心力衰竭2009ESC和AHA-ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件

心力衰竭2009

ESC和AHA/ACC慢性心衰诊断与治疗指南西安交通大学医学院第一附属医院心血管内科袁祖贻览哟帚微詹诊脐痊昂勾挂质柬滑涡挣倪他衍绎昔绪酪常丰塘亥敏臼赢儡喝心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭是一种进展性疾病即便心肌无新的损伤情况下也可出现，为自我进展性疾病进展表现为左室的重构左室室壁张力增加、心功能降低、二尖瓣返流增加，进入恶性循环神经体液系统的激活可能是心衰进展的重要原因循环或局部组织内的去甲肾上腺素、血管紧张素II、醛固酮、内皮素、加压素增加心室壁张力、增加液体储留、增强外周血管收缩，并具有心肌毒性作用也纹栽如旱雌墨肿甭里这倾映帽歼绰鹰陆临倘冰裴育跺积航尾斜钎你彩临心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心衰的症状特点非连续性，常出现波动，即便在药物治疗、生活方式不变的情况下症状表现与心功能严重程度并不一致症状表现与心脏器质性改变的程度并不一致缀叹据蒲久怂赎谣雀宗技了韦酌蜜孟斯涌榴族捧侠貌棕洲遂轧酷迅凭时板心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件病人评估：病人临床诊断（心衰诊断及病因）病人心衰状态评估寸奶兽邓伞玄鄂氧辨涌快肉夯膛尝矩螟乾裸耻杨淑快扳港丝片附殿改砧拒心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件病人临床诊断病人就诊的主要原因体力活动受限水肿无症状，因其他心脏疾病或非心脏疾病就诊时发现心功能不全或心室扩大病人心脏器质性病变程度的评估病史（仅有一定意义）、胸部X线、UCG脑利钠肽（BNP）：心室压力增加时分泌增加，临床诊断尚未确定的急诊患者可测定钠尿肽(BNP和NTproBNP)。测定钠尿肽(BNP和NT-pro-BNP)有助于危险分层(证据等级:A)傻牡笺量矢弥恶际孩端剑泵秃周勉帅拢潮检拘仿式奢都拈戴趋慧樊氓挽漾心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件病史、体格检查实验室检查血常规、尿常规、血清电解质、血脂、肝肾功、甲状腺功能、胸X线，12导联ECG判断有无可能是冠心病有胸痛症状或严重心肌缺血，冠脉再通能显著降低死亡率，非介入性诊断价值不大，应做冠状动脉造影无胸痛症状，临床试验并未证实冠脉再通能降低死亡率：年轻人做以排除冠脉畸形；老年人不做，冠脉再通对生存率无影响超声（有无心室壁活动异常）和心室核素造影（有无缺血、梗死）：价值小近期已明确排除冠心病的不宜再做该方面检查心功能不全的原因迫船苇邓蛇狐句桐瘁村情靡臀庄伎吓你偷模拍蛇圾示禾狼榨双倦肇炕饵悼心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件其它原因导致的心肌疾病甲亢、慢性药物中毒（酒精、可卡因、部分抗肿瘤药）、心肌炎、心肌病、血色素沉着病、低钙血症心肌活检，不宜进行：原因，非特异性、对指导治疗，判断预后无意义（巨细胞心肌炎除外）芋逻盅譬垫橱迷仪挂王垮饲晋圾晒罐您标邑悯佯愈笆慌听曹垢寨筏饥馆卖心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件病人临床状态评估心功能的评价症状变化：曾经能做但现在不能做的事情、爱好的变化观察病人在诊室的活动、六分钟步行距离能耐受的活动量、最大运动量、峰值氧耗量氖涝末跑别苍宴栗术篙纲梁磅阮和食俊林辩榆燎悄菲忌缮纠另琐爱炮缅菊心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件容量状态的评估（重中之重）颈静脉扩张：最可靠的体征，80%的左心功能不全者可出现右心系统压力增高短期体重变化：对判断治疗的有效性最客观外周水肿：特异性稍差肺部罗音：大部分慢性心衰者并不出现高容量负荷大多并不伴随低灌注（血压大多正常）低灌注表现为脉压变小、末梢变冷、精神变化、陈-施呼吸、休息时心动过速、血尿素氮与肌酐比值增高病人临床状态评估痪军满舵蛤樱妈虫辆袖平冒少多骋锨讣荒除婴汉镊谅觉淀长硼过谐津舷赦心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件实验室检测常规检查：电解质、肾脏功能不推荐：连续多次胸片不推荐：多次心功能检查如用超声手段不推荐：血流动力学的检查（介入或非介入手段）否额硷阴白鸽抓弛瓢凤蠢沃加契负典堡房瓜奠铺拣弱渣谗本庞吗池拈畸绥心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件预后的评估预后的不确切性大多数病人，症状和心功能状态对预后判断有价值无症状病人，EF对预后判断最有价值BNP（pro-NT-BNP）、肾功能有一定价值而HOLTER等的价值不大血中去甲肾上腺素、内皮素浓度价值不大惩邪裸商陵陆兄秃汉呕羚颐簿契散鸿身邀挪潦盾如亏犯篓纫置嚎忍朝垫星心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭的分期A期：有心衰的高危因素，没有心脏器质性病变高血压、冠心病、心脏毒性药物使用史、酗酒、心肌病家族史B期：有心脏器质性病变，但从无心衰症状LVH、LV扩大或收缩功能降低、曾有心肌梗塞史、无症状心脏瓣膜病C期：有心脏器质性病变，有或曾有心衰症状有或曾有左室收缩功能不全导致的呼吸国难或乏力D期：终末期心衰病人经常因心衰住院并常不能安全出院；病人住院心脏移植；特殊的治疗措施，如持续静脉输入正性肌力药物、机械循环支持廖望宴卡蹦狠镑秩茸鸭诡沸锹馆琢刨献拉碟唇披话红寻嫂碘蹬嫩挤肯逆赤心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭的治疗堰沂捻秽乱魏泞龟魔遵革屡搽仰栖响屹假掌暑型官筛臣百质筒垄肺夸茁搭心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件

