出生胎龄小于32周早产儿复苏临床实践指南(2022)解读

附属医院儿科2023/11/16出生胎龄<32周早产儿复苏临床实践指南（2022）解读04停止复苏03产时复苏02胎盘输血及脐血采集01产前准备0101产前准备家属沟通，复苏人员准备临床问题1：与胎龄<32周先兆早产的孕妇及其家属产前需沟通的内容及注意事项？推荐意见1由具有丰富早产儿管理经验及良好沟通能力的医生进行充分的产前沟通，提供明确的沟通内容（1B）。针对不同家庭、文化背景和家长价值观及分娩机构情况进行个体化沟通（1D）。发病机制产前沟通内容包括但不限于基于目前医疗环境下的早产儿生存率、近远期并发症及严重后遗症发生率等（1C）。产前充分沟通早产儿可能的治疗措施、存活率、并发症及母乳喂养问题，利于推进早产儿的救治过程。良好的医患关系和沟通氛围是有效沟通的重要因素。2019年的中国新生儿协作网数据表明，在57个NICU（n=9552）中出生胎龄<32周早产儿的总存活率为87.6%，不伴严重并发症者为51.8%；通过积极救治，出生胎龄24周早产儿存活率可达55.8%，建议对出生胎龄≥24周超早产儿积极救治。考虑根据母亲末次月经和胎儿超声进行胎龄评估均可能存在误差，若新生儿出生胎龄22~23周且生后活力较好，遵循知情同意原则下进行救治。临床问题2：出生胎龄<32周早产儿出生时如何准备复苏设备、组建和分配复苏人员？推荐意见3每名早产儿出生时至少需要2名经验丰富的复苏人员，预计需进行高级复苏时，则需要4名复苏人员（1B）。推荐意见4每年应不少于1次进行出生胎龄<32周早产儿复苏操作演练、复苏流程点评，促进复苏流程及技术不断优化（1C）。由于出生胎龄<32周早产儿需要正压通气等复苏措施的概率远高于≥32周新生儿，对保暖、通气、供氧等措施要求也更高，建议每名早产儿出生时至少2名专职复苏人员，尽量保证4人复苏团队，以确保清晰、高效复苏，复苏用品清单见表2。中国新生儿复苏指南建议进行至少2年1次的复苏培训，但出生胎龄<32周早产儿的复苏难度更大，建议每年不少于1次的复训。通过规范各种管理模式、加强课程学习等提高医务人员对出生胎龄<32周早产儿的复苏技能，并持续改进管理和复苏流程，可改善复苏效果。早产儿复苏物品清单复苏清单由于出生胎龄<32周早产儿需要正压通气等复苏措施的概率远高于≥32周新生儿，对保暖、通气、供氧等措施要求也更高，建议每名早产儿出生时至少2名专职复苏人员，尽量保证4人复苏团队，以确保清晰、高效复苏，复苏用品清单见表2。02胎盘输血及脐血采集胎盘输血、新生儿脐血标本采集临床问题3：出生胎龄<32周早产儿产时如何实施胎盘输血？推荐意见5生后建立自主呼吸且无需立即正压通气的早产儿，推荐不少于60s的延迟脐带结扎（DCC）（1B）；生后未建立自主呼吸的早产儿，可在DCC同时进行初步复苏；若初步复苏无效，则切断脐带复苏抢救（1C）。推荐意见6对于复苏经验丰富或有产床旁复苏设备的团队，若DCC不影响保暖、体位、正压通气等复苏进程，可在DCC同时进行复苏（1C）；超早产儿不推荐任何形式脐带挤压（1C）。2021年我国“胎盘输血专家共识”建议在获得更多证据之前，不推荐完整脐带挤压作为超早产儿胎盘输血的方式，切断脐带挤压目前没有相关研究的直接证据，也不作推荐。为了不影响复苏抢救过程，DCC主要对自主呼吸良好的早产儿实施。