新生儿黄疸-张苹琳

新生儿黄疸遵义市第一人民医院张苹琳正常胆红素代谢特点胆红素的来源；胆红素在血循环中的运输；肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄；胆红素的肠肝循环。胆红素正常代谢示意图白蛋白白蛋白胆红素的来源（成人vs新生儿）成人每日生成胆红素3.8mg/kg新生儿每日生成胆红素8.8mg/kg原因胎儿血氧分压↓→红细胞数量↑;出生后血氧分压↑→过多红细胞破坏红细胞寿命↓血红蛋白分解速度↑旁路胆红素生成↑胆绿素还原酶胆红素

衰老红细胞血红蛋白（80%）

骨髓中红细胞前体肝脏和其他组织中的含血红素蛋白血红素血红素加氧酶胆绿素网状内皮细胞肝、脾、骨髓联结的胆红素（UCB-白蛋白）不溶于水，不能透过细胞膜及血脑屏障，不能从肾小球滤过新生儿联结的胆红素量少原因早产儿胎龄越小→白蛋白含量越低→联结胆红素的量越少刚出生新生儿常有酸中毒，可减少胆红素与白蛋白联结胆红素的运输（成人vs新生儿）胆红素-白蛋白复合物（UCB-白蛋白）或称联结胆红素血循环中+白蛋白游离胆红素或称

未结合胆红素（UCB）肝血窦新生儿肝细胞处理胆红素能力差原因出生时肝细胞内Y蛋白含量极微UDPGT含量↓,活性↓出生时肝细胞将CB排泄到肠道的能力暂时↓，早产儿更明显胆红素的摄取、结合和排泄（成人vs新生儿）CB水溶性、不能透过半透膜，可通过肾小球滤过胆红素-白蛋白复合物（UCB）Disse间隙-白蛋白肝血窦肝细胞摄取胆红素-载体蛋白Y/Z肝细胞+Y、Z蛋白光面内质网UDPGT胆汁肠道胆红素葡萄糖醛酸酯结合胆红素（CB）肠道内CB被还原成尿胆原80%～90%粪便排出10%～20%结肠吸收→肠肝循环→肾脏排泄新生儿肠肝循环特点出生时肠腔内具有β-葡萄糖醛酸苷酶，将CB转变成UCB肠道内缺乏细菌→UCB产生和吸收↑如胎粪排泄延迟，胆红素吸收↑胆红素的肠肝循环（成人vs新生儿）门静脉肠肝循环CB肝细菌还原胆汁肾尿胆原粪便排出肠道胆红素生成过多;

联结的胆红素量少;肝细胞处理胆红素能力差;

新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和吸收增加;※

饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重;

