发热的诊断（检体诊断课件）

普通内科门诊女，63岁，教师主诉：发热伴咽喉痛5天。问题：一、这位患者究竟患的是什么病？二、发热是哪些疾病的临床表现呢？三、假如你是接诊这位患者的大夫,你应该做些什么？1.你怎样进行病史采集？2.做哪些体格检查？3.选择哪项实验室及辅助检查？4.怎样得到疾病的初步诊断？这就是我们今天所要学习的内容（一位准医生应该想到、应该做的事情）普通内科门诊作为一名医生我们应了解什么是发热，哪些疾病会表现为发热，接诊发热的病人该如何问诊？普通内科门诊发热

(P3)是由于各种原因使机体产热和散热失衡，导致体温升高，超出正常范围。一、发热的定义二、发生机制产热增多散热减少发热/deal/183275内源性致热源IL-1,TNF,IFN等体温调节中枢骨骼肌阵挛（寒战）皮肤血管收缩，停止排汗产热

散热

外源性致热源微生物，坏死组织，抗原抗体等体温

非致热源性发热口测法：36.3-37.2℃腋测法：36-37℃肛测法：36.5-37.7℃正常体温及测量方法

体温的生理变异

体温高于正常范围(>37ºC)每日下午月经前及妊娠期剧烈运动后进餐后1.感染性发热：（常见，占60%-75%）由各种病原体（如细菌、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等）引起的感染，均可出现发热2.非感染性发热：三、发热的病因无菌性组织损伤或坏死（如大面积烧伤、肿瘤热等）自主神经功能紊乱（生理性低热）抗原-抗体反应（风湿热、药物热等）内分泌代谢疾病（甲亢等）体温调节中枢功能失调（中暑、脑外伤等）皮肤散热减少的疾病（广泛性皮炎、鱼鳞病等）非感染性发热1．发热的分度以口测温度为标准，根据体温升高的程度不同，分为：低热37.3～38℃中等度热38.1～39℃高热39.l～41℃超高热41℃以上

四、发热临床表现2.发热的临床过程及特点上升期高热期下降期骤升骤降缓升缓降①体温上升期：产热>散热疲乏无力、肌肉酸痛、面色苍白、畏寒寒战②高热期：皮肤发红灼热，头痛、脉搏增加、呼吸加深加快③体温下降期：散热>产热皮肤潮湿、出汗较多3.热型及临床意义

热型（fevertype）按常规方法测量发热病人的体温，并标记在体温单上，所形成不同形状的体温曲线1.稽留热（continuefever）持续高热，体温维持在39～40℃，可持续数天至数周，24小时内体温波动范围不超过1℃。见于肺炎球菌肺炎、伤寒等的高热期。2.弛张热（remittentfever）最高体温在39℃以上，24小时内波动范围超过2℃，但体温最低时，高于正常。常见于败血症、脓毒血症、重症肺结核、感染性心内膜炎、风湿热等。弛张热常见的疾病是:

A.伤寒B.肺炎

C.支气管炎

D.败血症

E.布鲁菌病

D3.间歇热（intermittentfever）体温骤升至高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，经过数天或数小时间歇后，体温再次突然升高，如此反复交替出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。4.波状热（undulantfever）体温逐渐上升至39℃或以上，经数天逐渐降至正常，持续数天后又开始发热，如此反复多次。常见于布氏杆菌病。5.回归热（recurrentfever）

体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常，高热期与无热期各持续若干天后规律性交替出现。见于回归热，霍奇金病。6.不规则热（irregularfever）发热的体温曲线无任何规律。可见于许多疾病，如结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、癌性发热等。2024/8/14结膜充血麻疹、流行性出血热、钩端螺旋体病发热

传单、白血病、淋巴瘤、布氏杆菌病病毒性肝炎、肝胆系感染、疟疾、淋巴瘤、布氏杆菌病淋巴结肿大肝脾肿大肺炎球菌肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、败血症、急性溶血、药物热、输液反应等。寒战麻疹、水痘、风疹、风湿病、药物热皮疹

