公立医院全面预算管理体系的构建-以M公立医院为例

引言全面预算管理不仅涵盖了传统意义上预算的编制和审批、执行和控制、考评和监督等全流程，还包括医院整体战略的推进，年度经营目标的制定，通过预算手段对医院各类资源进行分配、使用等管理活动。根据相关研究，目前公立医院的全面预算管理体系普遍尚未健全，在开展工作时往往存在对全面预算管理与医院战略规划割裂、各部门互相推诿、预算编制科学性较差、预算监管缺乏严肃性、绩效考核不系统等问题。2020年末国家卫生健康委发布《公立医院全面预算管理制度实施办法》（以下简称《办法》），对公立医院全面预算管理工作提出了系统性的要求，为公立医院的全面预算管理模式注入了发展新理念。基于《办法》相关的要求与指引，本文将以广西某公立医院为例展开具体分析，重点探讨在新制度的大背景下公立医院的全面预算管理体系的构建思路与改进方向。一、案例医院的介绍（一）M医院概况M医院是三甲公立专科医院，集医学教育、医疗服务、预防保健、医学研究及职业培训中心等多职能于一体。医院的优势在于：临床医疗水平较高，各类设施建设完善；诊疗业务集中，有能力实现患者对于医疗服务的个性化需求；教学、科研、医疗一体化，新技术临床应用效率较高；在行业内地位较高，行业影响辐射周边国家。M医院的短板在于：管理存在弱项，整体运营效率不高，运营成本较高；与经济发达地区同类型同规模的公立医院比较，业务量相对偏少。M医院发展也受到外部环境迅速变化的影响：一方面，随着经济发展，广西人均收入水平逐年上升，城市人口也在增长，人民群众健康意识不断增强，医保覆盖范围的不断扩大以及保障力度的不断加强，将给医院带来医疗服务需求量的增加；同时，政府在公共健康和医疗创新领域的重视程度和投入上升，医院有望获得上级主管部门更多支持。另一方面，深化医药卫生体制改革过程中医疗服务价格改革、分级诊疗、DRGs/DIP付费模式等新政策的推行，给医院带来运营管理水平的新挑战；社会资本大量涌入医疗行业，民营医疗机构以连锁品牌、“互联网+远程医疗”等形式迅速扩张，占据的业务份额不断增加，并且通过市场化的高薪酬吸引体制内医院人才。外部环境的多重变化给医院经营管理带来较大压力。在充分考虑上述内、外部因素的基础上，M医院结合具体业务实际开展全面预算管理工作。（二）M医院预算管理存在的问题1.运营管理没有得到足够的重视医院的发展规划更多关注学科建设、教学发展、科研成效等方面，在公益性的长期导向下，没有把推动经济管理工作和提升运营效率作为核心工作来抓，全面预算落实的过程中与医院未来事业发展计划的结合不够紧密，优化资源配置的理念还有待进一步加强。2.全面预算管理对临床的深入不够临床医技科室对全面预算的内涵认识不到位，仅仅理解为资金的分配，对权责发生制的概念理解不深。预算编制科学性不高，医院整体资源运用效率尚有提升空间，思想上还保留着“重分配、轻管理”“重投入、轻产出”等常见问题。3.预算绩效考核的作用没有得到充分显现预算绩效考核与公立医院绩效考核指标没有形成强关联关系，预算在公立医院绩效考核中的推动作用不明显。预算与发展规划的联系不够密切，预算的资源配置功能待进一步加强。二、M公立医院全面预算管理体系的构建（一）构建全面预算组织体系设立预算管理委员会作为全面预算管理的专业委员会，由院长和党委书记任委员会主任，总会计师任委员会副主任，成员主要由医院高层管理人员和预算归口管理部门负责人出任。设置预算管理办公室作为具体业务经办部门，负责起草各项相关制度、制定医院的预算方案、初步审查及汇总归口管理部门上报的预算等具体工作。归口管理部门分管相应的预算项目，对各业务科室上报的预算内容进行审核，汇总各预算上报。