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文档简介

质控科三甲复审要点范元举内容危急值管理质量与安全管理小组活动临床路径与单病种质量管理危急值管理工作流程发现危急值上报临床处置危急值记录处置登记本登记追踪医技科室P计划C检查D实施A行动临床危急值报告与处置制度医技科室有危急值上报项目质控科负责检查和监管质控科针对危急值实施过程中存在的问题进行检查和处置医技科室能及时上报危急值临床科室针对危急值能有处理、登记和追踪记录对于检查中发现的问题制定整改措施涉及条款：3.2.3.13.6.1.13.6.2.1（☆）

C：有危急值报告制度与流程，临床与医技科室能够严格执行相关人员知晓危急值报告制度与流程B+A：职能部门对上述工作有检查和反馈根据临床需要和实践总结，能修订危急值范围和完善危急值处置流程危急值处置工作体现PDCA，持续改进有成效关于核心条款3.6.2.1（☆）危急值网报系统，我们将要求信息科再次启用RTX质量与安全小组活动医疗质量管理委员会质控科医务科护理部门诊部院感科药械科病案室科室质量与安全管理小组活动成员科主任（第一责任人）护士长科秘书质控医师、护士院感医师、护士以及其他科室人员一级网络二级网络三级网络医院医疗质量组织结构科室重点关注效果评价质控组计划质控实施记录安全管理与质量控制质控小组定期分析讨论安全与质量指标统计年度质控管理目标改进措施存在问题质控组职责质控标准涉及条款：4.1.1.34.2.5.24.5.7.14.5.7.24.7.8.14.7.8.24.8.6.14.8.6.24.9.5.14.9.5.24.12.5.14.21.6.14.21.6.24.22.7.14.24.6.14.24.6.24.24.6.3全院有诊疗活动的独立科室都必须要有质控活动组织，并且按要求开展质控活动会议。体现出ＰＤＣＡ循环和持续改进有效果一句话来说考核细则质控活动记录本质控活动自查表

（体现PDCA）临床路径与单病种管理临床路径与单病种管理委员会护理部质控科药械科科室临床路径与单病种负责人员一级网络二级网络三级网络临床路径管理委员会组织结构我院开展临床路径科室（条款4.4系列）：外科系统内科系统肝胆外科胃肠外科呼吸内科泌尿外科肛肠外科心内科关节外科神经外科神内一科心胸外科妇科精神科甲乳外科产科血液内科眼科耳鼻喉科儿科实施临床路径科室需要有临床路径表单

临床路径知情同意书每月月底上报的检测表和登记表卫生经济学分析单病种管理涉及科室：呼吸内科心内科关节外科

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