01临床概论-甲亢

甲状腺功能亢进症临床诊疗流程示意图评估治疗筛选诊断病历系统时间辅助检查体格检查临床症状诊断/评估治疗方案0起病时间现病史既往史既往健康状况、曾经患过疾病及其治疗情况、外伤及手术、重大精神心理创伤史、预防接种史、喂养史、出生史（难产、早产等）、智力发育情况、过敏史个人史社会经历、职业与工作条件、习惯与嗜好、冶游史月经史初潮年龄、月经周期、经期天数、经血量及性状、经期症状、痛经与白带、末次月经日期或绝经年龄婚姻史是否结婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活状况、夫妻关系、家庭状况一般资料姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通信地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度生育史妊娠与生育次数、人工与自然流产次数、死产与手术产、围产期感染、计划生育、避孕措施（男性询问影响生育的疾病或用药）家族史直系亲属的健康与疾病情况、与遗传相关疾病、死亡亲属死因及年龄、描绘家系图表诱因经济支出筛选社区人群各种疾病高危人群主动筛选被动筛选临床表现

☆TH分泌过多症候群

☆甲状腺肿

☆眼征

☆特殊临床表现及类型临床表现--TH分泌过多症候群

高代谢症候群疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿发热消瘦糖耐量减低总胆固醇降低临床表现--TH分泌过多症候群

神经、精神系统兴奋症状为主偶有寡言抑郁、淡漠有手、眼和舌震颤腱反射亢进临床表现--TH分泌过多症候群

心血管系统症状

心悸、气促、胸闷和心衰体征①心率：心动过速，常为窦性，休息和睡眠时心率仍快②心律：多种心律失常③心音：第一心音亢进④杂音：Ⅰ-Ⅱ级收缩期⑤心脏形态：可扩大⑥血压：脉压差增大临床表现--TH分泌过多症候群

消化系统食欲亢进、多食、易饥、消瘦可有食欲减退、厌食排便次数增多、含不消化食物肝大、肝功异常、黄疸临床表现--TH分泌过多症候群骨骼肌肉系统甲亢性肌病低钾性周期性麻痹重症肌无力骨质疏松临床表现--TH分泌过多症候群

生殖系统女性：月经减少、闭经男性：阳痿、乳房发育

造血系统三系减少，血容量增大临床表现

☆TH分泌过多症候群

☆甲状腺肿

☆眼征

☆特殊临床表现及类型临床表现—甲状腺肿多弥漫性、对称性肿大质软、久者韧，无压痛可有震颤收缩期吹风样or连续性收缩期增强的血管杂音少数为异位甲状腺

甲状腺的检查方法临床表现—甲状腺肿

分度Ⅰ度

不能看出肿大，但能触及者Ⅱ度

能看到又能触及，但在胸锁乳突肌以内者Ⅲ度

超过胸锁乳突肌外缘临床表现

☆TH分泌过多症候群

☆甲状腺肿

☆眼征

☆特殊临床表现及类型临床表现—眼征突眼为GD重要and特异体征

分2类

§单纯性突眼

（良性、干性、非浸润性）

§浸润性突眼-Graves相关眼病

（水肿性、恶性）临床表现—眼征单纯性突眼①眼裂增宽征②瞬目减少征③上睑挛缩征④皱纹减退征⑤辐辏无能征⑥眼睑颤动征

与交感神经兴奋性和TH的β肾上腺素能样作用有关，病理改变轻，预后好。

眼球突出度的测量临床表现—眼征浸润性突眼①上述眼征更明显②眼球明显突出＞30mm③左右突眼度不等＞3mm④眼睑肿胀、结膜充血水肿⑤症状明显：异物感、疼痛、畏光、流泪、复视、视力下降等，角膜溃疡、严重者失明。

球后组织常有脂肪浸润，纤维增生等，淋巴细胞等沉积等病理改变重，预后差。

临床表现☆

TH分泌过多症候群

☆甲状腺肿

☆眼征

☆特殊临床表现及类型诊断ABC临床资料：A.病史、临床症状B.体征C.辅助检查……诊断的模式图临床资料诊断概率0ABC……100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0确诊诊断的分类定性定位定量实验室及其它检查

☆血清甲状腺激素测定☆促甲状腺激素（TSH）测定☆甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋实验☆甲状腺摄131I率☆三碘甲状腺原氨酸抑制试验（T3抑制试验）☆甲状腺自身抗体测定☆影像学检查

实验室及其它检查--血清甲状腺激素测定

★

血清总甲状腺素（TT4）★血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）★血清游离甲状腺素（FT4）★血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）

TT4

、TT3

、FT4

、FT3均升高。且FT3、FT4敏感性和特异性更高。实验室及其它检查--促甲状腺激素测定

TSH：

甲亢时降低

甲状腺功能改变时，TSH的波动较T3

、T4更迅速而显著，是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标，尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减更有诊断意义。实验室及其它检查

--甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋实验

有兴奋反应者正常，不被促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋者临床考虑甲亢。较T3抑制实验安全已渐被TSAb、uTSH所替代实验室及其它检查--甲状腺摄131I率

正常值：3h为5-25%24h为20-45%

甲亢者：3h＞25%、24h＞45%，且高峰前移。缺碘性甲状腺肿者也升高，但无高峰前移。实验室及其它检查--甲状腺摄131I率☆反映甲状腺摄取、浓缩碘的功能，而非代谢功能☆不用于衡量治疗后疗效指标☆受多种因素影响☆忌用于孕妇和哺乳期影响碘131摄取率检查的因素☆抗甲状腺药物☆卤族元素☆利血平、保泰松、PAS、D860实验室及其它检查

--三碘甲状腺原氨酸抑制试验（T3抑制试验）方法：先测基础摄131I率后，口服T320μg，每日3次，连续6天（或干甲状腺素60mg，每日3次，连续8天），然后再测摄131I率。正常人和单纯性甲状腺肿者摄131I率下降50%以上。GD时不被抑制，即摄131I率的下降＜50%！！！

冠心病、甲亢心、严重甲亢者禁用

T3抑制试验实验室及其它检查--甲状腺自身抗体测定

GD时TSAb等自身抗体阳性

TSAb或TSI：GD时阳性率达80%-90%，有助于随访疗效和复发预测甲状腺球蛋白抗体（TGA）甲状腺微粒体抗体（MCA）：本病时均可阳性，但滴度不如桥本氏甲状腺炎高。TMA测定：本病时可阳性，但滴度不如桥本氏甲状腺炎高。实验室及其它检查--影像学检查

超声、ECT、CT、MRI等有助于甲状腺、异位甲状腺和球后病变性质的诊断。诊断

功能诊断

☆典型病史，临床表现即可

☆不典型病例，甲状腺功能

病因诊断

☆结合眼征、弥漫性甲状腺肿、血TSAb阳性可确诊GD。☆逐一排除其他原因甲亢鉴别诊断

单纯性甲状腺肿

神经官能症

嗜铬细胞瘤

其他评估病因学评估状态评估并发症评估合并症评估治疗有效性安全性依从性经济性生存质量01111122222333334544445555治疗的评价标准

等级项目543210有效性(疗效评价)显效有效无效安全性(副作用评价)未见不良反应偶见不良反应常见不良反应依从性（治疗脱落）01次/周3次/周5次/周7次/周＞7次/周经济性(占收入比例)≤10％10％～19％20％～29％30％～39％40％～49％≥50％生存质量好一般差治疗

由于GD确切原因不清楚，目前尚缺乏完全针对病因的治疗措施，临床主要使用药物、放射性碘、和手术等方法，控制高代谢症群，达到治疗甲亢的目的。抗甲状腺药物治疗—种类

硫脲类：甲硫氧嘧啶（MTU）丙硫氧嘧啶（PTU）咪唑类：甲巯咪唑（他巴唑MM）卡比马唑（甲亢平CMZ）抗甲状腺药物治疗—机制

抑制TH合成

抑制进入甲状腺的碘与酪氨酸结合

阻止碘化酪氨酸偶联成T3和T4

PTU和MM可抑制免疫球蛋白生成

PTU抑制外周阻止T4转化为T3抗甲状腺药物治疗—适应证

病情轻、甲状腺轻、中度

年龄在20岁以下or老年

孕妇or不能耐受手术者

术前准备

术后复发而不宜131I治疗

131I治疗前后

抗甲状腺药物治疗—剂量与疗程初治期MTU或PTU300-400mg/天MM或CMZ30-40mg/天分2-3次口服至症状缓解或TH恢复正常即减量。抗甲状腺药物治疗—剂量与疗程减量期约每2-4周减量1次每次MTU或PTU减50-100mgMM或CMZ减5-10mg

症状完全消除，体征明显好转减至最小维持量。抗甲状腺药物治疗—剂量与疗程维持期

MTU或PTU50-100mg/dMM或CMZ5-10mg/d

维持1.5-2年若其中症状缓解而甲状腺肿or突眼恶化，药物可酌减量，并加干甲状腺治疗。抗甲状腺药物治疗—副作用

粒细胞减少定期复查血象、加用升白细胞药物、严重时停药。

药疹轻者加抗组胺药物，不必停药，重者停药治疗

肝损害治疗---甲亢危象★抑制TH合成PTU、MM★抑制TH释放碘剂★抑制组织T4转换为T3及T3与受体结合★降低血TH浓度透析等★支持治疗★对症治疗其他药物治疗复方碘口服溶液仅用于术前准备和甲状腺危象β受体阻滞剂用于改善甲亢初期的症状治疗--放射性131I治疗适应征☆中度甲亢，年龄在25岁以上者；☆对抗甲状腺药物有过敏反应而不能用者；☆长期药物治疗无效或停药后复发者；☆合并心、肝、肾疾病不宜手术及术后复发，或不愿手术者；☆某些高功能结节者；☆非自身免疫性家族性毒性甲