按照《办法》中对于预算编制程序的相关要求，M医院全面预算编制流程为：各预算科室申报一上预算——归口管理部门审核——预算管理办公室审查、协调预算平衡——预算管理委员会审议——确定预算控制数并反馈意见——各科室修改预算——归口管理部门审核二上预算——预算管理委员会审议——院长办公会和医院党委会审定预算——报上级政府主管部门——正式下达预算。（二）财务预算与政府部门预算的相互衔接按照《办法》要求，公立医院既要按财政部门要求编制部门预决算，又要按照单位自己的财务制度编制财务预决算。两者编制基础不同，政府部门预算是收付实现制的收支预算，与医院全面预算管理存在紧密的联系，但仍有较大的区别，直接套用难以满足公立医院实际工作中对于预算的需求，为使两者在资金预算方面保持一致性，需要作出一定的协调。在预算编制的方式上，M医院财务预算在政府部门预算设定的原则及思路上开展编制工作，采用零基预算的方法编制下一年度的预算。在编制时间方面，财务预算与部门预算编制工作同时开展，由于部门预算审批时间较晚，如果有新增下拨财政资金或对上报预算要求修改的情况，医院财务预算的相关部分也需要对照进行调整。最后，在预算内容上财务预算项目以部门预算项目为基础进行细分。（三）预算资金的使用与考核在预算执行环节，由预算科室根据实际业务开展情况提出具体预算项目资金使用申请，归口管理部门对支出内容是否合理进行审批，财务部核实预算项目可用余额充足后，报审计科、国资办及相关权限院领导审批，由财务部统一进行资金支付。每年定期对当年下达的预算项目执行情况进行检查，对支出进度未达标的预算项目指标酌情进行扣减，并适当压缩该预算科室下一年度预算规模。除支出进度外，按照职能划分成临床、医技、医辅以及行政等不同科室类别，按照类别设定专门的评价标准，避免给临床医护人员设置功利指标导向，用实际管理流程强调医疗业务的公益性。M医院建立财务分析制度，结合会计权责发生制和收付实现制两方面的内容，定期进行多项财务分析、资产运营能力分析、发展能力分析和工作效率分析等，为内部控制、绩效考核和特定项目的评价提供客观数据支撑。预算执行进度和执行过程中存在的问题作为绩效考核的主要考量，医院的预算绩效考核以收支平衡、保障医院正常运营和基本建设、学科发展为导向，遵循分级分层考核、业务考评与财务考评相结合的原则，建立全过程预算绩效管理机制。绩效评价将区分一般项目绩效和重点项目绩效，开展分类评价，以便于聚焦重点项目的绩效追踪与管理，提升项目评价效率。（四）预算管理信息化建设医院全面预算管理范围覆盖所有经济资源，因此涉及资料来源多，涉及人员范围广，对医疗活动、现金活动和运营管理的数据时效性要求较高，需要强有力的信息化系统作为硬件抓手。M医院建立了HRP系统对整体的资源进行管理，构建了包括会计核算、预算管理、资金支出、会计核算等基础业务模块，各模块间分工明确、相互协同。最后将手机端OA系统与基础业务系统、管理会计信息系统连接起来，实现移动智能化操作，随时随地开展工作、调阅报告、分析决策。具体应用情形如下：M医院以各个预算项目作为预算控制的抓手，业务科室可以通过HRP系统申报本科室在工作中需要使用的预算项目，交由归口管理部门、预算管理办公室逐级审核后反馈，两上两下、预算调整信息均可在系统申报、审批或查询；当年度预算正式下达时，各项目的预算控制数将同步至资金支出模块，作为项目支出的控制数。会计模块是HRP系统实现财务核算功能的主体，日常财务会计和预算会计凭证的编制，通过与医院HIS系统相连接，获取门诊及住院收入的实时数据，每天生成会计凭证进行核算，方便控制预算收支平衡；成本管理模块根据基础业务系统生成的各项业务资料、成本信息进行成本归集，根据医院业务活动管理要求，结合各类诊疗项目的特点，设定分摊参数——对数据进行采集和分摊，将整体业务发生的各项成本按分项、逐级结转法分配给各个临床科室——生成临床科室全成本，为进一步开展成本精细化管控工作打下基础。