院内胰岛素的-教育与管理

院内胰岛素的教育与管理台州市立医院内分泌科周冬玲目录胰岛素治疗中安全性指导与策略123胰岛素的类型及其作用、装置个体化的胰岛素治疗方案胰岛素的分类胰岛素分类根据来源和化学结构动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物根据作用特点超短效胰岛素类似物常规（短效）胰岛素中效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）不同胰岛素持续时间比较15-60min；2-4h；5-8h10-15min；1-2h；4-6h2.5-3h；5-7h；13-16h2-3h；无峰；长达30h3-4h;3-14;24h胰岛素注射器胰岛素皮下注射装置胰岛素注射器胰岛素注射笔胰岛素预充笔胰岛素泵诺和锐®诺和锐®30诺和灵®R诺和灵®N诺和灵®30R胰岛素类似物人胰岛素各类胰岛素-诺和特充®装置全线产品+诺和锐®诺和锐®30诺和灵®R诺和灵®N诺和灵®30R诺和灵®50R胰岛素类似物人胰岛素各类胰岛素及装置

-诺和注射笔+全线胰岛素及类似物产品优泌林R优泌林N优泌林30R胰岛素类似物人胰岛素各类胰岛素及装置-优伴注射笔+礼来胰岛素及类似物产品优泌乐优泌乐25各类胰岛素及装置赛诺菲安万特通化通宝各类不同的笔式胰岛素注射器针头可以通用目录胰岛素治疗中安全性指导与策略123胰岛素的类型及其作用、装置个体化的胰岛素治疗方案个体化胰岛素治疗时需要考虑的因素糖尿病分型注射意愿生活方式血糖监测年龄灵活性血糖控制目标其他因素：如：肿瘤、透析药费胰岛素方案：一天一次的胰岛素胰岛素方案：一天一次基础胰岛素治疗方案的优缺点优点缺点简单且容易被患者接受严重低血糖的危险性较低体重增加的比率较低剂量的调整相对简单无法有效控制餐后高血糖一天两次的胰岛素胰岛素方案：一天两次峰期出现在下午或晚间，因此这两个时间段低血糖发生的可能性大胰岛素方案：一天两次常用一天两次注射的胰岛素预混胰岛素治疗方案优缺点优点缺点简单容易学习比多次皮下注射胰岛素方案注射次数少，方便比一天一次的基础胰岛素更容易控制餐后高血糖每日两次注射方案不能提供完全接近生理的胰岛素分泌模式每日两次注射方案的患者生活作息较没有弹性一天三次的胰岛素基础－餐时胰岛素方案基础-餐时胰岛素方案基础－餐时方案习惯上被称为强化治疗或多针胰岛素注射每日多次皮下注射治疗方案优缺点优点缺点提供基础胰岛素控制夜间和空腹血糖水平进餐时予以餐时胰岛素模拟β细胞的快速胰岛素分泌模式模拟生理性胰岛素分泌模式，使血糖控制更为理想低血糖的发生率较低生活方式更灵活需要一天多次注射，尤其是基础+餐时胰岛素治疗方案，需多次监测血糖基础+餐时胰岛素治疗方式比较复杂，不容易自行调整剂量胰岛素泵治疗方案优点更接近生理性胰岛素分泌模式低血糖发生风险小缺点费用较贵胰岛素泵治疗方案短效人胰岛素或速效胰岛素类似物，常规浓度为U-100（100mU/L）中效、长效及预混胰岛素不能用于胰岛素泵治疗使用的胰岛素类型泵胰岛素泵的使用要求胰岛素与口服降糖药物的常见联用方法长效胰岛素类似物、中效人胰岛素短效人胰岛素、速效胰岛素类似物预混人胰岛素、预混胰岛素类似物磺脲类药物格列奈类药物二甲双胍α－糖苷酶抑制剂胰岛素口服降糖药目录123胰岛素的类型及其作用、装置个体化的胰岛素治疗方案胰岛素治疗中的安全性指导与策略胰岛素治疗中的安全性指导

安全性指导与饮食的配合胰岛素储存与运动的配合自我监测注射技术胰岛素副作用胰岛素与饮食的配合短效人胰岛素速效胰岛素类似物餐前30分钟内注射紧邻餐前5-15，必要时餐后立即注射无需餐前等待预混人胰岛素预混胰岛素类似物中效胰岛素注射时间与进餐无关长效胰岛素及类似物安全性指导-了解运动后血糖变化的原因运动前适量减少了胰岛素用量运动时适量补充糖类血糖没改变血糖降低胰岛素过量长时间运动，30-60分钟以上，糖类不足高强度有氧运动(50~75%VO2max)不熟悉运动强度的增加胰岛素不足竞争情绪引发肾上腺素反应短时间，非持续的强度有氧运动引发肾上腺素反应糖类补充过量运动后产生糖超过消耗量血糖升高*VO2max：最大摄氧量。安全性指导-自我监测血糖

