诱导性食物中毒的鉴别与健康事件的评估

诱导性食物中毒的鉴别与健康事件的评估1公共卫生机构经常接到此类举报，称因接触某种暴露因素（如购买食用了某种食物等）后发生了某种群体性健康相关事件。对此类举报事件及时组织调查，并提出处理意见是公共卫生机构的职责之一。在许多情况下，公共卫生机构常难以确定此类事件是否真正属于群体性疾病爆发，也无法断定事件与所谓暴露因素之间的关联性。有时仅凭举报人主张或在未经临床核实的情况下，将人们对紧急情况或不明事态产生的某种身心反应当作群体性健康事件。22001年5月21日下午1:40左右，临海市卫生监督所接报，称该市东洋镇方山中心小学有学生发生食物中毒，可能与该校自来水管破裂，食堂改用井水蒸饭有关，至当晚12时，共有53名学生到当地卫生院就诊。到卫生院就诊的多数学生诉有腹痛或腹部不适，部分学生称有恶心，少数学生出现呕吐。25名学生胆碱酯酶活力检测，有9名低于正常水平，卫生院按有机磷农药中毒进行治疗。5月23日，市卫生局应部分学生家长要求，将8名学生安排到市一医院观察治疗，随后陆续有学生家长带学生到市一医院治疗，至5月30日有近60名学生在该院就诊。经医院对学生胆碱酯酶、肝肾功能、血尿常规检验，各项指标均属正常。5月24日，临床专家会诊，认为学生以自觉症状为主，无明显中毒症状，不支持有机磷农药中毒。5月30日，经公共卫生专家论证，认为该起事件与井水无直接因果关系，没有共同发病媒介，不属于食物中毒，事态与某种诱导及心理因素有关。背景资料1.32001年5月31日下午，湖州市卫生局接报，称该市双林庆同小学有学生发生食物中毒，经学校统计，共有300名学生到双林医院就诊。5月31日晚，对106名就诊学生逐个进行了个案调查，多数学生反映有轻微腹痛和恶心，部分学生有畏寒、发热，少数出现呕吐。采集呕吐物8份、粪便1份，未检出常见致病菌。5据了解，该小学为庆祝儿童节，于5月31日上午10:30分发给全校1089名学生每人1支火腿肠和1瓶可乐，12:30有一位学生出现恶心、畏寒、呕吐症状，随后该班又有7名学生向班主任报告有类似症状。13:10学校通过广播请学生停止食用分发的食品，并由各班负责统计出现异常反应的学生人数，带往双林医院就诊。经省市公共卫生专家论证，认为该起事件中绝大多数学生仅有自觉症状，未见典型临床症状的演变过程，少数有发热症状的学生与食用分发食品无必然联系，其临床表现不支持食物中毒事件，因此可排除为食物中毒爆发事件。背景资料2.42001年10月12日下午，温岭市卫生局接报，称该市岙环镇中心小学有学生因饮用桶装饮用水导致29名学生出现身体不适症状。据调查，首例病人于15:30出现腹部疼痛症状，即向班主任报告，后有学生反映饮水有异味，遂怀疑与此有关。随后陆续有学生报告感觉腹部不适或有恶心，后经班主任清点，将举手报告有不适症状的学生送当地卫生院诊治，以后陆续转入市人民医院。至10月17日，该校共有67名学生出现类似不适症状，其中诉腹痛的有63人，头痛16人，恶心10人，低热6人，腹泻1人，呕吐1人。住院学生血常规检验无异常发现，粪便培养阴性。从桶装饮用水中检出睾丸酮丛毛单胞菌。经省市公共卫生专家论证，认为该起事件中发病学生比较集中的班级学生症状出现的时间存在两个流行高峰，不符合食物中毒爆发流行的规律；学生饮用异味饮用水和未饮用异味饮用水均有发病，不符合食物中毒诊断标准规定的中毒病人有共同食用同一食品史；学生出现症状的第一高峰为班主任要求举手报告是否有不适症状后，存在暗示的可能；饮水中细菌培养检出的单胞菌为条件致病菌，广泛存在与环境中。