先发热后昏迷见于：流行性乙型脑炎、脑脊髓膜炎、中暑等。先昏迷后发热见于：脑出血、巴比妥类中毒等。昏迷发热

传单、白血病、淋巴瘤、布氏杆菌病病毒性肝炎、肝胆系感染、疟疾、淋巴瘤、布氏杆菌病发热

五、发热的伴随症状诱因、起病时间、季节、起病缓急、病程长短、程度、规律性（持续性或间歇性）；有无畏寒、寒战、大汗或盗汗等；是否伴有呼吸系统（咳嗽、咳痰、咯血、胸痛）、消化系统（恶心、呕吐、腹痛、腹泻）、泌尿系统（尿频、尿急、尿痛）、神经系统（意识改变，头痛、头晕）疾病表现及皮疹、出血、肌肉关节痛等；是否接受过诊治，使用的药物名称、剂量，治疗效果如何；患病以来精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况；传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等。

六、发热的问诊要点普通内科门诊女，63岁，教师主诉：发热伴咽喉痛5天。----通过问诊主诉：女，63岁，5天来发热伴咽喉痛。现病史：患者5天前洗澡受凉出现寒战，体温高达40度，伴咽喉痛，为不规则热，无结膜充血，无皮肤粘膜出血、无皮疹，患病以来的一般状况尚可。诊疗经过：自行口服“消炎药”及“退热剂”3天未见好转，体温仍波动于39～40度。相关病史：既往体健，无旅行史、接触史、流行病史。否认糖尿病、结核病史。

项目一

普通内科疾病

一、发热的诊断

体格检查

29诊断学检体诊断

30检体诊断医师对被检者进行全面、系统、规范的体格检查后，对健康状况或疾病状态提出的判断Physicaldiagnosis31体格检查

physicalexamination医生用自己的感官和传统的辅助器具对患者进行系统的观察和检查，来了解和评估被检查者身体状况的一系列最基本的检查方法——

视、触、叩、听、嗅诊。32体格检查常用的器具和物品必要的选择性的必要的选择性的听诊器检耳镜血压计检鼻镜压舌板鹅颈灯电筒音叉128HZ,512HZ叩诊锤近视力表检眼镜胶布大头针沙布垫卷尺、直尺手套棉签润滑油3334

体检时注意事项

1.仪表举止、态度、爱心、医德、服务意识

2.体检前自我介绍说明目的，取得配合

3.光线、温度、环境、位置（站病人右侧）

4.检查手法细致、轻柔且规范、准确、有序

5.按规定的顺序进行，全面且有重点

6.根据轻重缓急，合理调整检查顺序

7.注意及时复查，了解病情新变化8.注意自我保护，消毒、隔离衣、口罩、帽子35

第一章基本检查方法

视诊触诊叩诊听诊嗅诊学习目标：掌握视、触、叩、听、嗅五种基本检查方法及其临床应用3637什么是视诊？可应用的范围注意事项视诊是医生用眼镜观察患者全身或局部表现的诊断方法一般状态检查和全身性体征38紫绀39注意：光线4041什么是触诊？应用范围？触诊是应用手的感觉来判断某一器官或躯体部分的物理特征的一种方法应用范围很广，遍及全身，以腹部的触诊尤为重要42触诊方法：

浅部触诊法深部触诊法深部滑行触诊双手触诊法深压触诊法冲击触诊法适用于检查表浅病变43触诊方法：

浅部触诊法是用一手放于被检查的部位，利用掌指关节和腕关节的协调动作，轻柔地进行滑动触摸。适用于关节、软组织以及浅部动脉、静脉、神经、阴囊和精索等，腹部触诊深度约1cm---如压痛、肌紧张44浅部触诊法：在腹部深部触诊前进行浅部触诊，有利于病人做好接受深部触诊检查的心理准备。45深部触诊法：

