20170119008小切口跟骨锁定钢板外置治疗对跟骨骨折患者骨折复位、愈合及踝关节功能恢复的影响

1/120170119008小切口跟骨锁定钢板外置治疗对跟骨骨折患者骨折复位、愈合及踝关节功能恢复的影响20170119008小切口跟骨锁定钢板外置治疗对跟骨骨折患者骨折复位、愈合及踝关节功能恢复的影响小切口跟骨锁定钢板外置治疗对跟骨骨折患者骨折复位、愈合及踝关节功能恢复的影响妙定坤（西安大兴医院，陕西，西安，710016）摘要：

目的：

探讨小切口跟骨锁定钢板外置治疗对跟骨骨折患者骨折复位、愈合及踝关节功能恢复的影响。

方法：

选取2013年2月~2014年3月我院收治的44例跟骨骨折患者为研究对象，随机分为观察组和对照组，对照组患者实施传统切口锁定钢板内固定治疗，观察组患者实施小切口跟骨锁定钢板外置治疗，观察患者骨折复位、愈合及踝关节功能恢复情况。

结果：

观察组患者手术时间（5823）min、住院时间（10.63.6）d显著短于对照组（10339）min、住院时间（14.54.3）d（Plt;0.05），观察组术中出血量（8.86.3）ml显著少于对照组（45.327.8）ml（Plt;0.05），两组患者术中X线暴露时间差异不明显（Pgt;0.05）。

患者均获3~15个月的随访，均未出现骨折延迟愈合情况，两组患者骨折愈合时间平均7.5周，差异不明显（Pgt;0.05）。

术前，两组患者根骨长度差异不明显（Pgt;0.05），术后两组患者解剖学指标均得到改善，观察组术后解剖学指标改善情况显著优于对照组（Plt;0.05）。

两组患者术后B?hler角和Gissane角均得到改善，改善情况差异不明显（Pgt;0.05）。

术后1年评价患者足功能，两组患者Maryland各分项评分均差异不明显（Pgt;0.05）。

结论：

小切口跟骨锁定钢板外置治疗跟骨骨折具有良好的疗效，有利于患者骨折复位、愈合及踝关节功能的恢复。

关键词：

跟骨骨折；跟骨锁定钢板外置；踝关节功能【基金】：

陕西省科技厅自然科学基础研究项目(2011JE006)【分类号】：

R574.0Effectofsmallincisioncalcaneallockingplateexternalfixationonfracturereduction,healingandfunctionalrecoveryofanklejointinpatientswithcalcanealfractureMiaodingkun(Xi#39;anTaiHinghospital,Shaanxi,Xi#39;an710016)Abstract:Objective:Toinvestigatethesmallincisionofcalcaneallockingplateexternaltreatmentofcalcanealfracturesweretreatedwithfracturereduction,recoveryandhealingofanklejointfunction.Methods:44casesofcalcaneusfromFebruary2013~2014yearinMarchinourhospitalpatientswithfractureastheresearchobject,randomlydividedintoobservationgroupandcontrolgroup,thecontroloftraditionallockingplateinternalfixationtheobservationgroupreceivedincision,smallincisionofcalcaneallockingplateexternaltreatmentgroupforpatientswithfractures,patients,healingandfunctionalrecoveryoftheankle.Results:theoperationtimeofobservationgroup(58+23)min,hospitalizationtime(10.6+3.6)dwassignificantlyshorterthanthecontrolgroup(103+39)min.Thehospitalizationtime(14.5+4.3)d(Plt;0.05),theamountofbleeding(8.8+6.3)mlsignificantlylessthanthecontrolgroup(45.3+27.8)ml(Plt;0.05),thetwogroupsofpatientswithintraoperativeX-rayexposuretimewasnotsignificantlydifferent(Pgt;0.05).Thepatientswere3~15monthsFollowup,therewerenocasesofdelayedunion,twogroupsofpatientswithfracturehealingtimewas7.5weeks,nosignificantdifference(Pgt;0.05).Beforetheoperation,twogroupsofpatientswithbonelengthwerenotsignificantlydifferent(Pgt;0.05),twogroupsofpatientswithpostoperativeanatomicindexeswereimproved,theobservationgrouppostoperativeanatomyindextoimprovethesituationsignificantlybetterthanthecontrolgroup(Plt;0.05).ThetwogroupsofpatientsafterBhlerangleandGissaneanglewereimproved,theimprovementwasnotsignificantlydifferent(Pgt;0.05).Theevaluationfunctionoffootpatients1yearsaftersurgery,twopatientsofMarylandsubscoreswerenosignificantdifference(Pgt;0.05).Conclusion:thegoodeffectoffracturesmallincisionforthetreatmentofcalcanealplateexternalcalcaneallocking,helppatientswithfractures,healingandanklejointfunctionrecovery.Keywords:calcanealfractures;calcaneallockingplateexternal;anklejointfunction跟骨骨折是足部常见的损伤，主要是由于坠落伤或交通事故伤等，约占足部骨折的60%，占全身骨折的2%[1]。