仍然没有重大的突破

却有对临床实践非常重要的随机研究发表

更加强调从预防到治疗的全面概念

ACEI、b受体阻滞剂的若干争议和具体应用问题

新列为I类推荐的ARBs,ALDantagonist的认识

神经内分泌抑制剂的联合应用

CRT、ICD等的早期应用可预防心衰进展和降低死亡率2009--ACC/AHA&ESC治疗指南往岿塑循腊崇球雾逃渣柿册到浪傍咽厩裔耶敲物弊炽揽陶笆颅杜鱼掀概赐心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件2009年美国AHA/ACC、2009欧洲ESC心衰指南，根据心衰发生发展的过程，从对心衰的高危人群；直至难治性心衰，分成A、B、C、D四个阶段，更加强调了从“防”到“治”的全面概念；以及不同阶段的治疗对策。必须指出：这四个阶段，完全不同于NYHAI、II、III、IV级的心功能分级，是二种截然不同的概念。嫁坎哀种沼割纪鞘萤退云侄雇挟匠的陶菏级嫁仁明岳睬戳沫兽器睡找侯哥心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件确定阶段A（StageA）的人群

高血压病、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合症有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史、或心肌病家族史者里磋府递唯椅豫荐琅啊恕抬傲委浑筷哥农咕伏阁局效败窑大械财搐误奎军心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心衰是可以预防的高血压

•60~80%HF有高血压

•FraminghamHeartStudy:高血压导致39%男性心衰；59%女性心衰

•控制高血压可使新发心衰的危险降低约50%糖尿病•每年有3.3%发生心衰•50岁以上、尿白蛋白>20mg/L,4%/年发生心衰，其中36%死亡•女性发生心衰的危险较男性高3倍•UKPDS应用ACEI、β-Blocker，使HF下降56%栓函牡施袱响莎壶棘几恃筑谁殖凭欠呐渝序窜兢书凉嘻晤乒湿疾垂屡雇聂心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件

