科室质量管理制度

———科室质量管理制度科室质量管理制度1一、医院成立由主管院长、护理部主任（副主任）、科系护士长、病区护士长构成的护理质量与安全管理委员会，负责全院护理质量与安全管理目标及各项护理质量标准订立，并对护理质量与安全实施掌控与管理。二、护理质量与安全管理实行护理部、科系、病区三级管理。1、病区护理质量与安全管理小组（Ⅰ级）：由病区护士长和骨干护士构成。依照质量标准对护理质量与安全实施全面管理，及时发现工作中存在的问题与不足，检查有记录并及时反馈。对显现的质量缺陷进行分析，订立改进措施。2、科系护理质量与安全管理组（Ⅱ级）：由科护士长、病区护士长构成。每月订立质控计划，依据科室护理质量与安全的孱弱环节进行检查，填写评价记录表及护理质量月报表报护理部质控组。对检查中发现的问题及时研究分析，订立切实可行的措施并督导落实。3、护理部护理质量与安全掌控组（Ⅲ级）：护理部正副主任、科护士长、部分病区护士长参加构成。每月按护理质量掌控项目有计划、有目的有针对性地对全院护理工作质量进行进行检查评价，填写评价记录表及综合报表，及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在全体护士长会议上通报检查结果，提出整改看法，限期改正。三、对护理工作缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的连续改进。四、各级质控组每月定时上报检查结果，科及病区质控组每月30日之前上报科护理部。护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写护理质量报表并在全体护士长例会上进行反馈。五、每季度召开一次护理质量与安全工作例会，对全院护理质量与安全质控情况进行分析评价并向主管院长汇报。重点不良事件要及时逐级汇报，每年进行护理质量与安全工作总结，并向全体护理人员通报结果。科室质量管理制度2一、科室医疗质量与安全管理小组组长：邱学华成员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽二、科室医疗质量与安全管理小组职责1、科室主任是科室质量与安全第一责任人。2、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、引导，保障医疗质量和安全；4、订立本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；5、结合本专业特点及发展趋势，订立及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；订立及修订本科室的质控工作制度、人员职责。6、在医务科和护理部的引导下，负责本科室医疗、护理质量掌控检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；8、建立风险预警机制，协调处理医患关系；9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核；10、研究订立科室临床路径、单病种质控实施方法，做好、临床路径、单病种质控管理工作；11、依照相关规定，自动报告医疗不良事件，定时报送院内主管部门。12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。对违反相关制度的责任人进行批判教育及处理，并做好有关记录。医疗质量与安全管理小构成员名单：组长：邱学华组员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽专职质控员：史艺萍具体职责分工：史艺萍：负责医疗核心制度落实情况、患者安全目标、知情告知贠玲侠：负责患者病情评估、紧急重症病人的处理李晓娟：负责医疗风险的防范与与医疗安全董向红：负责合理用药、抗菌药物合理使用、基药使用张英：负责临床路径、单病种管理王艳丽：负责护理质量与安全三、科室医疗质量管理员职责1、在科主任领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员负责本科室计量仪器的使用期管理，并保管其检验证复印件以备查。2、临床科室质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，帮助主任、护士长督促和落实医院质量掌控方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种医疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的重要问题，并提出整改看法。3、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正、维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量掌控检查建立规范记录，每月进行一次质控分析，每季有一次小结，半年和年终有一次总结。4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出连续改进医疗质量的整改建议。监督检查医院关于提高医疗质量的整改看法及科室质控整改看法的落实情况。5、向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。四、医疗质量监督检查工作制度1、科室医疗质量掌控小组，每月定期或不定期对本专业医疗质量进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先掌控，环节掌控和终末掌控，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时矫正。要求检查时严厉认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。2、医院医疗质量掌控小组每月定期或不定期组织科室医护交叉质量检查，负责对全院各科室各专业进行质量检查。依据显现问题对所在科室提出整改建议，在下一期检查中督察整改是否落实。若科室对整改看法提出异议，则由医务科协调解决。3、每月科主任查房对全科各专业医疗质量进行不定期监控。4、医疗质量管理小组负责对显现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚看法交科主任布置解决。五、医疗质量掌控方案1、质量管理及考核组织（1）成立科室考核管理组织和三级质量掌控体系，设立医疗质量管理小组，科室主任、护士长及质控员构成科室质量掌控小组；负责订立本专业的质量管理目标和考核标准，结合我院实际情况订立相关的工作制度及各级各类人员职责，各科结合本科业务工作实际订立诊疗护理常规和操作规范并督促贯彻执行。对医疗、护理、医技、功能、教学科研、病案质量实行全面综合管理。（2）建立三级质量监督考核体系，对科室医、护监督考核，质控小组对本科医疗质量进行引导考核，形成院医疗质量管理委员会、院质量检查考核小组、科室质控组三级质量管理考核体系。（3）建立病案管理小组、药事管理小组、感染管理小组、输血管理小组、医疗事故防备及管理小组，分别负责相关事务工作。2、严格各项规章制度的贯彻落实（1）严格依法执业，建立准入制度，对人员、器械特别是植入性器械、新业务、新项目的准入管理，规范各类人员执业范围。（2）严格执行各种诊疗操作规范，加强医疗环节管理，科主任、护士长及质控小组要认真负责，严把医疗质量关。（3）严格各项医疗、护理规章制度的贯彻落实，重点对核心制度执行情况进行监督执行。3、健全感染管理制度认真落实医疗垃圾的收集与销毁工作，核对传染病上报情况，检查各种感染管理工作，提出整改看法。4、定期组织医务人员学习医疗卫生法规，学习业务知识，抓好连续教育和人才培养工作，严抓“三基”“三严”强化训练，实现人人过关，将“三基”“三严”的作用贯彻到医疗业务和质量管理的始终。6、建立缺陷管理制度各个医疗环节严把质量关，科主任和护士长分别是科室医疗、护理质量的第一责任人；建立医务人员技术缺陷档案。各医技科室应严格标准，规范操作，操作人员是直接责任人。六、医疗质量管理实施方案1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对核心制度的落实和贯彻执行，乐观完成医院下达的各项任务。2、科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。3、医疗文书应符合规范要求:加强“三基”训练，严格三级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。4、上级医师查房应有分析引导看法，能体现引导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。5、一、二线医师值班运行体制可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录及时，内容完整，必需时谈话记录应让患者或家属签名。危重病抢救成功率≥80%，医疗事故为零。6、订立切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图，全科成员应熟识掌握预案并按其执行。7、科室急救设备及药品完好，定期检查清理及增补，确保随时使用。8、严格按《处方管理方法》执行，治疗方案合理安全，病程记录中应有治疗用药察看内容，分析看法。9、敬重病人知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录及签字齐全，有创检查及治疗有知情同意书，有患方看法及签字，要求操作规范，记录详实。10、严格按医保和新农合医疗规定，因病情需要的自费药品和检查项目应告知患者并签字同意。11、科主任台帐健全，记录内容完整，科内质控有方案，有工作记录，有整改看法，有评估小结。七、科室医疗质量与安全管理制度1、医疗质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、引导、检查，开展每日、每周、每月质控。2、医疗质量与安全管理小组的活动应每月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态并总结，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。3、对科室诊疗活动的各个环节进行引导和监控，通过具体的诊疗示范操作，规范医务人员医疗行为。每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、医嘱、申请单、护理文件等），对核心医疗制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。八、医疗质量与安全管理重点项目1、医疗制度、医疗技术（1）、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级