出入境特殊物品卫生检疫审批申请表

PAGEPAGE2中华人民共和国海关CUSTOMSOFTHEPEOPLE'SREPUBLICOFCHINA出入境特殊物品卫生检疫审批申请表APPLICATIONOFIMPORT/EXPORTSPECIALARTICLESFORVERIFICATIONOFHEALTHANDQUARANTINE申请流水号No：单位名称（盖章）组织机构代码Applicant(Stamp)CodeofRepresentative单位地址邮政编码AddressPostalCode联系人联系电话传真LinkmanTel.Fax发货人Consigner收货人合同号ConsigneeCompactNo.特殊物品种类特殊物品类别ClassofspecialarticlesSortofspecialarticles总数重量总货值QuantityWeightTotalAmount(USD)生产厂家生产批号ManufacturerProducemark输出/输入国家和地区启运地目的地Country®ionfromortoPortofloadingPortofdestination批准部委许可证（批文）编号AuthorizedministriesandcommissionsLicenceNo.入境/出境口岸入境/出境日期Portofentry/departureDateofarrival/departure入境后的生产、加工、使用、存放地址Theplaceofmanufacture,machining,useorholdafterentry用途说明Purposedescribe储存条件：□常温□冷藏□冷冻□其它Depositedcondition:□Normaltemperature□Refrigeration□Freeze□Others含有或可能含有的微生物微生物危险性等级MicrobewhichcontainorlikelycontainRisklever使用单位实验室：是否P3实验室：□是□否ThelabofusingunitIsitaP3lab:□Yes□No随附文件Attachment：□1、准出入证明（原件、复印件）；Licence(originalandcopy)□2、特殊物品描述性文件（中英文对照）；DescriptiveDocument(Chinese-English)□3、检验报告；TestReport□4、国内使用单位实验室生物安全等级证明（原件、复印件）；LicenceforBSLofthelab(originalandcopy)■5、其他Others:本表所填内容真实，保证严格遵守出入境特殊物品卫生检疫的有关规定，特此声明。Ideclarethatallaboveistrue,andIwillscrupulouslyabidebyalltherulesoftheimport/exportspecialarticlesofhealthandquarantine.签名/盖章Signature/officialstamp：日期Date：中华人民共和国海关CUSTOMSOFTHEPEOPLE'SREPUBLICOFCHINA出入境特殊物品卫生检疫审批申请表（附表）APPLICATIONOFIMPORT/EXPORTSPECIAL