手指并拢，一手或两手重叠，由浅入深…46触诊方法：深部触诊法深部滑行触诊常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查47触诊方法：深部触诊法双手触诊法用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查48触诊方法：深部触诊法深压触诊法用于压痛、反跳痛的检查49触诊方法：深部触诊法冲击触诊法用于大量腹水时肝脾的检查5051

叩诊：叩诊是用手或叩诊锤按一定的方法叩击身体某部位表面，使之震动而产生音响，根据震动和音响的特点，或是否出现疼痛来判断被检查部位的脏器有无异常的一种方法。

方法：1.直接叩诊法2.间接叩诊法注意：安静、体位、对比52直接叩诊法53间接叩诊法正确姿势错误姿势正确方向错误方向叩诊时手指放置于体表的姿势间接叩诊法的姿势叩诊间接叩诊法正误图5455清音鼓音过清音浊音实音叩诊音肺组织空洞、气胸肺气肿肺实变大量胸腔积液根据音响的振幅及频率的不同，临床可分为：56

1．清音(resonance)

是一种音调较低、音响较强、震动持续时间较长的声音，是正常肺部的叩诊音。提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。57

2．浊音(dullness)

是一种音调较高、音响较弱、振动持续时间较短的非乐性叩诊音。当叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生。如叩击心或肝被肺的边缘所覆盖的部分，或在病理状态下如肺炎(肺组织含气量减少)所表现的叩诊音。58

3．鼓音(tympany)

是一种和谐的低音，如同击鼓声，与清音相比音响更强，振动持续时间也较长，在叩击含有大量气体的空腔器官时出现。

正常见于左下胸的胃泡区及腹部。

病理情况下，可见于肺内空洞、气胸、气腹等。59

4．实音(flatness)

亦称重浊音或绝对浊音，音调较浊音更高、音响更弱、振动持续时间更短的非乐音，如叩击实质脏器心或肝所产生的音响。在病理状态下，见于大量胸腔积液或肺实变等。60

5．过清音(hyperresonance)

属于鼓音范畴的一种变音，介于鼓音与清音之间，音调较清音低，音响则较强。极易听到，为一种类乐音。正常人一般不会出现，正常儿童可叩出相对过清音。临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱时，如肺气肿。61叩诊音及其特点

叩诊音音响强度音调持续时间正常可出现的部位

清音强低长正常肺浊音较强较高较短心、肝被肺缘覆盖的部分鼓音强高较长胃泡区和腹部实音弱高短实质脏器部分过清音更强更低更长见于肺气肿62叩诊注意事项1.环境安静2.适当体位3.对称部位的比较与鉴别4.叩诊操作应规范，用力要均匀适当，一般叩诊达到的深度约5～7cm，叩诊力量应视不同检查部位、病变组织性质、范围大小或位置深浅等情况而定。6364

听诊：听诊：是医师直接用耳或借助听诊器在被检者体表听取身体各部位发出的声音，判断正常与否的一种诊断方法。方法：直接听诊法间接听诊法65听诊器的发明者—雷奈克1816年雷奈克去探视一位年轻的女心脏病人。由于附耳其胸口做诊断不被风俗所允许，他想起音学原理，声音透过某些固体的传递可以达到放大的效果。随即用纸卷成圆筒，结果听到心脏运动的声音，比他直接附耳于患者胸口听诊来得更清晰。就在一瞬间，一个卷起的纸筒使临床医学向前迈进了一大步。雷奈克最后决定定名为“听诊器”。66听诊器的构造及使用方法体件软管及耳件弹簧部67注意：安静68注意事项听诊时环境要安静、温暖、避风。检查时应根据病情嘱病人采取适当的体位，对衰弱不能起床的病人，应减少病人翻身，减轻其痛苦。听诊前应注意耳件方向是否正确，软、硬管管腔是否通畅；体件要紧贴于被检查的部位，避免与皮肤摩擦而产生附加音。此外，听诊时注意力要集中，听心时要根除呼吸音的干扰，听肺部时也要排除心音的干扰。6970是以嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关系的方法嗅