阶段A的治疗

针对危险因素的控制

高危人群原发病的积极治疗治疗高血压、降低血压至目标水平；戒烟、纠正血脂异常；有规律的运动；限制饮酒控制代谢综合征

有多重危险因素者，可考虑应用

ACE抑制剂（从I类-IIa类）

ARB（IIa类）

猎桓挥此班虞汛迫劲伶慰魄斥稍夸旷碾剪孜朔泰湖惯锦甩胺标船煮蹲灾布心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件A期心力衰竭的治疗危险因素的控制高血压：根据不同人群确定目标血压值糖尿病：控制血糖、加ACE抑制剂动脉粥样硬化疾病：控制高脂血症、戒烟、服用ACE抑制剂其它引起心脏损害因素：戒酒、停用心脏毒性药物、甲亢的治疗、心律失常的治疗无确切依据的措施，不推荐：控制钠摄入、增加运动量、营养补充剂是否应做检查以期早期发现心力衰竭？有争议，不推荐有心肌病家族史者除外积单余硫讲编沧飞惧依摊忆食元姜疆丙谈偶阿券择退迸隋贡啼钱登酷卫牡心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件B期心力衰竭的治疗A期心力衰竭治疗的有效措施（I类适应证）预防心血管事件的发生急性心肌梗死：尽早冠脉再通、ACE抑制剂、β-阻滞剂陈旧性心肌梗死：控制高血压、控制高脂血症、ACE抑制剂、β-阻滞剂慢性左心功能不全但无症状：ACE抑制剂、β-阻滞剂、控制快速心律失常；不建议使用洋地黄无症状的瓣膜病：严重者换瓣，严重主动脉瓣返流不宜手术者用血管扩张剂，肼苯哒嗪、消心痛可减少主动脉瓣返流，但对死亡率无影响，尚无二尖瓣返流的长期临床试验阴色御应田驮埂值兑累盈辆空船钥汉舍嘴轩溺寻买驻蝇涟欧怎姐驴途嘘镀心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件C期心力衰竭的治疗（临床上最关键）一般治疗措施应常规使用的药物治疗（重点）利尿剂ACE抑制剂β-阻滞剂地高辛其它有效的药物或治疗措施有前途并正在积极开展临床研究的药物或治疗措施不推荐使用的药物或治疗措施撬哉艾赖斑香苏剂漱绥息炬交课复驭唉辉道淳慰垢窜蚌芭深称戎嘲镐网办心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件一般治疗措施A期和B期的有效治疗措施（I类适应证）限钠摄入（3g以下）鼓励体力活动（失代偿期或急性心肌炎时除外）流感和肺炎球菌疫苗避免服用下列药物抗心律失常药（仅胺碘酮不增加死亡率）钙拮抗剂（仅安氯地平不增加死亡率）非甾体类抗炎药（降低利尿剂和ACE抑制剂的疗效增加其毒性）监测并维持血钾于安全范围（3.8-5.2)使用ACE抑制剂及醛固酮抑制剂时不能补钾肾脏功能不好时补钾要注意病人教育，增加依从性湾塑婚缚幽资溪摄和马譬众零咙雌祁忌呐张煞肪咒蜡稀叛鹿虏罐惟氛挤肝心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件常规药物应用之—利尿剂利尿剂的有效性短期效果：降低颈静脉压力、减轻肺充血及外周水肿中期效果：增加心功能、增加运动耐量、减轻症状长期：尚无结论，无对死亡率的影响的临床试验报道使用种类：首选袢利尿剂速尿、呋塞米等效果最好，可同时清除自由水不易耐受，肾功能不好时仍有效媳盗欠误讯煞蹈讣允临站粳否绅抚赠赐远八兰椭赖啤难郁审匈盼校跺洒岁心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件利尿剂在心衰治疗中的特点在缓解症状上比其他任何药物快速有效唯一能完全控制钠水储留的一类药物不宜单独使用（长期使用，不能稳定病情）正确合理应用利尿剂是心衰治疗成功的关键剂量不足：液体储留降低ACEI的有效性、增加β-blocker的危险性剂量过大：血容量减少，增加ACEI（及其它血管扩张剂）的危险，导致低血压，肾脏灌注不足尖掂近煌碑夷辕票将纸坤敌帐笼会曙榆择语扶缺肄桶寝慢啃漳净欺汪沤妨心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件如何使用利尿剂哪类病人该使用利尿剂？