甲状腺功能亢进症幻灯片

第七章内分泌与代谢疾病病人的护理

第四节

甲状腺功能亢进症hyperthroidism甲状腺功能亢进症5甲状腺功能亢进症5概念甲状腺功能亢进（简称甲亢）：是指甲状腺本身产生甲状腺激素（TH）分泌过多而引起的甲状腺毒症。甲状腺毒症（thyrotoxicosis）：指组织暴露于过量甲状腺激素的条件下发生的一组临床综合症。甲状腺功能亢进症5复习甲状腺激素的功能产热效应：TH提高绝大多数组织的耗氧量，增加产热对蛋白质、糖、脂肪代谢的影响

1）蛋白质：激素过多时，加速蛋白质的分解激素分泌不足时，蛋白质合成减少，肌肉 无力

2）糖：促进小肠粘膜对糖的吸收，增强糖原分解，抑制糖原合成，因此有升高血糖的趋势。

3）脂肪：促进脂肪酸的氧化，增强儿茶酚胺与胰高血 糖素对脂肪的分解作用对神经系统的影响：促进神经系统的发育，提高神经系统(交感)的兴奋性甲状腺功能亢进症5分类一、甲状腺性甲亢1.弥漫性毒性甲状腺肿

2.多结节性毒性甲状腺肿

3.甲状腺自主高功能腺瘤甲状腺功能亢进症5分类

4.滤泡状甲状腺癌

5.碘甲亢

6.TSH受体基因突变致甲亢

7.新生儿甲亢

8.多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢甲状腺功能亢进症5分类二、垂体性甲亢

1.垂体TSH瘤或TSH细胞增生致甲亢

2.垂体型TH不敏感综合征三、异源性TSH综合征或HCG相关性甲亢

1.恶性肿瘤伴甲亢

2.HCG相关性甲亢四、卵巢甲状腺肿伴甲亢甲状腺功能亢进症5分类五、暂时性甲亢

1.亚急性甲状腺炎（肉芽肿性、淋巴细胞性、损伤性、放射性等）

2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎六、药源性甲亢甲状腺功能亢进症5

一、Graves病

Graves病（简称GD）又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病，是一种伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病特点甲状腺毒症甲状腺肿大眼征甲状腺功能亢进症5二、病因和发病机制

1．遗传因素：2．免疫因素体液免疫TRAbTSAb+TSH受体类似TSH生物效应（是GD直接的直接致病原因）TSBAb＋TSH受体阻断TSH与受体结合（抑制甲状腺增生和激素产生）TSAbTSBAbTGITGI+TSH受体

仅刺激甲状腺细胞增生不引起甲状腺功能亢进辅助性T细胞（Th）介导的细胞免疫3.应激因素：精神刺激、感染、创伤等免疫功能紊乱Ts细胞损害Th细胞辅助下产生抗体细胞免疫甲状腺功能亢进症5三、临床表现（三大表现）甲状腺毒症（与病情程度成正比）甲状腺肿大（与病情程度不成比例）眼征（与病情程度不成比例）甲状腺功能亢进症5三、临床表现（甲状腺毒症

）1.高代谢综合症：基础代谢率（BMR）增高糖代谢：糖耐量减低和糖尿病加重脂肪：总胆固醇降低蛋白质：分解增强，消瘦；尿肌酸排出增多甲状腺功能亢进症52.精神、神经系统：兴奋性增高，易激动，烦躁多虑，注意力分散。震颤，腱反射亢进三、临床表现（甲状腺毒症

）甲状腺功能亢进症5三、临床表现3.心血管系统：

甲状腺毒症

症状：心悸、气短体征：心率快

S1亢进心脏大 心律失常甲亢性心脏病 心衰

BP：脉压差大，周围血管征甲状腺功能亢进症5三、临床表现

甲状腺毒症

4.消化系统：食欲亢进，体重减轻，大便次数增多（不出现便秘），肝大及功能损害。

5.肌肉骨骼：主要是甲亢性周期性瘫痪、甲亢性肌病（肌无力和肌萎缩）、骨质疏松、肢端粗厚等。甲状腺功能亢进症5三、临床表现6.生殖系统：女性月经减少甚至闭经，男性阳痿偶见乳房发育7.造血系统：WBC降低，LC增多，BPC寿命短，紫癜，血容量大，出现轻度贫血8.内分泌系统：早期血ACTH及尿17－羟皮质类固醇上升，继而下降

