流行病学在社区护理中的应用课件

循证护理（EBN）流行病学在社区护理中的应用（Epidemiologyincommunityhealthnursing)

社区护理学流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0Learningobjects1、陈述流行病学的概念及主要研究目的2、理解疾病的自然史与三级预防的关系3、说明流行病学研究的主要类型及其特点4、运用流行病学研究的常用抽样方法5、理解评价筛检优劣的常用指标6、理解生态学研究概念和应用范围7、区别率与构成比8、正确解释常用的疾病与死亡指标9、理解描述性的流行病学方法对于社区护理评估的指导意义流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0流行病学概述

Epidemiology（流行病学）：来源于希腊字母logos[study],demos[people],andepi[upon].意为“thestudyofwhatisuponthepeople”。--即研究疾病在人群中是如何发生的，因此，流行病学被称为“群体医学”（populationmedicine）概念流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0流行病学概述流行病学是一门研究人群健康状态、疾病分布及其决定因素，并应用研究结果以控制健康问题的学科。

流行病学的主要研究目的：1、描述(describe)人群的健康状况2、解释(explain)疾病的致病机制3、预测(predict)疾病的发生4、控制(control)疾病的分布流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0主要专注于传染病的控制

经典案例：1853年，伦敦霍乱流行，Johnsnow怀疑与水源污染有关，并发现使用城内两个抽水系统的人群死亡率高于其他。进而，这两个抽水系统是泰晤士河（Thames）的一部分，而伦敦的污水系统与泰晤士河相连流行病学概述早期流行病学研究流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0流行病学概述与人口学结合，研究影响人群健康的多种因素：环境状况、生活方式、健康促进手段等研究结果被用于疾病预防和健康促进研究方式从早期的描述性研究（descriptiveresearch)扩展到分析性研究(analyticstudy)、实验性研究(experimentalstudy)流行病学研究的扩展流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0疾病的自然史易感期（stageofsusceptibility）临床前期（stageofpresymptomaticdisease）临床期（stageofsymptomaticdisease）残障期（stageofdisability）流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0疾病自然史与三级预防预防层次方法疾病分期诊断水平临床症状一级二级三级临床前期临床期残障期易感期健康促进特殊保护早期诊断恰当治疗康复锻炼限制残障死亡慢性病

残障

复原

流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0疾病的致病模式

※绝大多数疾病并非单一因子所致，可能存在多重因果性（multiple）或多因子病因（multifactorialetiology）。了解因子间的关系有助于三级预防的开展。流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0JohnGorden三角模式疾病的致病模式宿主病原环境流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0疾病的致病模式MacMahon网状模式过量胆固醇→肥胖←压力→抽烟糖尿病高血压高血脂缺乏运动冠状动脉硬化流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0疾病的致病模式Mausner轮状模式生物环境物理环境社会环境宿主遗传轴心流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0流行病学研究方法类型【观察性研究】：主要类型，自然过程描述性研究（descriptivestudy）分析性研究（analyticalstudy）【实验性研究】（experimentalstudy）

：临床试验（clinicaltrial）社区试验（communitytrial）流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0描述性研究描述性研究是流行病学研究的基础步骤。是指利用已有资料或调查获得的资料探讨不同人群、不同时间、不同地点的疾病或健康状况的分布特点，为提出病因假设提供基础。

主要研究类型：

现况研究、筛检、生态学研究

流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0现况研究（prevalencestudy）又称横断面调查（cross-sectionalsurvey）指在确定的人群和时点进行的调查目的：了解疾病的分布特点了解人群特征与疾病的关系了解疾病的动态趋势了解疾病防治效果流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0现况研究类型

普查

抽样调查

【抽样方法】

单纯随机抽样（simplerandomsampling）系统抽样（systematicsampling）分层抽样（stratifiedsampling）整群抽样（clustersampling）多级抽样（multi-stagesampling）流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0现况研究步骤1、明确目的2、确定被调查人群3、计算样本量：根据预期阳性率和允许误差4、确定调查工具：