综上所述，考虑本次事件为多种因素诱导的学生身体不适事件，异味饮用水是诱导因素之一。背景资料3.5症状事件1事件2事件3合计频次%频次%频次%频次%腹痛或不适1976.09366.96394.017575.8畏寒5539.65523.8发热感3726.669.04318.6恶心624.02417.31014.94017.3头痛1623.9166.9呕吐28.064.311.593.9咽喉不适75.073.0腹泻11.510.4合计人数2513967231健康不适事件临床综合征分析病例定义或临床综合征特征：以腹痛或腹部不适为突出症状，可伴有或不伴有其他自觉症状（畏寒、发热感、恶心、头痛、咽喉不适等）者。6临床综合征临床特征上消化道综合征起病较急，以恶心、呕吐为突出症状，通常伴有头痛、头晕、全身乏力等一般症状或其它特殊症状，也可伴有腹痛、腹泻等下消化道症状。多见于重金属和某些细菌毒素引起的中毒性疾病。下消化道综合征以腹痛、腹泻为突出症状，可伴有恶心、呕吐、食欲不振、头痛、头晕、全身不适、乏力、口干等一般症状和畏寒、发热、肌肉酸痛等感染性症状。发病较急，多见于某些细菌、病毒或寄生虫引起的肠道感染或毒素介导的肠道感染。全身感染性综合征突发或渐进性发病，发病症状主要为发热、畏寒、全身不适和肌肉酸痛等，常伴有乏力、头痛、头晕、食欲不振等症状和某些胃肠道症状。多为某些细菌、病毒或寄生虫引起的感染性疾病。神经性综合征突发或渐进性发病，主要症状为视力模糊、肢体麻刺感或麻痹感，可伴有胃肠道症状、全身症状或其它神经性症状。多为某些真菌、农药、有毒动植物和少数细菌毒素引起的中毒性疾病。过敏综合征发病急速，主要症状为脸颊潮红和皮肤瘙痒，可伴有胃肠道症状，有时可见面部浮肿等症状。咽喉与上呼吸道综合征突发或渐进性发病，突出症状为嘴唇、口腔与咽喉部烧灼感和咽喉部疼痛等，可伴有胃肠道症状和发热、皮疹等症状，常见于某些化学性中毒或细菌感染。各类食物中毒临床综合征的鉴别诊断789健康不适事件与暴露因素的关联性分析事件暴露因素食用未食用X2PRR不适无不适不适无不适1井水536603121.21﹤0.012可乐饮料2583593627085.00﹤0.013.55火腿肠2453744925551.64﹤0.012.463桶装饮水3684810.67﹤0.012.45三起健康不适事件与暴露因素存在统计学的关联性。10分析与结论三起健康不适事件均以腹部不适为主要临床特征，与急性胃肠炎为主要临床特征的各类食物中毒综合征明显不符。调查发现，学生自觉症状出现的时间与其获知或被告知其接触的暴露因素会导致身体不适有关。自觉症状可随注意力的分散而自行消解，再被关注时，又可引发不适感。少数具有典型胃肠道感染或中毒症状（呕吐、腹泻或发热等）的学生可能与该群体的某些病症的本底发生频率有关，如与同比人群此类症状的发生频率无殊，则可认为不具有特殊的公共卫生意义。由于三起健康不适事件不具有群体性疾病爆发的显著的生物医学（或为临床医学）特征，其与有关暴露因素之间的关联仅反映与事件存在关联性，而不是真正意义上的突发公共卫生事件的因果关系。综上所述，可以认为以上三起健康不适事件是由偶发因素（如停水、异味桶装水和儿童节食品分发事件等）诱导引起的不具有特殊病理学效应的诱导性健康相关事件。因偶发因素被认为与某种食物有关，因此可将这类健康相关事件称为诱导性食物中毒，实际上是一种心理应激事件。11应激的过程