跟骨偶遇解剖学结构复杂，因此复位难度较大，出现跟骨骨折，如果不及时治疗，将会出现红肿、疼痛等并发症，严重影响患者提倡生活。

一般针对SandersI型骨折患者而言，可以采取保守治疗，SanderII以上患者需要采取手术治疗，但是关于手术治疗方法无明确标准。

临床上主要采取切开复位内固定方法治疗涉及后关节面且明显移位的跟骨骨折，并取得良好的治疗效果，但是也存在切口并发皮肤坏死、感染、软组织损伤、手术出血量大等缺陷。

目前临床上采用小切口跟骨锁定钢板外置治疗跟骨骨折，减少切口并发症同时使患者获得良好的愈合和复位。

我院于2013年2月~2014年3月采取小切口跟骨锁定钢板外置治疗22例跟骨骨折患者，治疗效果显著，现报道如下。

1资料与方法1.1一般资料研究对象选为2013年2月~2014年3月在我院治疗的跟骨骨折患者44例，随机分为观察组和对照组各22例，观察组男18例，女4例，年龄25~58岁，平均年龄39.5岁；高处坠落伤16例，车祸伤5例，砸伤1例；2例为开放性骨折，20例为闭合性骨折；左侧12例，右侧10例；均无其他合并伤。

骨折按照Sanders方法分型：

Ⅱ型18例，Ⅲ型3例，Ⅳ型1例。

受伤时间2~5d，平均3d。

对照组男16例，女6例，年龄23~56岁，平均38.9岁；13例高处坠落伤，7例车祸伤，2例砸伤；5例开放性骨折，17例闭合性骨折；左11侧例，右侧11例，无其他合并伤。

II型17例，III型2例，IV型3例，两组患者一般资料具有可比性（Pgt;0.05）。

纳入标准：

Sanders分型II、III、IV型，有明确手术指证，均为新鲜闭合性跟骨骨折，无手术禁忌症，同意参与本次研究。

排除标准：

术前神经肌肉疾病；腰椎骨折；颅脑创伤；认知功能障碍；陈旧性骨折；开放性骨折。

1.2方法1.2.1术前准备患者行跟骨侧位、轴位、CT斜冠状位扫描等影像学检查，2例开放性骨折急诊手术，20例闭合性骨折患者行常规消肿治疗，并准备手术。

1.2.2手术方法主要仪器和药物：

盐酸克林霉素（宁波天衡药业股份有限公司，国药准字H20054178）、甘露醇注射液（湖北多瑞药业有限公司，国药准字H20123079）、七叶皂苷钠（深圳翰宇药业股份有限公司，国药准字H20066243）、钢板（上海普威公司特制螺钉钢板，钢板型号规格为YGGL03,2孔；螺孔形式为螺纹形L60）。