甲状腺毒症甲状腺功能亢进症5三、临床表现甲状腺肿大（肿大程度与病情不成正比）弥漫性、对称性肿大，质软，随吞咽动作上下移动。重要体征：

甲状腺两极可听到血管杂音

或触及震颤甲状腺功能亢进症5三、临床表现眼征：约25％～30％伴眼征(

突眼的程度与病情不成比例)。单纯性突眼：甲状腺功能亢进症5眼裂增宽上睑迟滞（vonGraefer征）瞬目减少（Stellwag征）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）辐辏不良（Mobius征）甲状腺功能亢进症5三、临床表现眼征：约25％～30％伴眼征浸润性突眼：占5％。与眶后组织自身免疫炎症有关甲状腺功能亢进症5病人有畏光、流泪、眼部胀痛、刺痛、异物感，甚而有复视，视野缩小，视力减退突眼度超过正常值上限4mm（大于18mm）甲状腺功能亢进症5甲状腺功能亢进症5四、特殊临床表现及类型甲状腺危象

1.主要诱因：①应激状态②严重躯体疾病③口服过量TH制剂④严重精神创伤⑤手术中过度挤压甲状腺⑥感染,创伤,⑦放射性碘治疗等甲状腺功能亢进症5四、特殊临床表现及类型甲状腺危象2.临床表现：（1）高代谢：高热（39℃以上），大汗淋漓。（2）心血管：脉率快（140～240次/分）常有心房扑动或纤颤

（3）消化系统：畏食、恶心、呕吐、腹泻，或因大量失水导致虚脱、休克。（4）神经系统：病人极度烦躁、最终昏迷。3．实验室检查：白细胞增多，T3、T4升高，血TSH明显降低。甲状腺功能亢进症5四、特殊临床表现及类型甲状腺功能亢进性心脏病（简称甲亢心）

约占甲亢的10％～22％。见于男性主要表现：心脏增大房颤和心力衰竭。

特点：增大的心脏随治疗好转，心脏可恢复正常大小。甲状腺功能亢进症5四、特殊临床表现及类型胫前粘液性水肿

多见于胫骨前下1／3部位

早期皮肤增厚、变粗后期皮肤增厚如橘皮或树皮样皮损有感觉过敏或减退，或伴痒感。

甲状腺功能亢进症5甲状腺功能亢进症5四、特殊临床表现及类型淡漠型甲亢多见于老年患者高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显表情淡漠，反应迟钝常有心律失常，房颤多见消瘦,腹泻甲状腺功能亢进症5四、特殊临床表现及类型亚临床甲亢血清T4、T3正常，但TSH降低；需排除其他抑制TSH水平的疾病才可断；多为甲亢早期及恢复期表现。甲状腺功能亢进症5五、实验室和其它检查

1．血清甲状腺激素的测定（与病情成正比）2.TSH免疫放射测定分析（sTSHIRMA）3．促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验4．甲状腺摄131I率5．甲状腺刺激性抗体（TSAb）测定6．基础代谢率（BMR）：BMR（％）＝清晨静息状态下[脉率＋脉压]－111

甲状腺功能亢进症5五、实验室和其它检查(一)、血清TT4、TT3无TBG异常情况下，TT4、TT3增高提示甲亢，是甲亢的主要诊断指标T3型甲亢仅有TT3增高如疑及TBG异常，可同时测定游离T4、T3甲状腺功能亢进症5五、实验室和其它检查(二)、血清FT4、FT3不受TBG影响较TT4、TT3更正确地反映甲状腺状态，是首选指标(三)、促甲状腺激素（TSH）反映甲状腺功能敏感指标GD患者TSH水平低于正常使诊断亚临床甲亢成为可能甲状腺功能亢进症5五、实验室和其它检查(四)、血清TRAb和TSAb测定TRAb、TSAb可升高，是诊断GD的重要指标(五)、131Ｉ摄取率正常3小时5%～25%，24小时为15％～45％，高峰在24小时甲亢患者各时相值均大于正常上限，高峰前移甲状腺功能亢进症524小时3小时吸碘率(%)正常甲亢甲状腺功能亢进症5五、实验室和其它检查(六)、其他检查甲状腺超声核素扫描（SPECT）CT、MRI甲状腺功能亢进症5正常显像