新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点可简单总结为肝脏胆红素负荷大和肝脏清除胆红素能力差因此60%足月儿和80%早产儿在生后第1周可出现肉眼可见的黄疸，称之为“生理性黄疸”生理性黄疸：传统的诊断标准是临床特点加上血清未结合胆红素(UCB)增加在一定范围内然而低于现行生理性黄疸标准，也有形成胆红素脑病的可能，而超过生理性黄疸水平的健康足月儿不一定会造成病理性损害新生儿生后血脑屏障的发育和胆红素水平是一个动态发育过程．胎龄年龄越小体重越轻，胆红素造成脑损害的危险性越大因此不充分结合临床状态，单用胆红素≤205～255umol／L作为新生儿生理性与病理性黄疸的区分标准已不适宜病理性黄疸：（一）出现过早：生后24h内出现（二）消退过晚：足月儿≥２周出现，早产儿≥３或４周消退（三）程度过高：总胆≥221μmol/L，直胆≥34μmol/L（四）上升过快：24h上升≥85μmol/L（五）退而复现根据黄染部位评估血清胆红素值黄染部位血清胆红素μmol/L头颈部10075～135躯干上半部15090～210躯干下半部及大腿200140～280上肢及膝关节以下250190～310手足心＞250病史（一）出现时间＜24h溶血病多见、尤其Rh溶血病2～3d生理性黄疸、ABO溶血病4～7d败血症＞7d肝炎病理性黄疸临床思维线索（二）进展快慢溶血病最快败血症次之（三）大小便颜色溶血病、败血症、母乳性黄疸：大便黄、小便清肝炎、胆道闭锁：大便灰白、小便黄G-6-PD缺陷症：大便黄、小便色可清可茶色（四）其他病史G-6-PD缺陷症：感染史、家族史、用药史母乳性黄疸：母乳喂养粪便有明显胆色素 （一）有溶血征象测母子血型ABO溶血病：抗体释放试验(＋)Rh溶血病：直接Coombs试验(＋)G-6-PD缺陷症：特异性酶测定、基因检测母乳性黄疸：排除性诊断粪便几乎无胆色素 肝炎、胆道闭锁:肝胆B超、MRI、放射性素显像、腹腔镜检查肝功血清胆红素动态观察尿三胆：尿胆元、尿胆素、尿胆红素病因学诊断提示（一）非感染性1、新生儿溶血病2、新生儿胆道闭锁3、其他：G-6-PD缺陷症、母乳性黄疸等（二）感染性1、新生儿败血症2、新生儿肝炎实验室检查一般实验室检查血常规：红细胞和血红蛋白、网织红细胞、有核红细胞、血型（ABO和Rh系统）红细胞脆性实验高铁血红蛋白还原率血清特异性血型抗体检查诊断新生儿溶血病的的主要依据肝功能检查总胆红素和结合胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血浆蛋白和凝血酶原组织和影像学检查影像学检查B超计算机断层摄影（CT）核同位素扫描肝活组织检查核黄疸最初为病理学名词，特指脑干神经核和小脑被胆红素浸染。过去核黄疸和胆红素脑病常混为一谈。2004年AAP指南对核黄疸和胆红素脑病概念作了界定。胆红素脑病分急性和慢性，急性胆红素脑病(ABE)指生后1周内胆红素神经毒性引起的症状，慢性胆红素脑病(核黄疸)指胆红素毒性引起的慢性和永久性损害胆红素脑病（急性胆红素脑病、慢性胆红素脑病即核黄疸）/胆红素性神经系统功能障碍（BIND)单纯高未结合胆红素血症对健康新生儿不易引发核黄疸，如窒息状态，早产低体重儿、溶血病、败血症、低血糖症、高渗血症、高碳酸血症、低氧血症等病理状态下，BBB开放，胆红素，包括胆红素复合物进入脑组织，与脑细胞膜上的极性基团(神经节苷脂、神经鞘磷脂)结合，最终在脑细胞膜上聚集、沉积，引起胆红素诱导的神经系统功能障碍直至发生慢性胆红素脑病(核黄疸)ABE的发病机理（一）新生儿临床状态与血清胆红素水平（二）胆红素联结状态与游离胆红素水平（三）血脑屏障功能状态与脑内胆红素水平（四）脑细胞功能状态和能量代谢水平（五）胆红素的神经毒性机制血脑屏障功能障碍、游离胆红素梯度过大、胆红素异常增高胆红素脑病为新生儿溶血病等溶血性疾病最严重的并发症早产儿更易发生多于生后4～7d出现症状，10d以后再发生少见临床上分4期胆红素脑病分期VP分期北京儿童医院分期时限新生儿期警告期肌张力减低嗜睡吸吮反射弱黄疽突然明显加深嗜睡吸吮反射弱、发热约12～24h痉挛期发热(80％)痉挛痉挛或松弛、发热呼吸衰竭约12～24h恢复期症状消退症状消退约2周一月后后遗症期锥体外系异常锥体外系异常1岁以内表现为喂养困难，高调哭声，肌张力低临床特点：先抑制后兴奋、分期概念弱化（亚临床表现）、死亡或留有后遗症（四联症）胆红素脑病除表现为严重的脑损害，即发展成核黄疸外，更多的是表现为短暂的胆红素神经毒性作用所致的轻度脑损害，即短暂、可逆和相对无害，可无临床症状，仅呈现脑干诱发电位、磁共振成像异常的亚临床状态，一些即使有临床表现，也仅为哭声特征的改变和行为上的异常防治病因治疗降低血清胆红素对症处理防核黄疸措施手术治疗溶血病的产前治疗新生儿黄疸干预方案(国内)不同出生年龄足月新生儿干预标准时龄总血清胆红素水平（TB）考虑光疗光疗光疗失败换血换血加光疗～24h≥103(6)≥154(9)≥205(12)≥257(15)～48h≥154(9)≥205(12)≥2919(17)≥342(20)～72h≥205(12)≥257(15)≥342(20)≥428(25)≥72h≥257(15)≥291(17)≥376(22)≥428(25)umol/l(mg/dl)不同胎龄体重年龄早产儿干预标准胎龄出生体重出生-24h24h-48h48h-72h光疗换血光疗换血光疗换血-28周＜1000g≥17-86(≥1-5)≥86-120(≥5-7)≥86-120(≥5-7)≥120-154(≥7-9)≥120(≥7)≥154-171(≥9-10)-31周＜1500g≥17-103(≥1-6)≥86～154(≥5-9)≥103～154(≥6-9)≥137～222(≥8-13)≥154(≥9)≥188-257(≥11-15)-34周＜2000g≥17-103(≥1-6)≥86-171(≥5-10)≥103-171(≥6-10)≥171-257(≥10-15)≥171-205(≥10-12)≥257-291(≥15-17)-36周＜2500g≥17-120(≥1-7)≥86-188(≥5-11)≥120-205(≥7-12)≥205-291(≥12-17)≥205-239(≥12-14)≥274-308(≥16-18)umol/L(mg/dl)降低血清胆红素光照疗法原理：皮下组织脂溶性间胆转变成水溶性间胆光照后胆红素的变化

：形态结构异构，光胆红素异构胆红素特点：亲水，易溶于水、胆汁（80%）及尿（20%）；约占体内胆红素的20%；不稳定可逆转降低未结合胆红素简单有效AAP指南光疗标准副作用及注意事项：（一）体温增高或降低（二）不显性失水增加，补液增加15-20%/kg/d（三）腹泻：稀薄呈绿色(可减少肝肠循环)，停光疗即止（四）皮疹：出血样的皮疹，不留痕迹，血小板降低（五）核黄素分解增加（六）青铜症：直胆＞4mg/dl，光红素沉积皮肤，可消退（七）其他：低钙，贫血，视网膜，外生殖器换血疗法

作用换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭AAP指南换血标准指征1、产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素＞68μmol/L（4mg/dl），血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者2、黄疸进展迅速，生后12h内胆红素每小时上升＞12μmol/L（0.7mg/dl），或12、24、36h分别为205、273、307μmol/L（12、16、18mg/dl）3、早期新生儿，总胆红素已达到342μmol/L（20mg/dl）者4、不论胆红素高低，已有胆红素脑病早期表现者5、早产儿、合并缺氧酸中毒者或上一胎为严重溶血病者，应适当放宽指征6、光疗失败大部分Rh溶血病和严重ABO溶血病有任一指征者即应换血血源选择新生儿换血血液的选择Rh溶血病1.Rh系统与母亲同型、ABO系统与患儿同型2.紧急时可选用Rh阳性或O型血ABO溶血病1.AB型血浆和O型红细胞的混合血2.抗A或抗B效价不高的O型血3.患儿同型血※

有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血

换血量一般为患儿血量的2倍（约150～180ml/k