ICU经鼻气管插管术气道管理现状-论文

1/1ICU经鼻气管插管术气道管理现状_论文ICU经鼻气管插管术气道管理现状【关键词】气管插管气道管理经鼻插管ICU患者因治疗需要早期建立人工气道，保证气道的通畅是抢救和复苏成功的重要环节，为了争分夺秒赢得抢救的黄金时机，气管插管则是实现这一保证的重要措施［1］。

直接喉镜经口插管操作方便及时，但由于创伤性大，清醒病人难于接受，护理困难，留置时间短，且易脱落等缺点，而经鼻气管插管则可避免上述不足。

现将ICU经鼻气管插管气道管理现状综述如下。

一、气管插管位置的管理气管插管通常在紧急情况下由医生插入,护士应经常检查并确定气管插管是否在位。

导管插入深度应适宜，过浅容易脱出,过深则顶在气管隆突而影响通气,甚至插入一侧支气管(往往进入右支气管)。

气管插管置入深度为气管导管末端过声门，一般成人4cm，小儿2cm［2］。

也有报道认为［3］气管插管的开口位置应在气管隆突上1～3cm。

程焰宁［4］报道成人鼻插管深度可在22～26cm，导管长度还可按耳屏到鼻孔的2倍计算。

还可床边Ｘ线摄片以帮助确定位置，但因条件的限制，不可能每个抢救患者都可床边Ｘ线摄片定位。

笔者根据临床经验认为气管导管插入后，听诊两肺呼吸音对称，观察双则胸廓起伏一致，说明插管的深度是合适的。

护士应测量气管插管外露的长度,用记号笔标明刻度并妥善固定，每班交接，定时检查。

气管插管固定的方法有寸带固定法、胶布固定法［5］、四头带固定法［6］、吊带式固法［7］等。

胶布固定法容易被分泌物污染，导管容易移动脱出；临床上常用寸带固定法，寸带以死结固定在鼻导管处，两头末端绕头围一圈，活结固定在耳后，能随时调整松紧度，松紧度以不压迫皮肤血供为好，太松不能起到固定作用，太紧病人不舒适。

四头带固定法、吊带式固法也有利弊，临床不作为首选。

另外，翻身时一定要注意气管导管、呼吸机管道的位置,防止过度牵拉导致导管脱出；躁动患者及时应用镇静剂并用约束带固定手脚,避免气管导管随运动而损伤气管和鼻腔黏膜。

二、气道温湿化管理1.非机械通气病人的气道湿化方法气道的充分湿化对气管黏膜具有保护作用，正常情况下纤毛运动活跃，能有效地排出下呼吸道的一些分泌物，吸入气体通过鼻腔、口腔、咽喉，由于上呼吸道黏膜的水分蒸发使气体得到湿化。

而人工气道的建立，失去了气道的屏障加温湿化作用，使黏膜干燥，气道大量水分丧失,分泌物干结，易形成痰栓阻塞气道。

因此，建立人工气道的病人在临床护理上要求必须充分湿化气道，才能避免痰液黏稠痰栓形成，以保证通气顺畅。

湿化时可采用气管内滴注、超声雾化吸入、人工鼻湿化等方法［8］，不同的湿化方法各有其优缺点。

护士只有了解这些方法的优缺点并选择性地应用于病人,才能收到好的效果。

①气管内滴注湿化法：

将湿化液从气管的导管口沿导管内壁滴入。

临床上可采用间歇滴注湿化和持续滴注湿化两种方法［9］：

间歇滴注湿化是将湿化液用注射器滴入3～5ml/次,婴幼儿1ml/次,1次/2h［10］。

而持续滴注湿化则将湿化液以静脉输液的方法排气后,剪掉针头,将头皮针软管插入气管导管内5cm,以～ml/min的速度滴入,注入量应＞200ml/d［9］。

也有人提倡用微泵控制滴入，速度为8～15ml/h。

持续滴注湿化的效果优于间歇滴注湿化,它能使气道24h保持湿润,用微泵控制滴速效果更好,滴入量更均匀。

②雾化吸入湿化：

利用雾化器进行雾化吸入也是气道湿化的一个有效措施,临床上多根据病情,痰培养及药敏试验结果,用生理盐水加入相应药物进行雾化。

即通过雾化器(高速气流或超声波)将药液或湿化液激发为微粒或雾粒,悬浮在吸入气流中一起进入气道而达到湿化气道的目的。

与加温湿化相比,雾化产生的雾粒不同于水蒸汽,水蒸汽受温度的限制,而雾粒则与温度无关,雾粒越多,密度越大。

临床上提倡用小雾量，短时间，间歇雾化法，即每2～3h雾化1次，每次时间为10～15min［11］可以达到湿化的效果。

③人工鼻湿化法：

吸湿性冷凝湿化器(HCH)俗称人工鼻,它模拟人体解剖湿化系统机制,循环呼出气的热度和水分(呼出气温度通常大于35℃,湿度可达100%)，即吸收人体呼气阶段的热和湿度,在下次吸气时释放。

近年来,其以高效的温湿化作用在欧美国家得到广泛应用,代替传统的湿化系统具有很大的优势［12］，但临床应注意,HCH不适用于不能耐受呼吸通路中增加少量阻力或死腔者及需吸入高湿度气体或者痰多的病人［13］。

2.机械通气病人的气道湿化方法人工气道机械通气的患者气道不能充分湿化,呼吸道黏膜干燥可导致呼吸道机械性改变,降低呼吸道弹性,严重者可以造成肺不张及增加呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率，因此,保持呼吸道充分湿化非常重要。