问卷、疾病检测记录、病历记录、居民健康档案等。5、收集资料：调查员统一培训6、资料整理与分析：

人口特征、率、构成比→病因假设流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0筛检（screening）应用快速的检查或试验方法，从表面无病的人群中查出某病的可疑患者。评价筛检优劣的常用指标：真实性（validity）可靠性（reliability）预测值（predictivevalue）收益（yield）领先时间（leadtime）流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0真实性评价灵敏度（sensitivity）：有病者当中，筛检试验为阳性的百分比，即识别患者的能力。可计算相应的漏诊率。特异度（specificity）：无病者当中，筛检试验为阴性的百分比，即排除无病者的能力。可计算相应的误诊率。可通过联合试验的方法提高筛检的灵敏度或特意度（并联或串联）流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0可靠性评价受试者差异观察者差异仪器与工具差异流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0预测值阳性预测值真患病人数/筛检试验阳性的人数，表示筛检试验阳性者中患该病的概率阴性预测值真无病人数/筛检试验阴性的人数，表示筛检试验阴性者中不患该病的概率流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0收益与领先时间收益：通过试验能够发现多少本来未发现的病人。领先时间：从筛检发现可疑患者到该病人出现临床症状、做出疾病诊断的一段时间成本效益分析流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0生态学研究（ecologicalstudy）是在组群水平上研究因素与疾病之间的关系，即以组群为分析单位，描述某因素的暴露情况与疾病的频率，如描述或比较全国不同地区、和（或）不同时间下某种疾病的发生率或死亡率分布情况。

举例：空气污染与肺癌的关系、饮用水污染与肝癌的关系流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0描述性研究中常用的统计指标人口学资料疾病资料死亡资料其他健康资料社会经济指标卫生资源卫生服务状况卫生服务需求卫生服务利用指标流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0常用疾病指标的统计类型率（rate）：说明某现象发生的频率或强度，率=发生某现象的单位数/可能发生某现象的单位总数，有频率与速率（反映强度）之分，可有测量单位。构成比（proportion）：反映某事件发生的概率，分子包含于分母之中，如A/（A+B），表达为百分数，无测量单位。比（ratio）：两个数值之比，分子与分母没有包含关系，如A/B，可有单位，也可无单位。流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0率的举例发病率（incidencerate）：某病发病率=该时点受检人口总数一定时期内新发生的某病病例数×K患病率（prevalencerate）：某病患病率=检查时发现的某病现患病例总数该期间可能发生某病的平均人口数×K流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0率的举例死亡率（mortalityrate）：死亡率=某时期内死亡总数同期平均人口数×K病死率（mortalityrate）：病死率=某时期内因某病死亡的人数同期内患该病的总人口数×K流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0率的举例罹患率（attackrate）：罹患率=某一时期内某病的新病例数同期受威胁的人口总数×K治愈率（curerate）：治愈率=治愈病人数受治病人数×K流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0率的标化当比较人口组成不同的两个团体的死亡率或患病率时，由于人口结构的不同可能导致判断上的误差，须借助于标准化的比率，使两者之间具有可比性。流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0率的标化地区A地B地总人口数12335000524000死亡数1310442064粗死亡率（1/10万）1062.4393.9某年A、B两地的粗死亡率流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0标准化的死亡率年龄组年龄死亡专率标准人口（百万）预期死亡数＜528427418.352000500005～576552.9300003400020～19818898.119400018400045～81562946.0375000289000＞654425435030.413450001322000合计245.719960001879000调整死亡率（1/10万）812.0764.4ABAB流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0发生率计算例题

2003年1月1日,调查1000名青少年,其中200人已有吸烟史,2004年1月1日,再次调查,另有100名青少年承认在2003年学会抽烟,问2003年青少年抽烟发生率是多少?

解：分子=100

分母=（1000-200-100）+100×1/2=7502003年青少年吸烟发生率=100/750=13.3%

结论：2003年，每100名青少年中，有11.3名新学会了抽烟流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0构成比的举例工龄(年)检查人数患者数百分比患病率1～3401711.565.005～2543020.4111.8110～4327349.6616.9015～1362718.3719.85合计1162147100.0012.65某化工厂慢性支气管炎患病与工龄的关系流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0描述性研究分析性研究Analyticalstudy流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0Learningobjects理解队列研究、病例对照研究、实验性研究的定义、样本选择方法及设计特点解释OR、RR值的含义阐述实验性研究的三大特点说明各种研究设计的论证强度流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0分析性研究寻找因素与疾病之间的相关关系，检验假设，试图确定影响人群健康状况的决定因素，以及这些因素是如何影响人群健康的。常见类型：前瞻法（prospectivestudy）：

队列研究（cohort）回顾法（retrospectivestudy）：

病例对照研究（case–controlstudy）流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0是流行病学研究方法之一。它将特定人群分为暴露于某因素与非暴露于某因素，追踪观察一定时间，比较两组的发病率或死亡率，以检验该因素是否影响发病。又称前瞻性研究、发病率研究、纵向研究、随访研究、定群研究。队列研究（cohortstudy）流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0队列研究（cohortstudy）暴露的含义从“因”到“果”。研究者对暴露因素不能控制，分组自然形成，有同期对照。适用范围：病因研究、防治性研究、预后研究流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0队列研究的分类根据研究开始时病例是否发生，主要分为：

