赵建宁：mj-采取转子间截骨治疗严重成人髋关节发育不良

南京军区南京总医院骨科赵建宁成人高位髋关节脱位的关节置换---粗隆下截骨or经粗隆截骨？成人高位髋关节脱位的特点股骨头向上移位距离长．股骨头和真臼发育差股骨颈前倾角显著增大，可增至45度，甚至90度股骨髓腔极度狭小髋关节周围肌肉(如内收肌群、髂腰肌等)的继发性挛缩脊柱腰段侧凸或前凸，可合并腰肌劳损和脊柱关节炎继发性改变继发性改变所面临的问题真臼的寻找与定位髋臼假体的选择与安放股骨截骨短缩术股骨假体的选择与关节复位下肢不等长的处理外展肌力的重建与软组织平衡脊柱与骨盆倾斜的柔韧性匹配2000年5月~2011年5月，本科对30例成人高位髋关节脱位的患者（32例髋）行配合转子间截骨的全髋关节置换男3例，女27例，平均年龄35.9岁(18岁~67岁)术前HarrisHipScore平均37.6分(26-60分)术前患肢平均短缩4.7cm（3.5~6cm）采用生物型臼杯19例，采用骨水泥臼杯13例股骨柄均为生物型假体，其中DepuySummit12髋，LINKRibbed12髋，DepuyS-Rom8髋一般资料真性旋转中心和脱位高度的确定Ranawat’s三角：垂直于泪滴连线，沿泪滴外缘做一高度为骨盆高度1/5的垂线，以此为基准，做一直角等边三角形，其斜边的中点即是髋臼旋转中心脱位高度即是股骨头中心到两旋转中心连线的垂直高度结果平均手术时间110分钟(85~140分钟)，平均失血量580ml(350~1400ml)平均随访时间55.3个月（24~132个月）术后HHS评分从术前37.6分(26-60分)提高至86.3分(67~96分)下肢长度较术前平均延长了3.2cm(2.5~4cm)单侧脱位术后双下肢长度差为缩小为8mm（3-15mm）股骨近端骨折：术中3例，2例予以捆绑带捆扎，1例予以钢丝捆扎神经血管损伤：2例坐骨神经麻痹，给予屈曲髋关节、使用甲钴胺片半年后症状消失双下肢不等长：7例，其中6例主诉患侧过长（骨盆倾斜的结果）外展肌无力：术后9例屈氏征转阴，19例屈氏征阳性但有所好转。2例持续无力伴轻度跛行深静脉血栓：1例，保守治疗后症状消退假体松动：随访期间未见并发症下肢延长与神经损伤术前牵引理论上虽然能够帮助神经血管逐渐适应肢体的延长，但实际临床应用过程中意义有限，已基本放弃术前评估髋关节周围软组织的顺应性当神经血管张力较大或术中软组织松解不能满足复位要求时，可通过股骨截骨来获取软组织平衡下肢延长与神经损伤本组术后出现2例坐骨神经（腓总神经）麻痹（发生率6%），给予屈曲髋关节、使用甲钴胺片半年后症状消失这一比例与另一组74例未行粗隆下截骨病例报道结果（5%）接近[1]争议：一般认为下肢的安全延长一般不宜超过4cm，但有研究发现下肢延长长度与坐骨神经麻痹发生率无正向关系[2,3]1.ZhaoX.Totalhipreplacementforhighdislocatedhipswithoutfemoralshorteningosteotomy.JBoneJointSurgBr.20112.EggliS.Nervepalsyafterleglengtheningintotalreplacementarthroplastyfordevelopmentaldysplasiaofthehip.JBoneJointSurgBr.19993.HartofilakidisG.Totalhiparthroplastyforcongenitalhipdisease.JBoneJointSurgAm.2004将旋转中心由假臼向内下方的真臼移动时，可增加外展肌的张力，可改善髋关节的外展功能通过截骨，使得在真臼位置进行假