使用机械通气病人可以选用滴注湿化法和人工鼻湿化法。

因不是所有的呼吸机都有雾化吸入功能,使得机械通气病人进行雾化湿化法的应用受到限制。

李文涛等［14］提出,机械通气病人有4种湿化方法:①气管滴入湿化气道(每小时气管内滴入无菌生理盐水5ml)；②恒温湿化器(温度35℃,湿化液为无菌蒸馏水)湿化；③恒温湿化器配合气管内滴入(温度35℃,滴入无菌生理盐水,2ml/h)湿化；④恒温湿化器配合间断以压缩气源为动力雾化吸入无菌生理盐水(每日3次,每次15min)湿化气道。

但蓝惠兰等［15］研究结果表明,在机械通气过程中通过气管内滴注生理盐水进行湿化吸痰,可导致暂时的血氧饱和度下降、血压升高以及发生刺激性咳嗽,增加VAP感染机会,不宜常规采用。

而恒温湿化器配合间断以压缩气源为动力雾化吸入无菌生理盐水湿化气道,气道分泌物的量适中,且呼吸机相关性肺炎的感染率相对低,气道湿化充足,分泌物引流通畅,是使用呼吸机时最佳气道湿化方法。

三、清除呼吸道分泌物1.掌握吸痰时机在临床实践中发现,过多地反复抽吸会刺激呼吸道黏膜,使分泌物增多。

同时也增加VAP的发生率,增加病人痛苦。

选择正确的时机可以减少不必要的吸痰,减轻黏膜损伤及患者痛苦,减少吸痰导致的低氧血症,减轻护理工作量。

高岩等［16］认为应根据呼吸机气道压升高,血氧饱和度降低,气道雾化肺部物理治疗后等情况进行吸痰，也有人认为应根据病人咳嗽有痰、吸引不畅、听诊有啰音、呼吸机压力升高、血氧分压及血氧饱和度下降等再进行吸引［17］，应用血氧饱和度监测,既可以做到及时吸痰,又能减少不必要的吸痰。

缪争［18］报道,适时吸痰应根据听诊为依据,在闻及痰鸣音和确定痰液位置前提下对气管内痰液及时吸出,深部痰液采用翻身、拍背、雾化促进痰液排入大气道后再吸,以减少对支气管黏膜的损伤。

黄伊明［19］报道,吸痰包括如下指征:①听诊时闻及痰鸣音或噪音样呼吸时吸痰,呼吸道分泌物达到一定程度时可在患者床旁或肺部听到痰鸣音,提示需要吸痰;②翻身时适时吸痰;③根据SPO2监测适时吸痰;④根据呼吸机压力报警适时吸痰;⑤根据咳嗽症状适时吸痰;⑥气囊放气减压前吸痰。

2.掌握吸痰的技巧气管插管后采用非定时吸痰技术,根据吸痰指征进行吸痰,选择粗细合适(气管套管内径的1/2)、质地适宜的吸痰管。

吸痰时将吸痰管徐徐插入气管套管内,达到一定深度时向上提取,缓慢转动吸引,每次吸痰时间不超过15s，反复吸引不超过2次。

提倡一次性吸引,吸引管进入气管的次数以不超过3次为好,否则不能保持正常的血氧饱和度,若痰不能一次吸净者,可给予吸氧,待血氧饱和度回升后再吸痰［20］。

王蓓等［21］提倡浅表吸痰,吸痰管插入深度以不超过气管导管和接头总长度1cm为限。

杨雅丽［22］观察了两种吸痰方法,一是边吸引边转动吸引导管向内插,达到一定深度后撤出;二是先插入一定深度后边吸引边转动回撤，前者一次吸净率达80%，后者只有50%。

国外在20世纪80年代开始使用密闭式气管内吸引,Cereda等［23］观察密闭式气管内吸引,发现动脉血氧饱和度变化较小,而开放式气管内吸引则动脉血氧饱和度明显下降,且肺容量较密闭式明显降低。

国外研究发现,每次开放式吸痰时及之后均可引起氧合及肺积显著下降,导致低氧血症,其主要原因是肺泡萎陷，开放式吸痰后给予肺膨胀可以安全有效地改善开放式吸痰后的低氧血症,可以用于部分ARDS病人,但需要在使用前保证病人的容量状态稳定,以免在实施肺膨胀过程中出现血压下降。

目前国外采用密闭式气管内吸引较开放式吸引更为普遍。

对于一些较硬并与气道壁附着牢固的痰痂或深部痰痂,纤维支气管镜成为唯一的、有效的清除工具［24］。

吸痰前后必须给予高浓度的氧气，研究表明，吸痰前后若不给病人高于原来使用的氧气浓度,气管内吸痰将导致低氧血症,已在健康人群和肺功能障碍的病人得以证实。

吸痰时应注意监测心率、血压和血氧饱和度,如病人出现心动过缓、期前收缩、血压下降等应停止操作,给予吸氧或连接呼吸机辅助呼吸,同时鼓励和指导清醒病人自行咳痰,以减轻反复吸痰引起的不适和并发症。

每次吸引后,应进行肺部听诊,评价吸痰效果。

四、基础护理由于鼻腔黏膜血管丰富，插管时极易损伤出血，因此插管后应注意观察患者有无鼻出血。

有上述症状者，应清除其紧张心理，可每日清洁鼻腔后在鼻腔内滴1%麻黄素收缩血管，减轻鼻道的充血水肿，也可用红霉素眼药膏或液体石蜡油2～3次/天，涂抹在鼻腔前