生后需要抢救的早产儿实施DCC的相关研究较少，现有多个临床研究正在进行，未来可能提供更好的胎盘输血策略。临床问题4：出生胎龄<32周早产儿脐血标本如何采集和使用？推荐意见7建议生后10min内优先采集脐动脉血，难以获取时选择脐静脉血，进行血气（1B）、全血细胞计数、血培养、血型及直接抗体等检查（1C）。脐血标本至少采集5ml，以减少医源性失血、推迟首次输血时间和减少生后4周内的输血率，并可能降低早期输血率及ROP、NEC的发生率。血培养的标本不应少于1ml，通过脐血增加标本量可以提高培养阳性率。胎儿循环和母体循环通过胎盘屏障分隔为相对独立的两套循环系统，胎儿血与母血仅进行血氧及营养物质的交换，不进行血细胞的交换。若有破坏胎盘屏障的高危因素（有胎盘早剥、胎盘血肿、产前外伤等），则不建议采用脐血进行血型及抗体检查。03产时复苏体温管理、避免肺泡萎陷、初始FiO2以及监测SpO2、心率临床问题5：出生胎龄<32周早产儿复苏期间如何进行体温管理？推荐意见8早产儿出生前应做好充分的预热及保暖准备，出生场地的环境温度设置不低于25℃（1C），预热辐射抢救台至最大输出热量（1B）。推荐意见9早产儿出生后尽快使用聚乙烯膜或袋包裹躯干及四肢，头部套聚乙烯袋或绒帽，使用加热至37℃的湿化气体进行呼吸支持（1B）。推荐意见10早产儿转运前、中及到达NICU后监测体温，维持目标体温36.5~37.5℃（1B）。临床问题5：出生胎龄<32周早产儿复苏期间如何进行体温管理？出生胎龄<32周早产儿发生低体温与病死率及远期不良预后密切相关，保暖是复苏的重要措施。室温>25℃可以降低空气-皮肤温度梯度，早产儿出生后不擦干并立即予以聚乙烯膜或袋包裹可降低热量丢失。暖箱较辐射台更利于维持体温及湿度，建议从分娩场所转运至NICU的途中使用预热至36~37℃的二合一暖箱，转运至NICU后无需更换暖箱，减少早产儿搬动。复苏时在床垫上放置加热毛毯有助于减少早产儿低体温的发生。在分娩场地测量身长体重、接种疫苗等会影响保暖，建议转运至NICU待体温稳定再进行。使用加热湿化的气体进行复苏可减少早产儿低体温的发生。临床问题6：出生胎龄<32周早产儿出生后如何进行呼吸管理以避免肺泡萎陷？推荐意见11生后无自主呼吸时进行1~3次轻柔摩擦背部或轻弹足底的物理刺激（1C）。推荐意见12未建立有效自主呼吸者优先选择T组合复苏器（TPR）作为复苏时正压通气的通气装置（1A），面罩为首选无创接口（1C）。呼气末正压（PEEP）设置5~6cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），吸气峰压（PIP）设置20~25cmH2O（1B）。推荐意见13有自主呼吸的早产儿尽早使用经鼻持续气道正压通气（nCPAP）进行呼吸支持，nCPAP压力设置6~8cmH2O，当FiO2>0.30仍不能维持目标SpO2或需要气管插管时，尽早使用肺泡表面活性物质（PS）治疗，无创呼吸支持时推荐微创给予足量PS（1B）。推荐意见14当正压通气无效、nCPAP失败或需胸外按压时，进行气管插管。在固定气管插管前进行基于出生胎龄或出生体重的导管深度估计，最终需通过胸X线片确认（1B）。临床问题6：出生胎龄<32周早产儿出生后如何进行呼吸管理以避免肺泡萎陷？生后无自主呼吸的早产儿喉部处于关闭状态，物理刺激可帮助建立自主呼吸，提高无创呼吸支持的成功率。