体置换变得相对容易常用的截骨术有转子下截骨和经转子间截骨配合截骨的关节置换常用截骨方式的选择转子下截骨经转子间截骨股骨远端截骨讨论经转子间截骨的两种方法转子下截骨的四种方法股骨远端截骨KoulouvarisP.Distalfemoralshorteningintotalhiparthroplastyforcomplexprimaryhipreconstruction.Anewsurgicaltechnique.JArthroplasty.2008优缺点比较转子下截骨优点截除髓腔中最狭窄部分，保留相对宽大的节段神经血管张力小充分保留股骨近端结构，外展装置破坏小缺点股骨近端旋转稳定性差，有截骨处延迟愈合和不愈合的风险（0-14%）[YasgurDJ,1997;ParkMS,2007]患肢负重延迟学习曲线较长经转子间截骨优点无骨愈合问题患肢负重早可以逐步调整截骨高度，操作技术简单缺点神经血管张力大股骨近端结构破坏较大相对宽大的节段截骨方式选择的原则根据解剖特点选择截骨方式，一般选择经转子间截骨以下情况考虑选择转子下截骨术前预计下肢延长超过5cm，防止神经血管张力过大股骨髓腔过于狭小者（≤7mm）仍缺乏有力证据支持这一标准7cm假体的选择的原则髋臼小者宜选择小臼杯及小头髋臼覆盖不足70%宜选用骨水泥假体或结构性植骨股骨前倾角过大者宜选用前倾角可调式假体股骨髓腔极度狭小者宜选用最小6mm远端直径的假体股骨近段髓腔扭曲狭小变形者，宜选择直柄假体髋臼上移者选择长颈假体，以避免患肢短缩及大转子与髋臼外缘碰撞假体的选择—S-ROM假体近端非骨水泥固定的组配式假体近端袖套结构设计，分散压力负荷并且抵抗旋转远端音叉和齿槽结构可增加稳定性，并可适合股骨远端结构的变异，减少劈裂风险可以满足近端股骨颈不同前倾角的需求配备远端6mm直径股骨假体是否需要截除股骨大转子常规的非组配式的假体，由于患者股骨近端发育异常、股骨颈前倾角过大。有时需要截除部分股骨大转子，才能将假体柄植入患者股骨内S-ROM假体近端为袖套型结构，可以进行调整来适应股骨近端的解剖变异，大部分时候选择保留大转子当大转子位置非常偏后，并且需要矫正股骨的偏心距以增加外展肌力的时候，可考虑将解剖变异的大转子转位固定外展肌力的重建向内下方移动髋关节旋转中心，可增加臀中肌处于解剖状态下的拉伸作用纠正股骨前倾角度，缩短股体外展时臀中肌收缩的距离，重建外展肌力必要时重建臀中肌止点，包括截骨后缝合固定、滑移松解延长切断部分紧张的内收肌，利于外展功能的平衡术后将肢体外展位制动,术后3周下地活动时逐

渐进行髋关节内收，增加外展肌张力

我们的病例7cm转子下截骨

Ourcases我们的病例7cm转子下截骨

Ourcases我们的病例6cm转子下截骨

Ourcases转子间截骨十年完整随访2002年2012年

Ourcases我们的病例2cm由于骨盆倾斜，患侧需垫高8cm，而实际测量短缩仅2cm，转子间截骨

Ourcases我们的病例4cm转子间截骨

Ourcases我们的病例4cm转子间截骨

Ourcases我们的病例化脓性关节炎后继发髋关节脱位转子间截骨3cm

Ourcases我们的病例第一次术后第二次术后6cm2cm第一次手术采用生物型臼杯，术后发现松动，第二次改用骨水泥臼杯转子间截骨

Ourcases我们的病例4cm转子间截骨1cm

Ourcases我们的病例

Ourcases我们的病例5cm1cm转子间截骨

Ourcases我们的病例术后三年复查关节功能良好再次行翻修术并进行结构性植骨和钛网加强杯，现随访良好内移+加深髋臼重建,改善外展肌功能4cm典型病例：患者女性，33岁，左侧先天性髋关节