诊：71酒味：大量饮酒后、醉酒者刺激性蒜味：有机磷中毒者烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒氨味：尿毒症患者腥臭味：肝性昏迷者呼出气体腐败性臭味：消化不良、胰腺功能不足腥臭味：痢疾患者大便722024/8/14酸性汗味：发热性疾病、风湿热狐臭味：腋臭患者血腥味痰液；大咯血患者恶臭味痰液：肺脓肿、支气管扩张者恶臭脓液：气性坏疽、厌氧菌感染酸臭味呕吐物：幽门梗阻患者粪臭味呕吐物：肠梗阻患者其他气味732024/8/1474

复习思考题基本检查法包括哪些？触诊的方法包括，分别适用于何种情况？叩诊分为哪两种？叩诊音包括什么，见于何种情况？异常气味的临床意义。2024/8/14742024/8/1475第一节

全身状态检查2024/8/1476一年龄各年龄组疾病谱不同动脉硬化性疾病、某些癌症-----老年人结核病、风湿热-----青少年佝偻病、麻疹、白喉-----儿童2024/8/1477二性别2024/8/14782024/8/14792024/8/14802024/8/14812024/8/1482三生命征包括：体温、脉搏、呼吸、血压，是评价生命活动质量的重要征象。2024/8/1483体温2024/8/1484腋窝测温法:

36～37℃；简便、安全、不易交叉感染；测10分钟口腔测温法：36.3～37.2℃；准确；测5分钟直肠测温法：36.5～37.7℃；温度稳定，重症昏迷及幼儿患者；测5分钟2024/8/1485热型：稽留热、弛张热、间歇热、波状热、回归热、不规则热2024/8/1486呼吸频率节律深度2024/8/1487脉搏频率节律紧张度强弱波形动脉壁情况2024/8/1488测量血压的基本方法及注意事项

血压2024/8/1489血压标准

根据中国高血压防治指南（2010年修订版）的标准，18岁及以上成人血压标准及高血压分类规定为2024/8/1490中国高血压防治指南（2010年修订版）的标准

收缩压（mmHg）舒张压(mmHg)正常血压＜120＜80正常高值120~13980~89高血压≥140≥901级高血压140~15990~992级高血压160~179100~1093级高血压≥180≥110单纯性收缩期高血压≥140＜902024/8/1491诊断高血压的标准是收缩压和（或）舒张压大于、等于

A.

140／90mmHg

B.

130／80mnllHg

C.

130／85mmHg

D.

139／89mmHg

E.

120／80mmHg

A2024/8/1492四发育与体型2024/8/1493巨人症垂体前叶功能亢进2024/8/1494垂体功能减退甲状腺功能减退2024/8/1495性早熟2024/8/1496体型正力型无力型超力型2024/8/14972024/8/14982024/8/14992024/8/14100营养状观察，最简单的方法

观察前臂曲侧或上臂伸侧下1/3的皮脂五营养2024/8/141012024/8/14102营养的状态可分为以下三种2024/8/14103临床上常见的营养状态异常有哪些？2024/8/14104营养不良2024/8/141052024/8/14106营养过剩2024/8/14107六意识状态嗜睡意识模糊昏睡昏迷谵妄2024/8/14108

七表情与面容

急性面容

面色潮红，兴奋不安、表情痛苦，时有鼻翼煽动，口唇疱疹等常见于急性感染性发热性病如大叶性肺炎等2024/8/14109慢性面容

面容憔悴，面色晦暗或苍白无华，双目无神常见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤、肝硬化等2024/8/14110贫血面容

面色苍白、唇舌色淡、表情疲惫见于各种原因所致的贫血2024/8/141112024/8/14112

肝病面容

面色暗褐，额部、鼻部、双颊有褐色素沉着常见于慢性肝病2024/8/14113甲亢面容

眼裂增大，眼球突出，瞬目减少，兴奋不安，烦躁易怒或惊愕表情见于甲状腺能亢进症2024/8/141142024/8/14115二尖瓣面容

面色晦暗，两颊紫红，口