两组患者入院后，骨折部位冰敷，静脉输注250ml20％甘露醇，静脉滴注250ml生理盐水+10mg七叶皂苷钠。

术前两组患者均拍摄X线片，检查跟骨骨折情况，测定跟骨长、宽、高，测量Bohler教，术前静脉滴加克林霉素预防感染。

观察组在入院2d后，无需等待局部肿胀小腿即可开展手术治疗，患者首先取健侧卧位，使患侧在上方，行硬膜外麻醉，行常规消毒铺巾及准备气囊止血带后进行手术。

取长度为5cm的直切口，此切口从外踝尖后缘到第4跖骨基底之间，逐层切开患处皮肤，在切开伸肌支持带后将腓骨肌腱牵展开，通过关节囊的切开将跟骨显露出来，并内翻跟骨后关节面，切口的过程中注意避开和保护腓肠神经分支。

沿着骨折线将跟骨外侧壁的皮质整体掀开，显露出骨折处，并运用直径为2.0cm的克氏针临将骨折块与跟骨内侧关节面进行固定，在牵引下用力挤压跟骨内外侧壁，促进跟骨宽度和内翻角度的恢复正常。

骨折复位完成后，在皮外处放置跟骨锁定钢板，并与皮肤保持1cm的距离，用5~6枚直径为3.5cm的锁定螺针固定钢板，跟骨后关节面下方为螺钉最高点，使螺钉贯穿跟骨全层骨质，但又保证螺钉不穿出跟骨对侧的皮肤。

仔细将切口缝合完毕，切口垫棉垫并加压包扎[1~2]。

对照组待全身情况基本稳定，局部肿胀完全小腿后，完成相关检查实施治疗。

完成麻醉和止血，做传统外侧L型切口，患者取仰卧位，暴露跟骨外侧部位，一次性切开皮肤、皮下组织，直接剥离骨膜，掀起皮瓣，采用克氏针固定外踝、距骨，牵拉暴露距下关节和跟骨外侧壁，骨膜剥离器撬拨复位，克氏针辅助复位，恢复Gissane角和Bohler角。

骨缺损较大者可以实施植骨，X线机透视检查，复位后做临时固定。

逐层关闭切口，放置引流管，最后采用弹力绷带包扎。

1.2.3术后处理观察组静脉滴注克林霉素，术后24h拔出引流管，术后2d开始逐渐恢复踝关节，行常规抬高患肢，合理使用抗生素药物；术后3d更换敷料并行床上简单恢复锻炼；术后2周拆线，并每隔10天更换敷料；术后3个月复查X片，骨折愈合后可去除钢板和螺钉，行负重功能恢复锻炼[2]。

对照组患者术后静脉滴注克林霉素，根据伤口引流量，拔出因流光，石膏拖住踝关节外翻为固定，术后2d期开始活动足趾，术后12周开始完全负重活动。

[3]1.3观察指标（1）根据美国足踝外科协会（AOFAS）Maryland足部评分系统，评定术前、术后末次随访时间踝关节功能评分，共100分：

优90~100分，良75~89分，可50~74分，差＜50分。

（2）术前、术后末次随访患者跟骨侧位、轴位、CT片上测定的跟距骨影响学数据：

跟骨结节关节角（B?hler角）、跟骨交叉角（Gissane角）。

（3）记录两组患者手术一般治疗、术后随访并发症情况，手术指标包括手术时间、术中出血量、术中X线暴露时间、住院时间等。

（4）观察患者手术前后解剖学指标变化。

1.4统计学分析采用MicrosoftExcel建立数据库，本研究的数据分析与处理采用SSPS19.0软件，采用（xs）表示计量资料，用t检验计量资料，Plt;0.05表示差异具有统计学意义。

2结果2.1两组患者手术指标比较观察组患者手术时间、住院时间显著短于对照组（Plt;0.05），观察组术中出血量显著少于对照组（Plt;0.05），两组患者术中X线暴露时间差异不明显（Pgt;0.05）。