甲亢摄锝增强摄锝功能低下甲状腺核素显像甲状腺功能亢进症5六、诊断要点

病史＋临床表现

拟诊＋辅助检查

确诊甲状腺功能亢进症5七、治疗（一）、一般治疗：适当休息和各种支持治疗。（二）、抗甲状腺药物（antithyroiddrugs,ATD）

1．

适应症：

病情轻、甲状腺轻度至中度肿大者。

20岁以下，或孕妇或合并严重心、肝、肾疾病等不宜手术者。

术前准备。

甲状腺次全切除手术复发而不适宜131I治疗者。

作为放射性131I治疗前后的辅助治疗。

甲状腺功能亢进症5二、抗甲状腺药物2、常用药物硫脲类：有甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶（PTU）等咪唑类药物：甲疏咪唑（Mn）及卡比马唑（CMZ）等。★作用机制：抑制甲状腺内过氧化酶系抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘甲状腺功能亢进症5二、抗甲状腺药物

2、常用药物

剂量与疗程：长期用药初治期：MTU或PTU300－450mg/d减量期：症状缓解或血TH恢复正常即可减量维持期：症状消失，体征明显好转。维持1.5－2年甲状腺功能亢进症5二、抗甲状腺药物2、常用药物副作用（1）粒细胞减少（2）皮疹（3）胆汁淤积性黄疸、中毒性肝 炎、血管神经性水肿、关节 痛等。甲状腺功能亢进症5七、治疗(一)一般治疗：适当休息和各种支持治疗。(二)、抗甲状腺药物（antithyroiddrugs,ATD）(三)、放射性131I治疗：适用于对抗甲状腺药物过敏，又不能手术者。(四)、手术治疗：甲状腺次全切除术治愈率可达70％以上，但可引起多种并发症。甲状腺功能亢进症5七、治疗(五)、甲状腺危象的防治：

1．抑制TH合成

2．抑制TH释放

3．抑制组织T4转化为T3和（或）T3与细胞受体结合：

4．必要时血液透析

5．对症支持治疗甲状腺功能亢进症5七、治疗(一)、一般治疗：(二)、抗甲状腺药物（antithyroiddrugs,ATD）(三)、放射性131I治疗(四)、手术治疗(五)、甲状腺危象的防治甲状腺功能亢进症5七、治疗(六)、浸润性突眼的防治

1.保护眼睛。

2.激素：泼尼松10～20mg，3/次，口服。

3.

严重突眼，球后注射治疗。

4.使用抗甲状腺药抑制高代谢综合症。

5.

生长抑素类似物奥曲肽甲状腺功能亢进症5八、主要护理诊断营养失调：低于机体需要量

与代谢增高有关。活动无耐力：

与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等有关自我形象紊乱：

与甲亢所致突眼，甲状腺肿大或手术引起的疤痕等形体改变有关。潜在并发症：甲状腺危象甲状腺功能亢进症5护理措施饮食护理饮食：高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富的饮食

复合维生素B。饮水：2000～3000ml/day，但心脏病应避免大量饮水。注意：禁忌摄入刺激性食物及饮料，如浓茶、咖啡等，以免引起病人精神兴奋。忌食生冷食物，减少食物中粗纤维的摄入，以减少排便次数。少食卷心菜、萝卜、菠菜、核桃等致甲状腺肿食物及含碘富的食物。甲状腺功能亢进症5护理措施活动与休息环境：安静、凉爽。适当活动，以不感到疲劳为度，协助病人完成日的自理。

甲状腺功能亢进症5护理措施药物治疗的护理观察疗效：T4的半衰期为1周，储存的甲状腺素释放约需要2周的时间，ATD发挥作用多在4周左右。观察药物副作用：1.粒细胞减少：第1个月每周复查血象一次，发生在用药后的2～3月内,粒细胞小于1.5×10应立即停药2.药疹：可用抗组织胺药，不必停药，如皮疹加重，应立即停药，以免发生剥脱性皮炎。3.发生中毒性肝炎、肝坏死、精神病、胆汁淤滞综合症、狼疮样综合症、味觉丧失等，应立即停药。甲状腺功能亢进症5甲状腺功能亢进症5护理措施病情观察精神状况、手指震颤甲状腺肿大眼征甲状腺功能亢进症5护理措施甲状腺危象的护理

l．迅速建立静脉通路，给予氧气吸入，有高热时应进行物理降温（避免使用水杨酸类药物降温）。激。甲状腺功能亢进症5甲状腺危象的护理

2．遵医嘱使用：丙基硫氧嘧啶，以抑制甲状腺激素的合成和转化；复方碘溶液，以抑制甲状腺激素的释放；

β-肾上