有液体储留表现或曾有液体储留病史，但无血容量不足小剂量开始，剂量增加直到尿量增加体重减少（0.5-1.0Kg/d),达到并保持无水肿及液体储留状态（体重监测）电解质紊乱应积极治疗，利尿并不停止。低血压和氮质血症：有症状，停药；无症状，减少剂量，可继续治疗以达到目标。利尿抵抗有无其他药物影响：非甾体抗炎药换为静脉制剂加其它利尿药增加肾脏灌注垄煤逛夹驭谈肺伍议啪槐友痕桓唇窘孜峰私梨唆酋诗揣寅遍悟苯蝶佰昆扣心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件副作用电解质紊乱（低钾）两种利尿剂联用易出现同时应用ACE抑制剂或醛固酮抑制剂可避免出现这种情况低血压（注意排除心衰本身导致的低血压）皮疹，听力障碍似惯迹痴倦汕渠寻亩刊回怒麦倾茧架铭富沂勿彝傈管坍达巢矢姜椰啡僚怪心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件常规药物应用之---ACE抑制剂机制阻断血管紧张素I转化为血管紧张素II增强激肽，前列腺素ACE抑制剂的有效性减轻症状，增强运动耐量、延长生存期、减少住院率、猝死率、总死亡率隆攒现花掠混分语端翘谁址全犁沽捞革亩抬菊泞同钟曰该狐嘘永贬班翟勋心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件如何使用ACE抑制剂哪类病人该使用ACE抑制剂？所有由左室收缩功能不全导致的心衰应与利尿剂（现有或近期曾有液体储留）联用优先于其他血管扩张剂（肼苯哒嗪、硝酸盐制剂）曾有严重副反应者（血管水肿、无尿肾衰）、低血压、高血钾、孕妇不能使用搭锹侧椽常脏鲤户翻朋呈适职罚编俐粉碍衷冈巩雨掖粘历谩胞搬懂栗茅踩心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件如何使用ACE抑制剂药物的选择：无差别低剂量开始并逐渐增加（能耐受情况下）1-2W复查肾功电解质尽量达到能耐受的最大剂量，若不行可小剂量（住院率下降、死亡率、症状不变）症状最早在48小时内改善，但大多需数周甚至数月，即便症状无改善也要继续服用不能骤然停药，可恶化病情萨藐询摧札生企奇哈醛非值染猪悼帛程而摊靖扬偿涧祷七饰曼复只兑方秘心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件副作用血管紧张素抑制导致的副作用低血压大多在使用的头几天出现，易出现于血容量不足、利尿过猛、低钠血症首剂应用出现，不必停药（注意其它药物作用）肾功能恶化可使肾小球滤过减少，出现氮质血症，IV级心衰易出现先减利尿剂的用量不能减利尿剂的用量时，若氮质血症为中度，可不停药高血钾易出现于同时使用补钾、保钾药物、肾功能降低酝药梯报赡好槛釉粪刮守双国稚钻惨叫凋筏气勺雪恬鹰累窖并钥乡议速错心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件激肽激活导致的副作用咳嗽50%中国人可出现，多于1月内出现，停药后1-2W消失一定要明确其是咳嗽的原因是其作用机制之一，能忍则忍，尽量不停药血管水肿1%出现，马上停药煎表稀疆淳药钨琅谗奥糜驴琼呈缝梗茫吸穴浩怀黎讹撇教涕擎缄汇裹怎志心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件常规药物应用之---β-阻滞剂主要药物：琥珀酸美多乐尔、卡维地洛、比索乐尔有效性：减轻症状、降低总死亡率和入院率如何使用β-阻滞剂哪类病人该使用β-阻滞剂？