应激源中介因素应激反应变化挫折冲突压力厌烦创伤可预见性可控制性认知性解释社会支持应对技巧躯体的心理的行为的12三起诱导性食物中毒虽经临床及公共卫生专家论证，最终均以不符合食物中毒的临床与流行病学特征而被排除为食物中毒事件，但在三起事件的调查处理过程中，仍有许多值得汲取和思考的问题。事件处理过程中，对事件所涉及的病人是否确实存在有临床意义的疾病缺乏科学的鉴别与客观的评价；在未对健康相关事件的性质作出基本的评估判断前，就开展深度调查（病因学调查），客观上对该事件予以了认定；在对事件的调查过程中，未对病人出现的某些症状与体征进行动态观察或选择参比人群比较有关临床症状与检验指标的差别等。问题思考13公共卫生机构经常接到来自方方面面的有关健康相关事件的报告，有的报告可以明显感觉到在某个地区和某个人群中确实发生了某种危及公众健康的严重事态，有的报告所述情况并不明显，需要接报单位对报告情况作出分析判断，并按一定程序进行核实评估，以证实报告情况是否异常，如确系异常情况，则要权衡利弊，开展进一步的调查，以确定其与有关暴露因素的关系。对健康相关事件的调查处理程序一般分成以下四个阶段：最初联系与反应；事件评估；可行性分析；病因调查。健康相关事件调查与评估方法1415第一阶段：最初联系与反应目的：●向了解健康相关事件的报告人收集了解有关情况步骤：●除匿名者外，需收集报告人的确切情况：包括姓名、住址、联系电话、工作单位等；●收集了解事件的初步情况：事件情况、可疑的暴露因素、病例数、涉及地区和发生时间等；●了解事件所涉及的人员的情况：姓名、性别、年龄、职业、就诊日期、死亡日期、住址、联系电话、接触人员与接触方式、接诊医生等；●与报告人分析讨论报告事件的最初印象；●请其进一步提供有关病人的情况，以获得更为完整的情况；●向报告人承诺寄发书面的报告受理回执；●向本单位或有关部门通报有关情况。结果：●如果最初联系结果表明应对报告事件作进一步的评价，就应转入第二阶段的评价。●如果最初了解的情况可以得到令人满意的结果，就应准备有关报告。16第二阶段：事件评估决定对报告事件进行评估后，考虑两方面的问题十分重要：即是否真正发生了异常发病情况，所报告的异常发病情况在病因学方面是否与有关暴露因素有关联。一般首先应考虑第一个问题，然后再考虑第二个问题。评估是否真正发生了异常发病情况应从三方面入手进行评价：●初步评价：对现有资料进行评估，以评价是否发生了异常发病事件；●病例评价：确认存在客观的生物学依据，以便进一步开展工作；●发生频率调查：旨在通过查找和发现病例，社区人群关系和描述流行病学调查，获得更为详尽的有关疾病聚集情况的资料。17一、初步评价通过将最初联系时已获得的资料，结合从其他来源可能得到的信息，分析计算疾病的观察发生率和预期发生率。目的：对发生有意义的聚集病例的可能性迅速地大致作出估计步骤：﹡确定所要分析的聚集病例的地理分布和时间范围；﹡确定哪些病例应当纳入分析范围：以排除无关病例；﹡确定适当的参比人群（referencepopulation),以便对研究组和参比组人群的聚集病例发病率进行比较；﹡如果病例数足够，而且已有一定人群的分母数，可计算发病率、标化发病率/死亡率等，并与参比人群进行比较；﹡如果病例数不足以计算有意义的发病率，或得不到分母数，可应用统计学方法评估空间、时间或时空聚集状态。结果：﹡如果初步评价结果显示有较多病人发生，进行病例评价；﹡如果初步评价结果显示未有病人异常增多情况，向报告人反馈，指出评价结果并告知对报告的情况不需要作进一步调查；﹡如果初步评价结果显示未有病人异常增多情况，但提示有生物学和公共卫生意义的情况发生，应决定是否值得作进一步的评估。