摩擦背部比轻弹足底刺激呼吸的效果更好，而过度、激进的物理刺激并不能改变临床结局，且有增加IVH的风险。TPR和自动充气式气囊已广泛应用于新生儿复苏，气流充气式气囊国内应用较少。TPR可给予较稳定的PEEP和PIP，有利于肺膨胀及募集，避免肺泡萎陷，提高出生胎龄<32周早产儿的存活率，目前也被大多数指南推荐用于早产儿的复苏。双侧鼻导管与面罩对比，前者需要吸引次数及正压通气次数更多且无其他优势。正压通气指征同足月儿，即出现呼吸暂停、喘息样呼吸时或心率<100次/min时进行。AHA指南建议PEEP为5cmH2O，出生胎龄<37周早产儿PIP为20~25cmH2O，应避免过高PIP导致气胸、压力伤等危害。ERC指南推荐正压通气时PEEP为5~6cmH2O，出生胎龄<32周早产儿初始PIP为25cmH2O。临床问题6：出生胎龄<32周早产儿出生后如何进行呼吸管理以避免肺泡萎陷？TPR推荐用于早产儿的产时复苏，需要注意以下问题：TPR需要压缩气源。不同个体的肺顺应性存在差异，同样压力下产生的肺容积不一，TPR不能监测潮气量，过高的潮气量（>6ml/kg）可能导致肺损伤、IVH。部分TPR可能出现PEEP无意中升高，还有报道显示部分辐射台内置的TPR组件存在实际PIP高于设置PIP的情况。临床问题3：出生胎龄<32周早产儿产时如何实施胎盘输血？推荐意见5生后建立自主呼吸且无需立即正压通气的早产儿，推荐不少于60s的延迟脐带结扎（DCC）（1B）；生后未建立自主呼吸的早产儿，可在DCC同时进行初步复苏；若初步复苏无效，则切断脐带复苏抢救（1C）。推荐意见6对于复苏经验丰富或有产床旁复苏设备的团队，若DCC不影响保暖、体位、正压通气等复苏进程，可在DCC同时进行复苏（1C）；超早产儿不推荐任何形式脐带挤压（1C）。2021年我国“胎盘输血专家共识”建议在获得更多证据之前，不推荐完整脐带挤压作为超早产儿胎盘输血的方式，切断脐带挤压目前没有相关研究的直接证据，也不作推荐。为了不影响复苏抢救过程，DCC主要对自主呼吸良好的早产儿实施。生后需要抢救的早产儿实施DCC的相关研究较少，现有多个临床研究正在进行，未来可能提供更好的胎盘输血策略。临床问题7：出生胎龄<32周早产儿复苏时如何设置初始FiO2以及监测SpO2、心率？推荐意见15早产儿出生后立即监测心率及SpO2，复苏初始FiO2

极早产儿设置为0.21~0.30，超早产儿设置为0.30（1B）。推荐意见16参照目标SpO2进行FiO2的调节，调节间隔时间至少30s，尽量使生后5minSpO2>0.80，10min后SpO20.90~0.94（1B）。过低FiO2复苏可能引起早产儿缺氧损伤，过高FiO2又可能导致氧化应激损伤，根据SpO2进行FiO2的调节能减轻这两种损伤。目前研究多认为FiO21.00、5min时SpO2<0.80或心率<100次/min对出生胎龄<32周早产儿有害，初始FiO2<0.30可能对超早产儿有害。待产时需提前连接好通气和监测装置，优先推荐使用3导联心电监护仪，以更快获得稳定的监测数据，但对设备要求较高，且需警惕电极片损伤皮肤。04停止复苏何时停止复苏临床问题8：出生胎龄<32周早产儿产时心肺复苏效果差时是否停止复苏？推荐意见17当复苏步骤全部完成，生后10min仍无心率的早产儿，与监护人沟通决定是否停止复苏（1C）。出生胎龄<3