前瞻性队列研究：研究开始时,暴露因素已存在,但疾病尚未发生

历史性队列研究：研究开始时,暴露与疾病均已发生流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0前瞻性队列研究示意图样本人群无病群体可能致病因素发生目标疾病暴露队列非暴露队列有有无无群体观察样本指向现在未来流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0前瞻性队列研究举例例1：吸烟对肺癌的影响。吸烟与不吸烟的人群自然分成两组，随访观察若干年，比较两组肺癌的发生率。例2：脑卒中病人的预后研究。坚持某种功能锻炼与没有该种功能锻炼的病人自然分为两组，观察若干年，比较两组病人的康复率或病死率流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0回顾性队列研究示意图暴露组非暴露组有有无无过去现在观察样本指向流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0回顾性队列研究举例例：研究长期服用避孕药与子宫内膜癌的关系。可进行回顾性的群体调查，长期服避孕药者为暴露组，未服用或少服者为非暴露组，回顾比较两组子宫内膜癌的发生率特点：研究开始时，目标疾病已经发生流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0确定研究队列的方法1、根据研究目的，选择目标人群一般人群→内对照特殊人群→外对照2、样本量计算，考虑10%的失访率3、基线调查，保证两组间的均衡性流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0收集资料的方法观察指标评判标准明确、统一，有可操作性随访时间依研究目的和出现效应的时间而定随访员统一培训资料记录格式统一流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0队列研究资料整理表结果有(发病)无(未发病)合计发病率接触可能的致病因素是(暴露)aba+b=n1a/n1否(非暴露)cdc+d=n0c/n0合计a+c=m1b+d=m0a+b+c+d流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0队列研究的常用统计学指标1、累积发病率(cumulativeincidence)

CI=D/N

D：某一时间内发生的病例数N：研究开始时的人口数2、发病密度(incidencedensity)

ID=D/PTPT（人年数）：每一年年初观察人数与年末观察人数（包含中途进入研究的人数，而排除失访和已发病人数）的平均值作为该年的人年数，各观察年的人年数求和，即为PT流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-03、相对危险度（relativeriskRR）：反映暴露和疾病的联系强度。RR值代表暴露组发病率与非暴露组发病率的比值。发病数未发病数合计发病率(%)暴露组20(a)150(b)170(a+b)11.76非暴露组6(c)160(d)166(c+d)3.61合计26310336RR=c/c+da/a+b=6/16620/170=3.26流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-04、归因危险度（attributableriskAR）：反映暴露组中,因暴露于研究因素而引起的发病。AR值代表暴露组发病率与非暴露组发病率之差。AR=Ie-Io8.15%发病数未发病数合计发病率(%)暴露组20(a)150(b)170(a+b)11.76(Ie)非暴露组6(c)160(d)166(c+d)3.61(Io)合计26310336=11.76%-3.61%=或AR=Io（RR–1）=3.61%（3.26-1）=8.15%流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-05、归因危险度百分比（attributableriskpercentageAR%）：反映暴露组中,因暴露引起的发病占暴露组总发病的百分比。AR%=发病数未发病数合计发病率(%)暴露组20(a)150(b)170(a+b)11.76(Ie)非暴露组6(c)160(d)166(c+d)3.61(Io)合计26310336=×100%或AR%=(RR–1)/RR×100%=（3.26–1）/3.26=69%Ie-IoIe0.1176-0.03610.1176×100%=69%流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0队列研究的优点可直接获得两个组的发病率或死亡率，并可直接获得RR可减少收集资料过程中由主观因素带入的偏性在追踪观察中可以及时了解和记录对象某些特征或暴露情况的改变可以获得多种疾病的结局资料流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0比较患某病者与未患该病的对照者既往暴露于某个（或某些）可能危险因素的百分比差异，以判断这(些)因素与该病有无关联及关联程度大小的观察性研究方法。病例对照研究（case-controlstudy）流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0病例对照研究回顾性研究，由果→因有对照可用于探讨或检验病因假设论证强度低于队列研究应用范围：

1、广泛探索疾病的可疑危险因素

2、深入检验某个病因假设

3、为队列研究提供明确的病因线索流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0病例对照研究示意图病例组过去现在对照组暴露非暴露暴露非暴露流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0研究对象的确定病例的选择：