指导患者血糖控制达标的重要措施！检查患者是否存在血糖风险的重要手段！指尖毛细血管血糖监测是最理想的方法！胰岛素治疗患者的血糖监测方案监测项目√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√每周3次每周3天每周3天每周3次复诊前1天复诊前1天复诊前1天复诊前1天空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前√√√√√√√基础胰岛素预混胰岛素已达标未达标未达标已达标√安全性指导-胰岛素治疗的副作用胰岛素治疗的副作用体重增加过敏水肿视力模糊注射部位脂肪萎缩皮下脂肪增生低血糖（一）体重增加学习交流监测体重协调胰岛素、饮食和运动间的平衡控制高血糖后，过多的葡萄糖从尿中丢失减少，而转变成脂肪贮存体内防御低血糖性进食使体重增加幅度减至最小可能原因措施（二）过敏某些情况下，局部过敏可自行缓解全身过敏：荨麻疹，过敏性休克罕见使用抗组胺药物可改善局部反应不纯的动物胰岛素胰岛素添加的化学成分，如鱼精蛋白及锌可能原因措施（三）水肿一般无须特殊处理、如果明显，可使用利尿剂与胰岛素促进肾小管回吸收钠有关多见于首次使用胰岛素，尤其剂量偏大者可表现为双下肢凹陷性水肿原因及表现措施（四）视力模糊属暂时性变化，不致发生永久性改变一般无需特殊处理血糖迅速下降晶状体及玻璃体内渗透压增加晶状体内水分逸出屈光率下降多见于胰岛素使用初期，或血糖波动较大的幼年患者远视可能原因措施（五）注射部位脂肪萎缩换用人胰岛素或胰岛素类似物可降低或缓解发生率经常更换注射部位或使用高纯度的胰岛素使用未纯化动物胰岛素造成的免疫反应可能原因措施（六）皮下脂肪增生选择提纯工艺好的胰岛素产品轮换注射部位勿重复使用针头注射点和注射点间隔距离1厘米医护人员应注意患者体型与所用针头长度、注射角度是否适当每天多次在相同部位注射胰岛素的患者较常发生，且多位于腹部胰岛素吸收速率在肿块部位变慢，造成血糖控制不良可能原因措施（七）低血糖可表现为无先兆症状低血糖昏迷心悸、焦虑、出汗、饥饿感等不易及时发现和处理交感神经兴奋中枢神经症状神经改变、认知障碍、抽搐和昏迷夜间低血糖屡发者老年患者行为异常或其他非典型症状糖尿病患者的低血糖标准为≤3.9mmol/L（70mg/dl）定义表现低血糖诱因小剂量开始，逐渐加量，谨慎调整剂量对策患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备胰岛素或胰岛素促泌剂未按时进食或进食过少低血糖的诱因与对策运动量增加酒精摄入，尤其空腹饮酒避免酗酒和空腹饮酒低血糖反复发生者运动前增加额外的碳水化合物摄入调整治疗方案或适当调高血糖控制目标对策对策对策对策每15分钟监测血糖一次低血糖的诊治流程怀疑低血糖时立即测定血糖水平以明确诊断口服15-20g糖类食品（葡萄糖为佳）意识清楚者无法测定血糖时暂按低血糖处理给予50%葡萄糖液20ml静推意识障碍者再给予15g葡萄糖口服血糖≤3.9mmol/L（70mg/dl）血糖在3.9mmol/L（70mg/dl）以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上给予含淀粉或蛋白质食物继续给予50%葡萄糖60ml血糖仍≤3.0mmol/L（54mg/dl）了解发生低血糖的原因，调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可动态监测血糖对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡；儿童或老年患者的家属要进行相关培训持续静脉滴注5%或者10%的葡萄糖或加用糖皮质激素注意长效磺脲类药物或中长效胰岛素所致低血糖不易纠正持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注意识恢复后至少监测血糖24-48小时低血糖已纠正低血糖未纠正15克碳水化合物来源阿卡波糖会抑制多糖的分解，减慢碳水化合物的分解吸收预防或出现低血糖时，需服用葡萄糖而非糕点等其他碳水化合物半杯橘子汁2大块方糖（咖啡用糖）2-5片葡萄糖片1杯脱脂奶粉服用阿卡波糖的患者重度低血糖的治疗教育患者家人和朋友了解重度低血糖的后果及急救措施发生糖尿病昏迷时：拨打120急救中心电话不要口服任何东西尝试从口腔给予蜂蜜或葡萄糖凝胶使其在颊粘膜吸收危机过后，患者提醒医生自己发生过一次低血糖，并且严重到了抢救的地步安全性指导-胰岛素注射的几个细节问题注射部位轮换针头一针一换预混/中效胰岛素摇匀，且至少应在12单位以上抽取普通瓶装胰岛素用胰岛素专用注射器切忌用胰岛素注射器(40U/ml)抽取胰岛素笔芯(300单位)内的胰岛素注意影响胰岛素吸收的因素影响吸收的因素影响吸收的因素安全性指导-胰岛素的保存不同胰岛素产品的有效期和对储存的要求参照不同产品说明书正在使用的胰岛素可在室温下（25℃/30℃）保存尚未启封的胰岛素可置于冰箱冷藏室靠近冰箱门的位置保存（2~8℃）特殊环境下的胰岛素保存外出旅游时携带胰岛素应避免冷、热及反复震荡特殊环境下的胰岛素保存乘坐飞机旅行时，胰岛素和其他降糖药物应装入随身携带的包中院内胰岛素治疗的安全策略全院的培训教育编制胰岛素一览表对易混淆的胰岛素在开立医嘱