详见表1。

表1两组患者VSA疼痛评分和住院时间比较（xs）手术时间（min）5823103394.66170.0000住院时间（d）10.63.614.54.33.26190.0022术中X线暴露时间（sec）13.33.513.73.20.39560.6944出血量（ml）8.86.345.327.86.42550.0000软组织感染055.64100.0175组别观察组对照组tP例数22222.2解剖学指标变化比较者均获3~15个月的随访，均未出现骨折延迟愈合情况，两组患者骨折愈合时间平均7.5周，差异不明显（Pgt;0.05）。

术前，两组患者根骨长度差异不明显（Pgt;0.05），术后两组患者解剖学指标均得到改善，观察组术后解剖学指标改善情况显著优于对照组（Plt;0.05）。

详见表2。

表2两组患者解剖学指标比较（mm）组别观察组时间术前术后变化值术前术后长度67.12.972.63.35.41.566.72.472.42.4宽度43.23.736.22.87.51.544.92.936.72.7高度36.12.843.82.47.71.937.13.244.22.7对照组变化值5.61.58.21.67.11.92.3术后B?hler角和Gissane角变化比较两组患者术后B?hler角和Gissane角均得到改善，改善情况差异不明显（Pgt;0.05）。

详见表3。

表3B?hler角和Gissane角变化比较（xs）组别观察组对照组时间术前术后变化值术前术后变化值B?hler角（）11.69.329.37.0*22.412.110.39.230.25.721.510.6Gissane角（）125.57.6115.67.8*13.111.2130.15.9113.55.415.45.22.4术后随访足功能评价术后1年评价患者足功能，两组患者Maryland各分项评分均差异不明显（Pgt;0.05）。

详见表4。

表4足功能Maryland评分比较（xs）组别观察组对照组tP疼痛42.12.642.72.50.78020.4396步态21.70.521.70.60.00001.0000外观9.70.69.70.70.00001.0000活动度4.80.44.70.40.82920.4117总分97.12.797.02.80.12060.90462.5典型病例分析患者男，50岁，右侧跟骨骨折，SandersIII型骨折，手术前后X线片见图1、图2。

图1术前侧位X线片图2术后侧位X线片3讨论跟骨骨折治疗中，骨折复位时难点之一，如果周围软骨损伤严重，复位难度更大，对于移位性跟骨关节闭合骨折采取何种治疗方法仍然没有定论，保守治疗难以达到解剖复位，容易出现大量后遗症，研究采用何种方法治疗跟骨骨折有重要现实意义。

对于跟骨骨折的治疗，常见并发症包括愈合不良、软组织感染等，一方面与高能量损伤有关，术前软组织肿胀严重，另一方面局部血运较差。

临床研究认为治疗中不必采用传统手术入路方式，采取微创技术暴露切口范围更小。

跟骨骨折治疗中，L型切口入路是常规治疗方法之一，外侧延长切口属于外科手术中风险性较大的切口，[1]相关统计资料显示术后并发症高达37％，虽然这种手术方式治疗效果较为满意，但是存在很大缺陷，L行切口切开复位钢板内固定需要待患者足部消肿后行手术治疗，这种手术方法需要二次切开手术治疗，手术费用较高，术后并发症发生率较高，一旦出现软组织坏死、感染等，可能出现深部感染，引发骨髓炎、内固定实效等。

随着微创技术的发展，跟骨骨折治疗也开始增加新的治疗方法。

目前微创上搜狐方法有很多，包括小切口复位内固定、外固定支架等，在本组研究中重点分析跟骨骨折实施小切口跟骨锁定钢板外置治疗，并与常规切开复位钢板内固定治疗相对比。

小切口跟骨锁定钢板外置治疗跟骨骨折相比于临床上常用的L行切口切开复位钢板内固定，具有显著优点。

小切口跟骨锁定钢板外置手术条件要求较低，跟骨锁定钢板外置手术不需要等待患部消肿，随时进行手术，大大缩短了患者的住院时间和降低住院花费。

虽然小切口暴露小，但是总体上在小切口下将跟骨距下、跟骨关节面充分显露出来，便于手术观察，而且这种入路方式有利于实施排钉技术，能够增强固定治疗效果，术后无需石膏固定。