物流模块是一个实体资源管控平台，控制医院各类物资从采购计划、验收入库、付款、物资领用申请和仓库调拨、二级库管理、医嘱核销、物资实际耗用统计及财务核算等全过程。物流管理模块与会计核算模块已经整合，实现了入库、付款、出库自动生成会计凭证。各科室日常业务领用或科研项目领用医院现有库存物资、不涉及资金支出时，也能做到预算控制，物资领用时将按照领用物资的账面价值相应扣减领用科室的相关预算额度。合同管理模块用于管理需要签订经济合同的业务，合同签署完毕后，由业务科室经办人根据类别录入相关信息，维护合同明细，将合同文本及其他重要的相关资料扫描进HRP系统，以电子数据的形态留存在系统中，并录入合同的收付计划，在系统中设置合同执行日期到期提醒，由科室负责人对合同签订的具体情况进行审核确认。固定资产模块用于统计资产的转移、原值的变动、折旧月份变化等事项。月末医院国资办在“期末处理”功能模块选择计提折旧，即可对相关资产按照收益部门受益的比例进行折旧，折旧自动生成会计凭证。采用手机二维码移动盘点固定资产，能够确定资产的日常使用状况及统一管理资产维护、保养、检测记录，并提供预警功能，帮助延长设备设施的使用寿命、提高使用过程中的安全性与可靠性。科研基金模块是专门管理科研项目经费使用情况的模块，相关项目资金的下达和支出在本模块中进行申请和审批，方便科研项目负责人查询科研项目资金来源和额度使用情况，良好规划科研项目预算支出，管理部门也能够实时查询各科研项目目前的资金支出进度，为项目资金的中长期安排提供便利。三、M医院取得的成效（一）提高经济资源配置和使用效率通过设计相对完善的管理体系，使得全面预算管理工作在医院整体运营管理中提高了资金、药品耗材、设备设施等各项经济资源的配置和使用效率，促进了业务质量管理、人才管理、国有资产管理、成本管理、内部控制及绩效管理等经济活动的健康有序开展；实现了医院对各项业务工作的过程式管理，有力地支持了中长期发展战略的落地和年度计划具体目标的实现。通过开发和利用信息系统，能够将预算控制数与资金支出控制、物流控制、会计核算进行衔接，缓解各科室预设目标之间的冲突矛盾，提升了各类工作之间的整体协调性，能够帮助医院管理层进行宏观判断及统筹规划。（二）将预算全流程工作做实做细公立医院可在预算项目上进行细化，将部分笼统的、涵盖内容广泛的项目进一步划分为任务清晰明确的、可操作性强的项目，减少各项不合理的支出。在预算执行时间上也可以进行细化：由于公立医院的收入每个月相对平均，而重点项目的支出则可能集中在短时间内完成，因此预算收入与预算支出在时间上可能存在一定的不匹配，此时需要安排结余资金对临时性超支的情况进行过渡，或者将计划闲置时间较长的资金通过更有效的途径利用起来。结语全面预算涉及方方面面，应当融入所有的业务流程，成为运营管理核心中的核心，统筹医院人、财、物、技术、空间等全要素分配，促进医教研防等核心业务的提升，实现公立医院高质量发展。医院应当建立运营管理系统和数据中心，促进互联互通，实现业务系统与运营系统融合，将预算模块置于营运管理系统的核心，充分接收各系统的数据，并反馈预算执行情况，达到相互促进的作用。物质条件齐备的情况下，医院还可以借助大数据技术建立数据共享中心，将数据搜集、预算编制、执行情况分析、绩效评价、监督等全流程中的数据准确而迅速地在各个系统中互联，或者整合为一个系统。强化“预算编制——预算执行—