18二、病例评价目的：核实诊断一些卫生机构可能在计算初步的发病率之前，先进行核实诊断。然而，由于核实诊断所需成本可能更大，因此卫生机构一般先选择发病率的计算。步骤：﹡通过与主治医生联系或查阅有关健康事件的登记资料。核实过程通常包括与病人、病人家属或朋友的初步联系，然后应征得主治医生同意查阅有关记录；﹡如果可能，应获得有关病理学或医学检查报告的复印件；﹡如果有必要，应取得组织学的确诊资料。结果：﹡如果病例得到核实，而且确有病例增多的情况发生，进行下一步发病率评价；﹡如果部分或全部病人不能核实，并且报告病例增多的情况无实质性的证明，把评价结果向报告人反馈，并告知其没有必要作进一步的评价；﹡虽然有些病例未得到核实，但存在生物学的可能性，且资料有所显示，可以考虑进行发病率评价。19三、发病率评价目的：计划和组织全面调查，以确定是否发生了病例增多的情况，并阐明其流行病学特点。发病率评价的目的是为了确定聚集病例的特点，为此常常需要进行实地调查。评价工作应从拟订书面方案入手，提出所需的费用，提供所收集资料的信息，所采用的方法和分析计划等。步骤：﹡确定空间（社区）和时间的界线；﹡在确定的时空范围内查找所有可能的病例；﹡明确分子、分母和有效数据所依据的资料；﹡查阅文献并考虑各种有意义的流行病学和生物学的关联性的可能性；﹡对可能存在时间-暴露的相互关系的可能性进行评估；﹡评价社区居民的看法、反应与要求；﹡完成所拟订的描述性调查。结果：﹡如果病例数增多的情况得到证实，并且流行病学和生物学的可能性得到确定，进行下一阶段的可行性分析；﹡如果病例增多情况得到证实，但与暴露的相互关系不明显，则结束调查并将可能存在风险或不存在风险的情况告知有关人员；﹡如果病例增多情况未得到证实，则结束调查并向报告人通报调查情况。20第三阶段：可行性分析目的：确定对健康事件与暴露因素关联性组织流行病学调查的可行性。步骤：﹡查阅文献资料，尤其要注意查阅已知和假定的原因；﹡考虑合适的调查设计，并预计可能会出现的几种结果（如考虑调查样本大小，合理利用原先确定的病例，调查地区和时间，对照组的选择等）；﹡确定应向病人和对照收集的有关资料，包括体格检查和实验室检查结果；﹡确定环境测定的性质、范围、频次和测定方法；﹡对收集的资料进行统计处理；﹡确定合适的分析计划，包括所要验证的病因假设，率的显著性检验，评估流行病学和政策对不同结果的影响；﹡评估社会与政治环境的现状，考虑其对决策和结果的影响；﹡评估资源对研究及研究结果的影响与需求。结果：﹡如果可行性分析显示有必要开展病因调查，就进入第四阶段的调查。由于病因调查需要更多的资源，因此在决定进行调查时应把资源安排考虑在内；﹡如果可行性分析提示病因调查不会得出结果，可对目前调查结果进行总结，并向报告人和其他部门通报。21第四阶段：病因调查目的：组织对可能的疾病与暴露因素关系的病因调查。研究的主要目的是为了阐明引起聚集事件的流行病学和公共卫生问题，而不必对具体的事件进行调查。事实上，这一阶段的调查是一种标准的流行病学调查，前面所做的各项工作是为这一阶段开展调查所作的准备。步骤：以可行性分析作为指导，制定调查方案并组织实施。由于大多数流行病学调查都是专一性的，因此应按各类疾病与暴露因素的特点组织相应的病因调查。结果：病因调查结果取决于流行病学和公共卫生的专业知识，调查需要制作有关调查用表，包括要证明暴露与疾病之间存在或不存在相关关系，或证实原先的调查结果。2223健康相关事件评估复习思考题2003年5月24日，萧山区瓜