静脉药物集中配置差错分析及防范措施论文

静脉药物集中配置差错分析及防范措施【摘要】目的：分析静脉药物集中配置常见差错，提出防范措施，减少静脉药物配置环节差错发生率，保证用药安全。方法：对我院静脉药物配置中心2010年度发生的差错实行免责登记。统计分析各工作环节差错发生率，并对差错原因进行分析，有针对性制定防范措施。应用到下一年度工作中，对采取措施前后的差错发生率加以对比并进行分析。结果：2010年全年共配置液体538810袋，发生差错261件（袋），差错发生率0.048%。通过分析原因，采取一定的防范措施，完善环节流程，细化环节管理，有效减少差错的发生率。2011年全年共配置液体603497袋，工作量增加12%，发生差错193件（袋），差错发生率0.032%，差错率下降0.016%。

【关键词】静脉药物；集中配置；差错分析；防范措施

【中图分类号】r969.3【文献标识码】a【文章编号】1004-7484（2012）08-0529-02

静脉液体治疗是将液体直接输入到患者静脉内，在有效治疗疾病的同时，也对患者生命安全产生了潜在的风险。我院静脉用药配置中心（pharmacyintravenousadmixtureservice，pivas）负责全院住院患儿静脉药物配置，静脉用药配置任何工作环节出现差错都直接关系所有住院患者安危。在运作过程中由于管理经验、人员培训力度、标准操作规程完善程度、差错防范措施验证等原因，在保证配置速度的同时有效控制差错的发生，是pivas安全运行的一个重要课题[1]。我们通过对静脉用药调配各工作环节出现的差错进行分析，采取相应的防范措施，效果显著，现报告如下。

1资料与方法

对我院静脉用药配置中心2010年度和2011年度发生的差错实行“免责”登记，即只记录差错事件，包括发生时间、事件经过、造成后果，不记录责任人。2010年度共配置液体538810袋，记录差错事件261件（袋），统计分析各工作环节的差错发生率，并进行原因分析，采取相应控制措施后，2011年度共配置液体603497袋，发生差错193件（袋）。

2结果

2010年度共配置液体538810袋，发生差错261件（袋），差错发生率0.048%。其中直接差错以粘贴标签环节发生率最高，占所有差错25.67%，未纠正差错以配置环节发生率最高，占所有差错13.41%。各工作环节差错发生率见（表一）。采取一定的防范措施后，2011年全年共配置液体603497袋，工作量增加12%，发生差错193件（袋），差错发生率0.032%，差错率下降0.016%，差异具有统计学意义。各工作环节差错发生率见（表二）。

3差错类型直接差错是指某一环节出现的差错；未纠正差错是指上一环节出现的差错，在本环节中未查出。

4差错原因分析

4.1审方环节常见直接差错有药物浓度不适、剂量过大、溶媒不适、存在配伍禁忌、液体和药物不成组等。如单磷酸阿糖腺苷用量0.06，处方量误开为0.6；应用头孢曲松，24小时内又用葡萄糖酸钙等。原因是中心审方药师审方工作量大，每天审核近2000余组药物，长时间面对计算机屏幕，易造成视觉疲劳。其次是对药物用法不熟悉，不合理处方未能审出。

4.2粘贴标签环节粘贴标签环节以直接差错发生率最高。包括贴错液体、不同批次混放、漏贴标签等。

4.2.1贴错液体最常见5%gs50ml和0.9%ns50ml混淆，主要原因是二者外包装大小一样，正面虽有颜色区别，但是瓶体小，如果瓶签贴在正面把液体名称和有效期盖住，不便于查对，所以瓶签贴在液体反面，增加了查对的难度，易于混淆；其次是5%gs100ml和糖盐钾100ml，二者名称相似易于混淆。

4.2.2不同批次混放，主要原因是不同批次瓶签同一时间或同一区域粘贴容易混放；新添加标签批次未及时分开，贴签时混放。

4.3排药环节直接差错主要是备错药物。未纠正差错主要是贴签环节中贴错液体、药物批次混放在排药环节未核出。

4.3.1备错药物最常见的有药物名称相似，如：哌拉西林舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦；药物包装相似，如：头孢唑圬和头孢美唑；药物名称相同而规格不同，如：头孢替安0.5和0.25；药物名称相同而产地不同，如：头孢曲松有国产和进口两种规格。

4.3.2液体贴错、药物批次混放在排药环节没有核出，主要原因是排药时核对信息量大，查对信息不全面及工作过程被打断等。

4.4配置环节配置环节直接差错常见非整瓶（袋）液体没抽出、药物剂量计算错误、剂量不精确、剩余药量大。主要原因是非整瓶（袋）的液体用量大，容易出现漏抽液体；儿童用药量小，剂量要求精确，常需要稀释后用5ml或1ml注射器加入，计算繁琐，容易出错。如：5%gs15ml，氨茶碱10mg，必须抽出35ml液体，由于液体装量不精确，15ml液体还要用20ml注射器测量精确再注入液体瓶内，再用1ml注射器加入0.4ml氨茶碱。配置环节未纠正差错发生率最高。主要原因是不整量药物和液体用量大，配制时既要计算药物剂量又要计算溶媒用量，精力集中在剂量计算上会忽视查对药物批次、溶媒、药品等。而且配置工作重复多、设备噪音大、时间紧迫，造成配置环节对前一环节的差错不易发现。