1、诊断标准客观、具体、统一、可操作性强

2、以新发病例的可靠性最好对照的选择：

1、对照是不患所研究的疾病的人，其他条件两组应具有可比性

2、对照组与病例组来自于同一总体为最佳流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0病例与对照来源举例病例对照一定人群中所有病例在该人群中随机抽取的样本医院诊断的所有病例同一医院患其他疾病的病人医院诊断的所有病例与病人同一社区或单位的样本以上任一法选择的病例病人的亲人\朋友\同学等流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0研究对象的确定(续)偏倚的控制：1、配对(matching)

配对法是为一个病例匹配一个或多个对照，除研究因素外使两组某些因素尽量相同。许多因素可作为配对的条件，如年龄、性别、收入、职业、体重等。病例／对照=1／(1-4)，一般1：2为最好流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-02、病例与对照组的确诊手段应具有同一性

如冠心病的诊断采用活动平板试验和静息心电图阳性，而对照组的确定只依据静息心电图阴性，则有可能在对照组中混入轻型病人。流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0病例对照研究资料整理表病例组对照组合计暴露aba+b非暴露cdc+d合计a+cb+da+b+c+d流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0病例对照研究资料整理表（1/1配对）病例

有暴露史无暴露史合计对照暴露aba+b非暴露cdc+d合计a+cb+da+b+c+d流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0病例对照研究的常用统计学指标1、描述性统计描述研究对象的一般特征，比较两组的均衡性。2、比值比（oddsratioOR）：表示病例组中暴露于某因素人数与未暴露人数的比值，与对照组中该项比值的比值。流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0不配对资料OR值的计算病例组对照组合计暴露aba+b非暴露cdc+d合计a+cb+da+b+c+d病例组中暴露人数与非暴露人数的比值=a/c对照组中暴露人数与非暴露人数的比值=b/dOR=a/cb/d=bcad流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-01：1配对资料OR值的计算病例

有暴露史无暴露史合计对照暴露aba+b非暴露cdc+d合计a+cb+da+b+c+dOR=cb流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0RR或OR的可信区间可信区间（confidenceintervalCI）

按一定的概率来估计总体OR或RR值的范围

95%CI=RR(OR)±1.96×RR(OR)的标准误99%CI=RR(OR)±2.58×RR(OR)的标准误CI的意义

OR为3.06（95%CI：1.79，5.32）流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0RR、OR的含义反映研究因素与疾病之间的联系强度取值范围从0到无限大当RR（OR）=1，疾病与暴露之间没有联系当RR（OR）＞1，暴露因素可能是疾病的危险因素当RR（OR）＞2，暴露因素与疾病有一定的因果关系当RR（OR）＞4，暴露因素与疾病有肯定的因果关系当RR（OR）＜1，暴露因素是疾病的保护因子流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0病例对照研究的优缺点适合少见病的研究适合潜伏期很长的疾病研究节省人、财、力医德问题少可同时调查多种因素有回忆性偏倚病例组往往能提供比较详尽的过去资料，而对照组多不能对照的选择有难度不能确定两组的发病率论证强度低于队列研究优点缺点流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0实验性研究（experimentalstudy）流行病学实验研究是将符合条件的研究对象按一定标准分组，实验组施加一定的干预措施，对照组不干预或仅施安慰措施，观察一段时间，比较两组的结局或效应上的差异。流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0流行病学实验与队列研究比较相同点均需对观察对象进行随访，以明确结局不同点实验研究需采取行动，而队列研究仅为观察实验研究随机地分组，而队列研究依暴露状态流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0实验性研究的类型临床试验(clinicaltrials)

病人作为研究对象，以个体为实验单位随机分组。目的是评价某种新药或新疗法对某种疾病的疗效。现场试验(fieldtrials)

尚未患病的人作为研究对象，费用高，局限于发病广泛或危害严重的疾病的预防性研究。社区干预试验(communityinterventiontrials)

是现场试验的一种扩展，涉及到社区范围基础上的干预。流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0流行病学实验分类水中加氟、碘盐、宣教等

社区成员、群体社区试验疫苗现场试验等

非病人、社区个体成员

现场试验治疗效果考核

病人、个体临床试验用途对象种类流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0实验性研究的三大原则实验设计随机化（randomization）对照（control）盲法（blind）流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0随机化随机抽样随机分组流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0对照同期随机对照同期非随机对照自身对照历史性对照流行病学在社区护理中的应用-社区护理学-0盲法单盲（singleblind）双盲（doubleblind）三盲（tripleblind）受试者不知自己的分组受试者、观察者、资料分