软式内镜清洗消毒技术规范-聊城市人民医院案例

软式内镜清洗消毒技术规范医院感染控制标准执行案例聊城市人民医院案例目录执行标准背景0102执行标准计划03执行标准过程执行标准成效04执行标准总结05执行标准背景01PARTONE执行标准背景——机构简介（一）区域位置和服务范围

聊城地处冀鲁豫三省交界，医院服务范围涵盖聊城市，德州、菏泽部分县市，河南、河北省周边县市（区），服务覆盖人口2000万。2014年～2016年，市外出院患者占出院总人数的36%左右执行标准背景——机构简介聊城市人民医院建于1947年，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健于一体的大型三级甲等综合医院。山东省首批省级区域医疗中心，国家住院医师规范化培训基地，国家药物临床试验机构，国家干细胞临床研究机构，国家博士后科研工作站设站单位。（二）医院基本情况执行标准背景——机构简介编制床位2600张，开放床位3200张开设一级诊疗科目34个，临床医技科室72个，护理单元114个2016年完成门急诊诊疗365万人次，出院病人15.8万人次，年手术量6.8万余台次执行标准背景——执行标准的基础条件硬件条件：设施、设备清洗消毒室内镜室清洗消毒追溯系统消化内镜中心成立于1995年拥有胃肠镜等内镜共计47根全自动清洗机6套一体化清洗水槽3套内镜检查床位5张追溯历历次患者使用过程纵向追溯软式内镜执行标准背景——执行标准的基础条件软件条件：人员、知识储备内镜操作医师18位内镜操作护士9位内镜消毒人员2位科内培训OA网上答题制度保障全员培训小组培训现场考核执行标准计划02PARTTWO执行标准计划——执行标准的目标一个好的思路、好的决策、好的规划被束之高阁，将变得毫无意义；无论多大的目标、多么正确的决策、多么严谨的流程，如果不去执行，结果将等于零。标准不执行结果等于零1.清洗消毒流程实现标准化2.提高医务人员标准执行力3.提高软式内镜清洗消毒合格率执行标准的目标执行标准计划——执行标准的策略不推卸不抱怨不拖延高效执行力是保证目标、决策实施的关键；不抱怨、不拖延、不推卸是提高执行力的三大原则1.多元化培训视频课堂OA在线考试2.质量控制现场督导3.环境卫生学监测空气物表手水样肠镜绩效奖惩执行标准策略执行标准过程03PARTTHREE执行标准过程——执行流程、内容等内镜室持续改进项目提高内镜清洗消毒合格率经统计，2017年1月-4月我院内镜采样检测细菌超标，3月份肠镜1份超标培养为铜绿假单胞菌。四月份消毒液2份超标未培养出明确细菌。文献表明，提高内镜清洗、消毒、灭菌质量对降低医院感染至关重要，是保证患者安全的最直接、有效的方法。物表微生物监测肠镜微生物监测水样微生物监测正常空气、物表、水样、肠镜细菌检出合格值：0我院内镜抽样结果以往和近期内镜室微生物学监测比较省级区域医疗中心聊城市人民医院Page建立组织，运用质量评价工具，全面提升感染管理质量运用鱼骨图、柏拉图等质量管理工具改进医疗质量是全面质量管理的要求多部门现场调研鱼骨根因分析建立组织柏拉图分析制定活动计划省级区域医疗中心聊城市人民医院Page建立组织，运用质量评价工具，全面提升感染管理质量制定措施并实施预处理测漏清洗消毒干燥漂洗终末漂洗执行标准成效04PARTFOUR执行标准成效——执行标准的目标完成情况医院获得“全国现患率调查先进单位”，也是“全国优秀医院感染青年学者”“医院感染30年全国优秀青年工作者”“第一届全国优秀医院感染管理奖”获奖单位。我们开展“提高内镜清洗消毒合格率”等质量改进活动，并获得“全国医院感染学术会PDCA案例三等奖”。执行标准成效——执行标准前后的变化有形成果无形成果修订内镜清洗消毒SOP流程修订前修订后执行标准总结05PARTFIVE执行标准总结——执行标准过程中的困难与对策问题一：清洗消毒室、检查室、办公房间狭小解决一：医院正新建二期工程，对内镜室进行扩建问题二:手工清洗耗时、费力解决二：增加内镜自动清洗消毒机的数量，实现清洗消毒流程的标准化执行标准总结——管理/执行的经验等1、目前内镜清洗消毒机的使用率越来越高，强调不能省去机洗前的手工清洗步