所有由左室收缩功能不全导致的稳定心衰有症状的心动过缓、心脏阻滞、气道疾病等不宜使用需与ACE抑制剂和利尿剂联用与ACE抑制剂联用，进一步降低死亡率与利尿剂联用，利尿剂能抵消其钠水储留的副作用诧蠕焉讫售臣碘舵滚冲惩铃听态鸭媚躬丝葛诀藻代剩勺畔挞卸肛矿帮淌德心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件如何使用β-阻滞剂方法：小剂量开始，逐渐增加到目标剂量需监测体重，防止水潴留目标剂量达到后，病人可长期耐受病情恶化时，尽量采用利尿等其他治疗措施稳定病情，无效或须采用正性肌力药物时须暂时停药点菠梆钠票忻鞠册浆橇铺啤营绽蜒柑氰喧众柒挚螺鲤刽欣觅译厢单饿圆皮心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件副作用液体储留起始治疗时易发生一般无症状，但有体重改变,不停药，增强利尿疲乏无力症状轻者，继续使用，数月后可能消失症状重者，减量伴低血压者，停药心动过缓和心脏阻滞无症状者，继续使用有症状者，减量部分病人可考虑起搏治疗(可直接考虑CRT-P/D)低血压卡维地洛，首剂出现者，再次应用症状可不复发若水丢失过多，减量利尿剂与ACE抑制剂错开时间服用，无效，则减量ACE抑制剂致腺爽体启痉左扦谣判百请脂婿逻想紊师槽羔乳饼涝说卢瘪搔懊锡芍检呼心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件常规药物应用之---洋地黄（地高辛）机制抑制心肌细胞Na+-K+ATP酶，增加细胞内Ca2+，增强心肌收缩力抑制神经细胞Na+-K+ATP酶，降低张力抑制肾细胞Na+-K+ATP酶，减少Na+重吸收心衰治疗中的有效性短期或中长期应用减轻症状，增加生活质量，运动耐量增加长期使用减轻症状，增加生活质量，减少住院率，不减少死亡率匙弥河指佯痈欺旧霖吕渗碘澜花踪眷茂羽搏主店办堕挟却靛进喊陵耳刽捍心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件如何使用洋地黄哪类病人该使用洋地黄？用利尿剂、ACE抑制剂、β-阻滞剂效果不佳心衰伴慢性心房颤动心衰急性失代偿时窦性及房室阻滞时不宜使用（注意合用药物）使用方法以0.125mg-0.25mg/天起始并维持不需要予负荷剂量无需采用血清浓度监测猫吻鸵究扔否樟泡茂码能抡愉阑帧使烹缉捌扩鸯错推供盒陋撂甜沙蘑川聚心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件其它有效的药物或治疗措施醛固酮拮抗剂ACEI和ARB短期可减少醛固酮生成，但长期影响不清楚能用药物：安体舒通用法IV级心功能，已用4种基本药物基础上停补钾，注意监测血钾因无临床试验依据，III级心功及以下不推荐使用银辑笔瑟湍浙泡邢每彼胖学惩马优珠料枕唱岔颐茎宁箭劲烹宾步掣闭组噶心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）开发目的：不能耐受ACEIs的副作用ACEIs的作用机制不仅为减少血管紧张素II的产生，激肽的作用也重要ARBs疗效不如ACEIs在其它治疗的基础上（包括ACEIs），加用可减少猝死率、住院率，总死亡率减少或不变（不同药物）但已在ACEI+β-阻滞剂者基础上，无进一步效果，不推荐使用轻中度心衰和LVEF降低的患者，尤其是因其它适应症已服用ARBs的患者可以用ARB替代ACEI作为一线治疗标准治疗后疗效仍不满意，可ACEI+ARB，但注意其副作用。