在直视下完成关节面的复位，减轻皮肤损伤，减少由伤口引发的感染；锁定钢板外置的方法能够减少手术创伤，有利于骨折愈合，并能够进行早期负重锻炼，加快踝关节功能的恢复；钢板螺钉固定下的跟骨比正常人的跟骨更加坚固，保证足弓的稳定性，尽管手术并不植骨，但不会造成骨折移位、关节面重复塌陷等症状，加快骨折愈合和踝关节功能的恢复；跟骨骨折愈合后去除固定物，不需要麻醉，避免患者由二次手术带来的疼痛和花费[2]。

小切口撬拨复位无法放置普通钢板，但是可以安放锁定钢板，本研究中所采用的锁定钢板可以实现外置，属于内固定支架系统，钢板孔与螺纹结合，相互坐定，角稳定增加，在治疗中，无需骨面与钢板相结合。

解剖型钢板外置类似建立外固定支架，具有低线性结构，与外固定支架相比而言，稳定性更好。

锁定钢板在出现的时候就用于治疗开放性骨折，国内外有不少学者在皮外长管骨骨折治疗中采用锁定钢板治疗[4]，稳定性增加，无需植骨，避免切开皮肤操作。

在研究结果中可以看出，者均获3~15个月的随访，均未出现骨折延迟愈合情况，两组患者骨折愈合时间平均7.5周，差异不明显（Pgt;0.05）。

在手术效果评价中，目前使用较多的评分方法包括Maryland足部评分法、Kerr百分评分系统、AOFAS评分方法等，虽然Kerr百分评分法较为简单，但是无法反应患者实际情况，AOFAS评分系统虽然更加全面，但是过于复杂。

在研究中采用Maryland评分系统，包括患者疼痛、步态、活动度、外观等指标。

在研究结果中可以看出，术后1年评价患者足功能，两组患者Maryland各分项评分均差异不明显（Pgt;0.05），观察组患者手术时间和住院时间显著短于对照组（Plt;0.05），软组织感染发生率显著低于对照组（Plt;0.05），观察组术中出血量显著少于对照组（Plt;0.05），术前，两组患者根骨长度差异不明显（Pgt;0.05），术后两组患者解剖学指标均得到改善，观察组术后解剖学指标改善情况显著优于对照组（Plt;0.05）。

两组患者术后B?hler角和Gissane角均得到改善，改善情况差异不明显（Pgt;0.05）。

术后1年评价患者足功能，两组患者Maryland各分项评分均差异不明显（Pgt;0.05）。

这是因为小切口跟骨锁定钢板外置治疗手术操作对患肢要求低，无需消肿即可开展手术治疗，因此能够缩短患者住院时间[5]，并能够降低治疗费用，小切口治疗对患者造成的损失小，出现感染、坏死的几率更低。

结果中可以看出观察组小切口跟骨锁定钢板外置治疗22例跟骨骨折患者后，其AOFAS总评分、B?hler角和Gissane角明显优于手术前（Plt;0.05），患者跟骨愈合、跟骨复位时间较短，并发症的发生率较低。

两种治疗方法相对比而言，观察组患者术中X线暴露时间（13.33.5）sec与对照组（13.73.2）sec差异不明显（Pgt;0.05），说明实施小切口跟骨锁定钢板外置指标并没有增加X线暴露放射风险。

小切口跟骨锁定钢板外置手术需要注意几点问题：

1这种手术方式也有自身的缺点，由于手术区包括了腓骨肌腱，因此术后可能出现螺钉磨损疼痛，在固定螺钉时，需要避开分股肌腱；载距突对应跟骨位置上翻角在25.7度，与跟骨内侧形成稳定内侧承重系统，周围附着关节囊、肌腱、韧带等，一般载距突骨折不会出现移位情况，在上搜狐中，可以将螺钉沿着载距突方向打入；螺钉打入中，跟骨结节、跟骨前部以及跟骨载距突三个部位相对致密，可以根据患者具体情况朝着这几个方向稳定固定。

