

与心肌氧的供需失调有关3.焦虑：

与患者对疾病的相关知识缺乏有关4.有便秘的危险:与进食少、活动少、不喜欢床上排便有关5.有跌倒的危险：

与患者病情反复发作不定时有关6.潜在并发症：

心律失常、心力衰竭、心源性休克七、中医护理措施及临证护理1.疼痛：

胸痛与心肌缺血坏死有关。

①鼓励患者家属陪护，多与病人聊天以分散病人注意力。

②调摄精神,指导患者采用有效情志转移方法,如深呼吸、听音乐等。

③加强观察，评估疼痛的性质，确定引起疼痛的原因。

④遵医嘱使用止疼药物，并观察药物的疗效及不良反应。

⑤遵医嘱给以中医护理特色治疗:穴位贴敷、耳穴埋豆、艾灸、拔罐等治疗。

2.活动无耐力：

与心肌氧的供需失调有关。

①急性期卧床休息，取舒适体位，减少氧耗。

②病情稳定期，鼓励适量锻炼，活动量以不诱发疼痛为宜。

③持续予以输氧，以改善缺氧情况。

④根据病人情况，鼓励床上活动。

⑤遵医嘱给以中医护理特色治疗:穴位按摩、艾灸、低频脉冲电治疗。

3.焦虑：

与患者对疾病的相关知识缺乏有关。

①向患者介绍疾病的相关知识和危险因素。

②指导消除焦虑的方法，多与他人聊天。

③密切观察患者的情绪反应，给予心理疏导。

④治疗过程中，耐心解释，认真操作。

⑤加强与患者沟通，告知疾病的转归过程，使其树立战胜疾病的信心。

4.有便秘的危险:与进食少、活动少、不喜欢床上排便有关。

①多饮水及腹部环形按摩增强脾胃的运化功能保持大便通畅。

②遵医嘱给予口服中药汤剂调理治疗便秘。

③遵医嘱给以中医护理特色治疗:穴位按摩、耳穴埋豆等5.有跌倒的危险：

与患者病情反复发作不定时有关。

①指示患者使用呼叫器，有事及时通知护理人员。

②责任护士经常巡视病房，观察病人动态情况。

③穿合适的衣裤，防滑鞋，保持地面干洁。

八、健康指导1.生活规律①健康饮食：

多吃谷类水果、蔬菜、家禽、鱼。

少吃猪肉、牛肉、油炸食物、蛋黄(一周三个)②控制体重：

肥胖引起心脏负担加重，是冠心病、高血压、高血脂、糖尿病、中风等多种疾病的危险因素。

体重指数(BMI)=体重(公斤)/身高(米)2理想BMI：

18.5~22.9(kg/m2)③减轻精神压力：

精神过度紧张可使机体处于一种应激状态，导致心跳加速，血压增高。

持续的压力对健康带来损害，缓解压力的办法：

拟定一天的计划，适应环境，保持乐观的心态，每天坚持适量运动、休息和娱乐。

④适量运动：

目标：

每周3-5次，每次30分钟●运动种类：

有氧运动、伸展运动、增强肌肉的运动●有氧体力活动：

运动时体内代谢有充足的氧供应如散步、游泳、慢跑、体操等●运动过程：

5分钟热身、20分钟运动、5分钟恢复●运动强度：

安全最高心率170-年龄⑤戒烟戒酒。

2.心理指导①保持良好心态，因精神紧张、情绪激动、焦虑不安等不良心理状态，可使体内儿茶酚胺释放增多，心率加快，心脏负担加重，诱发和加重病情。

②对心肌梗塞的病人，克服焦虑、恐惧等情绪更为重要，请您相信我们，把心情完全放松，配合治疗，以最佳心理状态，渡过危险期。

3.用药护理①硝酸甘油是缓解心绞痛的首选药，应指导病人正确的用药方法：

如心绞痛发作时可用短效制剂1~2片舌下含化，通过唾液溶解而吸收，1~2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失，如药物不易被溶解，可轻轻嚼碎继续含化。