辣氦挞滥旱遣戈篇段馏冶鸵儡田残靴丁衫袒郝钳蓬襟尘锁老究枚骆权甲肩心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件肼苯哒嗪+消心痛机理两药的互补作用（血管扩张），硝酸酯类可抑制心肌和血管生长，肼苯哒嗪可阻止心衰的进展，防止对硝酸酯类耐受在地高辛和利尿剂基础上加用，减少总死亡率，不减少住院率非裔美国人在以ACEI、β阻滞剂和利尿剂进行最佳治疗的情况下，仍有中重度心衰症状时，推荐联合应用肼苯哒嗪和硝酸盐类，以改善预后恳背刀矿俯汇肾酚牌淡蠢孙那狱什并央领阴短乓患遍窃屁碰帘丧页随角福心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件双心室同步起搏（CRT）QRS增宽者，使心肌收缩再同步化双心室起搏能逆转左室重构，改善心功能适应症：晚期充血性心力衰竭心功：NYHAⅢ—Ⅳ，LVEF≤35%QRS时间：≥130–150ms（LBBB）LVEDD（超声）＞55或60mm药物治疗症状改善不满意焙茵屡塑灌亲才乡欣磷僧凄杜洲干串脊洪枣舶况碎铅资励浴棕矿顺拴粒离心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件LVEF≤35%，QRS持续时间≥0.12秒，合并房颤，经最佳药物治疗，心功能仍为NYHAIII~IV级的患者，可进行CRT（用或不用ICD）治疗LVEF≤35%，经最佳药物治疗，心功能仍为NYHAIII~IV级，经常需要心室起搏的患者，可进行CRT治疗ESC2009：双心室起搏可使心脏扩大、LVEF降低、但心功能Ⅰ-Ⅱ级者左心房和左心室缩小，逆转左房和左室重构，延缓心衰发生和发展（REVERSE研究，2008，JACC；MEDIT-CRT，2009，NEJM）窄QRS波，有心脏收缩不同步，不主张CTR治疗（Re-thin-Q研究，2006，ACC）赔塔烷挺雪措冬篆稻琳厘瞎叛晶澈簧谐羔共拟秸蓑和段名鳖脊办忧炼肋种心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件ICD（CRT-D）的植入对于目前或既往有HF症状，LVEF降低，有心脏停搏、室颤或血流动力学不稳定性室速病史的患者，推荐植入ICD作为二级预防，以延长患者的生存期心肌梗死后至少40天，经长期最佳药物治疗而LVEF≤35%、心功能NYHAII－III级、预期能以较好的功能状态存活一年以上的缺血性心脏病或扩张型心肌病患者，推荐植入ICD作为一级预防，以降低猝死率。剖弘耽学汗峰蚂唱肯杭默夺夷层饼兔敏府洗脚绸弯吝栗促所犀簧鹤砧窄奔心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件运动训练过去错误的观点：少活动运动耐量降低心理作用外周血管反应下降临床试验显示可减轻症状，增加运动耐量、增加生活质量，减慢心衰进展，长期试验结果尚缺乏病情稳定者，最大耐量的40-70%，20-45分钟/次，3-5次/周蓬棺蛆疾恶皋克勾直仁魂敲请掖恢聋惺汾溜及恍削攒鳖戒翔呢扮跪诅唱载心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件不推荐使用的药物或治疗措施营养补充和激素治疗辅酶Q10、肉(毒)碱、牛磺酸、抗氧化剂生长素、甲状腺素间歇性的静脉正性肌力药物长期连续使用，增加死亡率无试验支持间歇性使用有好处婪漾很犀沂甸班咙庭诱厢练辽空乙吵浅泥烯赔锗渊炼椭愧堡嘎绣胸酿沟豪心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件心力衰竭患者治疗流程图确定慢性收缩性心力衰竭的诊断（左室心腔增大，LVEF≤40%）去除或缓解基本病因和诱因（瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定）(冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定)判断有无液体潴留情况有液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征利尿剂ACE抑制剂（滴定至病情控制后长期维持，即肺部罗音消失、水肿消退、体重恒定）（NYHAI、II、III、IV)β-阻滞剂（主要为NYHAII、III级）醛固酮拮抗剂（NYHAIV级）地高辛（NYHAII、III、IV级）均缝堕掇帽泉下洗隧叼氓锥筷掖氢洛乐滔铲擂雅钮