2经小切口入路方式进行复位对实施者的技术水平要求较高，因此操作者要求能够充分掌握跟骨解剖学和三维结构，具有丰富临床经验。

3小切口线路跟骨体部效果不佳，可能会导致复位不佳，引发疼痛，避免损伤腓骨肌腱，在完成跟骨后关节面复位后及时挤压内外纠正跟骨增宽畸形症状，切口包扎要防止棉垫并加压包扎，加强对手术部位的常规护理，降低切口感染的发生率[5]。

45在实施治疗中，要求整个过程都在C形臂X线机监视下完成。

6锁定钢板置于皮外的距离还需要注意，有学者认为锁定钢板应该与骨面的距离小于3cn，避免力学稳定性下降，在本组研究中，锁定钢板距离皮肤表面1cm，必满距离过紧压迫皮肤，距离过远引起稳定性下降。

小切口跟骨锁定钢板外置治疗并发症预防：

1虽然小切口跟骨锁定钢板外置治疗无切口并发症，但是同样可能出现皮肤钉道反应，解剖型锁定钢板类似立体举行，生理力学性能较[6]高，出现钉道反应风险在10％左右，一般为浅层感染，不会出现骨髓炎，可能是因为外置钢板拧入螺钉产生较大张力，摩擦对肌肉、筋膜产生压迫，形成炎症反应，因此在手术操作中，应该充分避免反复牵拉、降低降低挤压钢板引起的钉皮界面张力，术后加强滴注护理，减少外固定放置时间。

2患者可能出现腓骨长短肌腱受累，发生率在4％左右，小切口跟骨锁定钢板外置治疗属于微创手术，一般不会直接切断损伤腓骨长短肌腱，术后肌腱炎较为常见，可能是因为腓骨长短肌腱呈现弧形，位于跟骨外侧面，对应着跟骨体部和前部，在置入螺钉的过程中反复牵拉或者摸扎导致肌腱部分撕裂、损伤等，出现肌腱炎，因此术后需要仔细分离钉孔小切口，保护工作通道，避免损伤腓骨长短肌腱，在不影响锁定钢板下减少对肌腱的刺激。

跟骨外侧壁皮质菲薄，骨折后膨胀突出，后期负重训练时可能导致跟骨宽度复位丢失，压迫长短肌腱，出现肌腱炎，患者感到外部区域疼痛[7]。

跟骨创伤也可能引起腓骨肌腱轻度卡压，另外撞击也可能出现肌腱炎，术后需要积极给予止痛、消炎等。

3局部神经损伤发生率较高，在本组研究中患者没有出现这种并发症，小切口跟骨锁定钢板外置治疗一般不会直接损伤到腓肠神经，腓肠神经沿着跟腱外侧走行与外踝下方，足背外侧发出分支支配相应神经分布区域，解剖学变化程度较大，如果没有清晰识别分支神经，在拧入螺钉过程中可能损伤神经。

4术后慢性疼痛是常见并发症之一[8]，引起慢性疼痛原因有很多，如创伤性关节炎、佘宁诉讼哪行、跟腓骨撞击等，其中最为常见的原因值关节炎，一般是关节内残存骨折、复位不良、后足肘线概念、螺钉穿入关节面等原因引起，经消炎治疗能够逐渐好转。

此外，跟骨骨折治疗还可能出现骨折复位地址、骨折畸形愈合等不良情况，在本组研究中，这些并发症均没有出现，可能是因为病例数较少。

总之，小切口跟骨锁定钢板外置治疗跟骨骨折具有良好的疗效，有利于患者骨折复位、愈合及踝关节功能的恢复，值得临床推广应用。

参考文献：

[1]杨攀,章莹,刘坚,肖进,叶林强.锁定钢板内置和外置固定SandersⅡ型跟骨骨折的三维有