②应用硝酸脂类药物时可能出现头昏、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸，继续用药数日后可自行消失。

为避免体位性低血压所引起的晕劂，应平卧片刻，必要时吸氧。

③静脉输液过程中，如输低分子右旋糖酐扩容、抗心律失常的利多卡因等药物时，应严格由医护人员掌握速度，其它人员不可随意调整，以免引起心力衰竭及休克等并发症的发生。

4.护理方法指导①保持大便通畅，不要用力排便，因用力排便时腹压增高，使回心血量增加，加之屏气、用力，使心脏耗氧量增加、负担加重。

②心肌梗塞病人更应积极预防便秘。

③必要时可用开塞露、缓泻剂等，必要时可行温盐水低压灌肠，使大便易于排出。

九、中医护理技术操作应用1.针刺：

主穴：

内关、膻中、心俞、厥阴俞、神门。

配穴：

间使、郄门、乳根、曲池、太冲、三阴交、丰隆、足三里。

治法以每日选2个主穴，选配穴2～3个，主配穴隔日交替选用。

针刺得气后留针20～30分钟，十次为一疗程，中间停针3天左右，再进行第二疗程。

2.耳穴埋豆：

取耳穴心、冠状动脉后(位于三角窝内侧和耳轮脚末端)、小肠、前列腺后穴，取王不留行籽置于菱形胶布上，贴一侧耳穴上述各穴，嘱病人每日按压4次，每次每穴按压40次，5天交换1次，10天为1疗程。

按压理气活血止痛。

3.艾灸:取内关、神门、左乳根、巨阙、檀中穴等穴,缓解患者疼痛。

4.穴位按摩:取涌泉穴、足三里、三阴交、内关、神门、少海、中冲、劳宫等穴，可调整内脏功能，促进血液循环，调节心率。

5.中药封包责任护士***：

汇报完毕。

***护士长：

好，简要病史及疾病相关知识已经介绍完毕，现在我们一起到病床前进行护理查房。

十、提问（护理工作中的疑难问题）***护士长十、提问（护理工作中的疑难问题）***护士长：

这次护理查房，责任护士对病人的基本病情掌握较好，提出的护理问题比较全面，现在提出两个问题请大家回答。

问题1.冠心病患者如果伴有高血压等并发症护理时应当注意些什么？***：

冠心病患者如有高血压应在医师指导下长期服用降压药，使血压保持在正常或较低水平。

***：

患者要保证生活要有规律，不吸烟，节制饮酒。

生活要有规律，避免过多紧张和情绪波动。

冠心病患者也需保持大便通畅、睡眠充足。

冠心病患者可做轻微的体育活动，如打太极拳、做广播操、散步等.问题2.冠心病患者对气温的变化十分的敏感，那么冠心病患者如何安全度过高温天气？***：

由于暑热，晚间入睡较晚，早晨不宜过早起床，中午要适当休息，以补充睡眠不足。

注意补水，不要等渴了才喝水，要多喝凉开水，及时补充水分，也可以喝一些淡盐水。

最好在睡前半小时、半夜醒来及清晨起床后都喝一些开水。

***:夏季人的消化道功能减退，食欲下降，饮食宜清淡，多吃一些新鲜蔬菜，水果，黑木耳，豆制品等，可适当吃一些瘦肉、鱼类，尽量少吃过于油腻或高脂肪食物。

***：

我觉得在专科医生的指导下，对平时服用的治疗心脑血管病的药物做一些适当的调整，或加大某种药物的剂量，或增加某种药物;有心绞痛发作史的患者可预防性用药，如消心痛、通心络胶囊等。

若外出旅行须随身携带硝酸甘油或亚硝酸异戊酯等抗心绞痛药物。

十一、护理评价***护士长（评价）：

十一、护理评价***护士长（评价）：

通过本次查房并到床旁查看各项护理