4.5复核包装环节复核包装环节直接差错常见分错科室、漏检瓶塞。主要原因是瓶签不平整，造成名称相近科室之间分错；光线不充足，检查不仔细，造成漏检瓶塞；未纠正差错发生率低。原因是复合包装环节是静配科工作流程的最后环节，是保障病人用药安全的最后防线。流程最后一关的风险和责任时刻警示员工，使该环节差错检出率最高，差错率发生最低。

4.6退药环节停药交代不仔细，导致遗漏。病区医嘱录入不及时或与中心当值人员沟通不当，当值人员疲劳或情绪问题、责任心不强，导致药物退错。

5防范措施

配置差错的防范要建立有效管理系统来实现：包括受过培训的医护人员、畅通的信息化系统、合理的工作负荷、环节质量控制、完善的设施和设备以及其他各类辅助材料。我院静配中心正是采取了有效的管理系统使得差错的发生率由2010年的0.048%下降至2011年0.032%。

5.1首先管理人员要有高度的风险意识，制定严格的差错防范制度和标准操作规程，细化环节管理。

5.1.1每月召开安全会议，对记录的差错进行汇总反馈，目的是找到工作中的薄弱环节。会议讨论只对事不对人。鼓励科室员工积极发言，从不同角度、不同层次，不同环节分析出现差错的原因，共同制定防范措施。

5.1.2制定《静脉用药各环节工作流程》、《静脉用药环节质量控制措施》等制度，并严格遵照执行。

5.1.3细化环节管理：如特殊药品和高危药品由两人核对剂量准确再配入液体；每种药物统一稀释标准，配置和核对都按统一的标准计算剂量。

5.2鼓励全员参与查找安全隐患，丰富工作缺陷资源。

实行“免责”安全隐患登记制度，鼓励人人参与质量控制。鼓励每个员工在工作中发现安全问题及时做好记录，记录时只记录发生的事情，不记录责任人。这样可以有效避免瞒报、少报现象，尽可能发现所有安全隐患。

5.3加强临床医生、护士专业人员专业培训，充分认识合理用药重要性及发生药物差错的危害性，制定合理用药奖惩制度。

5.3.1安全意识、责任意识培训

定期搜集有关用药安全事例，进行安全警示教育，强化用药安全意识，时刻牢记“一袋液体一条生命”的警训；加强职业道德教育，提高员工工作责任心，及时督导修正其不良行为，认真履行工作职责，确保病人用药安全。

5.3.2工作制度、工作流程培训

组织学习科室制定的工作制度、工作流程，让员工熟记各环节工作流程，并跟班检查，每一位员工都把执行标准流程变成工作习惯并都能严格按标准、按流程规范操作。

5.3.3业务知识、操作技能培训

每月组织业务知识讲座，每一位员工都参与讲课，形式多样、内容丰富。如针对儿科用药特点，讲解加药技巧：药物稀释方法，减少瓶塞方法，避免差错的妙招，工作体会等。如减少瓶塞方法：选用侧孔针头，垂直刺入瓶塞，力度均匀，避免在瓶塞同一部位反复刺入等。

加强药学知识培训，提高业务水平。药物配置应严格遵循药品说明书，随着新药大量研发和应用，药物的种类和规格繁多，护士对药品说明书知之甚少，在实际工作中，不重视药品说明书，缺乏对药物相容性、配伍、药物稳定性等方面知识[2]。对每种新进药品要组织学习药品说明书，特殊药品组织专题讲座。

5.4落实岗位责任制，明确各工作环节责任人。

每一工作环节结束，要签名或盖章，以示负责。设立质量奖，兼顾质量与数量的关系，避免盲目追求配置量而忽略配置质量，而导致差错的发生。

5.5与信息管理相结合，减少安全隐患。

通过和信息中心沟通交流，设计安全警示标记，如将非整支药品剂量做特别标记，从而提示配置护士，在配置非整支药品时加以注意。对于现配现用的药品在输液标签上予以注明，同时此类药品在打印瓶签时予集中打印，集中放置，配置护士在同一批次最后配置，以缩短配置和使用时间，以防药效降低。对于通用名相同但药品规格或厂家不同的药品，在药品字典维护时，将规格和厂家加于药名前，以提醒配置护士注意，从而防止药品错误配置的发生[2]。通过改变审方屏幕字体颜色，区分新老医嘱，使审方药师集中精力，有的放矢审核新医嘱，减少差错发生。

6小结

提高输液配置质量，确保配置液体的安全，责任是每一个配置人员必须自觉牢记的，严格控制对输液无菌和配置准确是非常关键的，每一个环节，每一个人员均必须严格按照操作流程及岗位职责来执行，才能降低差错的发生率。

6.1实施“免责”安全隐患登记制度，只对事不对人的处理方法，收到了良好的效果。强化专业人员的沟通意识，实现信息共享，及时进行信息沟通，适时进行流程再造。

6.2保证药品及液体的质量安全，按批号、有效期顺序摆放，操作中坚持采用近期先用的原则，定期检查，超过有效期不得使用。

6.3人人参与质控，建立完善质量管理体系，各负其责，密切配合。药师严